常见关节炎的鉴别及初步处理

孙 超，郭惠芳

(河北医科大学第二医院 风湿免疫科，河北 石家庄 050000)

·乡村医师专栏·

常见关节炎的鉴别及初步处理

孙 超，郭惠芳

(河北医科大学第二医院 风湿免疫科，河北 石家庄 050000)

关节炎；诊断，鉴别

关节炎是指由炎症、感染、创伤或其他因素所致的关节及其周围组织的炎性病变，表现为关节红、肿、热、痛和功能障碍。

1 常见关节炎分类和临床特征

关节炎病因复杂，常为多种疾病的早期表现，包括类风湿关节炎、脊柱关节炎、痛风性关节炎、骨关节炎、结缔组织病相关性关节炎、感染相关性关节炎等。

1.1 类风湿关节炎 类风湿关节炎是最常见的慢性关节炎。男女比例约1∶3，多为对称性、持续性关节肿胀、疼痛，晨起明显。以近端指间关节、掌指关节、腕和足趾小关节受累最多见；晚期出现关节周围肌肉萎缩，关节强直、掌指关节尺侧半脱位，手指“天鹅颈”及“纽扣花”等畸形。实验室检查可有血沉、C反应蛋白和类风湿因子增高，但均无特异性；抗环瓜氨酸肽抗体、抗角蛋白抗体阳性特异性>90%。

1.2 脊柱关节炎 脊柱关节炎包括强直性脊柱炎、银屑病关节炎、炎性肠病关节炎、反应性关节炎等，以强直性脊柱炎最常见。这类疾病的共同特点为：炎性腰背部疼痛，休息和晨起加重，可半夜痛醒，活动后减轻；下肢大关节非对称性关节炎。实验室检查类风湿因子阴性，部分患者HLA-B27阳性。可伴有虹膜炎、银屑病、溃疡性结肠炎或克隆恩氏病等。

1.3 痛风性关节炎 95%见于男性，女性大多出现在绝经期以后。典型发作者常于夜间痛醒；疼痛进行性加剧，12小时左右达高峰，呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。受累关节红肿、灼热、触痛明显、功能受限。50%以上发生于第一跖趾关节，但也可波及膝、踝、肘、腕及手关节；持续1～2周可自行消退。慢性期关节周围出现痛风石，晚期出现关节破坏、畸形。常伴有高尿酸血症病史，但急性发作期血尿酸不一定升高。

1.4 骨关节炎 多见于50岁以上中老年人。负重关节及双手远端关节最易受累，活动时疼痛，休息后缓解。常见特征性表现为：远端指间关节和近端指间关节出现骨性结节、方形手、“蛇型手”、膝内翻、膝外翻等。血沉、C反应蛋白和类风湿因子一般均无异常。

1.5 结缔组织病相关性关节炎 除类风湿关节炎外，很多结缔组织病如：红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病、皮肌炎等都可有对称性小关节炎，容易误诊为类风湿关节炎；双膝关节痛、积液亦可见，但一般无骨质破坏和畸形。常伴有发热、皮疹、口干、眼干、肌痛肌无力、雷诺现象或脏器损害。自身抗体检查有助于鉴别诊断。

1.6 感染相关性关节炎 包括化脓性关节炎和非化脓性关节炎，前者是因各种细菌、病毒、支原体以及寄生虫直接感染关节所致；后者因病原体诱发的免疫反应所致如：链球菌感染后的风湿性关节炎、结核风湿症以及反应性关节炎等。关节腔积液细菌培养对鉴别诊断十分重要。化脓性关节炎常常起病急骤，多为单关节炎，病变关节红、肿、热、痛，活动受限，严重者可出现骨髓炎和骨坏死。风湿性关节炎呈游走性大关节炎，关节肿胀时间短、消失快，常在1～6周内自然消退，不留畸形，但由于抗生素的广泛应用临床已经非常罕见。

2 影像学特点

关节X片是常规检查，对关节炎鉴别诊断必不可少。

关节超声检查最便捷、直观，早期或急性期可见关节周围皮下组织水肿、关节腔积液、肌腱炎、腱鞘炎、滑囊炎、滑膜炎、附着点炎；慢性期可见滑膜增生、关节软骨厚薄不均、边缘模糊、骨连续性中断、有缺损或骨赘形成。痛风患者可见痛风石、“双轨征”等特异性表现。

3 关节炎的初步处理

关节炎的治疗主要取决于病因。

3.1 一般治疗 适当休息，减少受累关节活动，但不应完全制动。

3.2 全身用药 非甾体抗炎药如双氯芬酸、布洛芬、塞来昔布、依托考昔、美洛昔康可用于缓解症状。副作用为胃肠道症状、肝肾功能；非甾体抗炎药治疗无效的非感染性关节炎，可酌情给予小剂量醋酸泼尼松，短期应用，症状缓解后尽快减量并停用，不宜选择长效地塞米松。怀疑化脓性关节炎时避免使用糖皮质激素，尽早进行关节腔积液细菌培养，根据结果选择敏感抗生素。

3.3 局部用药 关节腔冲洗可用于化脓性关节炎治疗。非感染性关节炎时关节腔内注射复方倍他米松，对缓解关节肿痛十分有效，疗效可维持3～4周，但注射间隔应大于3个月，每个部位每年不超过3次。

郭惠芳，Email:guohfch@126.com

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1004-583X(2017)08-0722-01

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.08.018

2017-06-19 编辑:张卫国