腹腔镜下腹膜透析置管术的临床应用

李义亮 杜秀云 阿里木 克力木·阿不都热依木 王志 李赞林 尹兴瑞

李慧灵 苏福增 丁伟

·论著·

腹腔镜下腹膜透析置管术的临床应用

李义亮 杜秀云 阿里木 克力木·阿不都热依木 王志 李赞林 尹兴瑞

李慧灵 苏福增 丁伟

目的 探讨腹腔镜下腹膜透析置管术治疗终末期肾脏疾病的临床疗效及安全性。方法 行腹腔镜下腹膜透析置管术治疗的终末期肾病患者175例。首次置管130例，传统置管术后再次置管45例。记录患者术后疼痛评分，随访期间有无隧道感染、置管堵塞、置管移位、重新置管率等相关指标。结果 175例患者均在腹腔镜下顺利完成手术，无中转开腹患者。手术时间30～60分钟，平均45.6分钟；术后3～9天出院，平均4.5天。随访时间3～36个月，平均20.4个月。使用肝素水于术后第2天开始冲洗置管，于术后4～9天后开始透析。4例患者进行腹膜透析治疗时流出淡血性液体，均于术后5～7天消失。患者术后疼痛评分(2.13±0.73)分，术后发生切口感染4例，均经换药处理后痊愈出院。2例患者分别于术后4个月、6个月因隧道口感染行腹膜透析置管取出术，随访过程中未发现导管移位、导管阻塞等情况，临床效果良好。结论 腹腔镜下腹膜透析置管术与传统开腹手术比较，切口感染发生率低，并发症少，疼痛轻，恢复快。

终末期肾病； 腹腔镜； 腹膜透析置管术

目前，作为终末期肾脏疾病(end-stage renaldisease，ESRD)重要替代疗法之一的腹膜透析已广泛应用于临床，并取得了很好的临床效果。腹腔镜下腹膜透析置管术与传统手术方式比较，视野开阔，定位准确，导管不易发生移位、堵塞，切口小，疼痛轻，恢复快，切口感染率低[1]。2008年1月～2012年12月我科行腹腔镜下腹膜透析置管术175例，取得较好的临床疗效。现将结果报道如下。

对象与方法

一、对象

2008年1月～2012年12月，我科共收住并行腹腔镜下腹膜透析置管术治疗的终末期肾病患者175例，男104例，女71例；年龄25～69 岁，平均年龄55.4岁。所有患者术前均明确诊断为ESRD，其中合并高血压病103例，2型糖尿病32例，贫血16例。首次置管130例，再次置管45例，再次置管者均为行传统腹膜透析置管术后3周～4年间出现导管移位、堵塞的患者。再次置管的患者术前均行X线片及腹部CT检查，明确置管有无移位及具体移位位置。

二、方法

1.手术方法：患者取仰卧位，采用全身麻醉。麻醉生效后，常规消毒、铺巾，在脐上0.5 cm处，切开约1 cm的弧形小口，进10 mm Trocar，建立气腹，CO2腹压维持在10～12 mmHg，置入镜头，探查腹腔；取右侧麦氏点为穿刺点进5 mm Trocar，置入操作钳；在腹部测量并标记腹膜透析置管进入腹腔的穿刺部位。选耻骨结节上约10 cm的腹直肌旁为穿刺点，依次切开皮肤、皮下及腹直肌前鞘，在腹膜外用4号线做一荷包，将腹膜透析置管经此荷包口穿刺置入腹腔。收紧荷包并固定腹膜透析置管，防止腹膜外深涤纶袖套(Cuff)滑入腹腔及术后透析液渗漏。将腹膜透析置管的卷曲端放在膀胱直肠陷凹或子宫直肠陷凹，在右侧耻骨结节上约5cm处做一约3 mm的切口进自主研发的带线器，将2-0 Prolene线带入腹腔并出针，空带线器再经此口穿刺由腹膜透析置管对侧进入腹腔，并将2-0 Prolene带出体外，固定腹膜透析置管防止其移位。皮下另外建立半圆形隧道将腹膜透析置管引出体外，医用透明质酸钠封闭穿刺点以防术后渗漏，经透析置管注入肝素盐水，观察引流情况，依次缝合各切口。

2.观察指标：观察患者术后疼痛评分、隧道感染、置管堵塞、置管移位及重新置管率等指标。术后疼痛程度采用VAS方法，将主观的疼痛感觉量化，0分表示无任何疼痛，10分表示疼非常严重。患者可根据自己疼痛的程度指出0～10间的某个数，该数值即为患者VAS得分。

结 果

175例患者均在腹腔镜手术下顺利完成，无中转开腹患者，手术时间30～60 分钟，平均45.6分钟；术后3～9天出院，平均4.5天。随访时间3～36个月，平均20.4个月。使用肝素水于术后第2天开始冲洗置管，于术后4～9天后开始透析，4例患者进行腹膜透析治疗时流出淡血性液体，均于术后5～7天消失。患者术后疼痛评分(2.13±0.73)分，4例患者术后发生切口感染，均经换药处理后痊愈出院，2例患者分别于术后4个月、6个月因隧道口感染行腹膜透析置管取出术，随访过程中未发现置管移位、置管阻塞等情况。

讨 论

腹膜透析与血液透析是肾衰竭患者赖以生存的有效替代治疗手段[2]。腹膜透析置管术手术操作相对简单，费用低，尤其适合发展中国家。自实施腹膜透析置管术以来，腹膜透析患者腹腔感染率逐渐下降，其生存时间延长[3]，腹膜透析置管术治疗慢性肾功能衰竭的优势逐渐被人们所认可。因此，选择行此手术的治疗的患者也越来越多。传统的腹膜透析置管术是在局部或硬膜外麻醉下，经过腹壁的小切口进行置管，与腹腔镜微创手术下腹膜透析置管比较，具有如下缺点：(1)手术时间长，出血量多，疼痛感强烈，切口长，恢复慢。(2)视野受限，不能像腹腔镜微创手术那样视野开阔，靠手感置管存在盲目性，导致导管放置位置不精确，容易移动或发生大网膜堵塞导管；(3)切口感染发生率高，ESRD患者常合并有多种疾病，抵抗力差，加之传统的腹膜透析置管术切口较长，故切口感染率高，常常导致手术失败。(4)对于肥胖症患者手术更加困难。Mandarapu等[4]认为，开腹腹膜透析置管失败率可达10.0%～22.0%。因此，术中精确的定位、固定及防止术后感染是患者成功进行腹膜透析治疗的关键。

随着腹腔镜微创理念的发展，腹腔镜微创手术也在腹膜透析置管术中得到应用。首先，在腹腔镜直视下可以充分探查腹腔，了解其有无广泛粘连或纤维化等腹膜透析禁忌证，还可以在腹腔镜下分离少量腹腔粘连，并将腹膜透析管精确地放置在膀胱直肠窝或子宫直肠窝，并进行固定，防止其移位。其次，与传统开腹手术比较，其手术切口小，疼痛轻，患者术后可较早进行腹膜透析，术后恢复快，住院时间短，同时对肥胖症、高龄、有腹部手术史的患者优势更加明显。

慢性肾功能衰竭患者能否顺利进行腹透治疗受腹膜透析术后有关并发症的影响，临床工作中以腹透管移位或堵塞所致透析液进出不畅而退出腹透或再次手术最为常见。尤其是对于那些既往有腹部手术史的患者，腹腔发生局部粘连致使腹透管堵塞或引流不畅的概率明显增高。本组175例患者(包括行传统腹膜透析置管术后3周～4年间出现导管移位、堵塞的患者再次性腹腔镜手术的患者45例)随访过程中未发现导管移位、导管阻塞等情况。本研究结果显示，腹腔镜下腹透置管术较传统的开腹手术具有独特的优越性，可显著降低腹透管移位、堵塞的发生。

李龙海等[5]认为，传统腹膜透析置管术发生腹透管移位、堵塞的概率为15.0%～55.0%，而腹腔镜下腹透置管术后透析管移位、堵塞的概率仅为9.0%。Lee等[6]将102例行腹膜透析治疗的患者分成2组，分别行传统开腹手术和腹腔镜微创手术，术后随访6个月，结果显示，行传统开腹手术的患者术后腹透管发生移位、堵塞的概率为12.0%，而行腹腔镜腹透置管术的患者没有发生腹透管漂移或堵塞。Barretti等[7]报道，行传统开腹及腹腔镜微创置管术的患者各28例，术后随访时间平均4.4个月，传统开腹腹透置管术发生腹透液进出不畅的概率为10.0%～22.0%；而行腹腔镜下腹透置管术的28例患者，腹透液进出不畅的发生率为3.6%。Barretti等[7]进行了大宗病例报道并延长了随访时间，结果显示，428例行腹腔镜下腹膜透析置管术的患者，术后平均随访时间为22.5个月，腹透液进出不畅的发生率为3.7%。腹腔镜下实施手术，可以在直视下将腹透管的远端牢固固定在腹膜壁层或脏层上，从而降低腹透管移位、堵塞的发生率，减少了术后出现腹透液进出不畅等情况的发生。乔青等[8]认为，术中将腹透管的远端牢固固定还可延长其使用寿命

腹腔镜下腹膜透析置管术与传统手术方式比较，创伤小，疼痛轻，恢复快，可准确定位并进行置管牢固固定防止其移位、堵塞或再次置管。

[1] 李孜，唐晓红，付平.腹腔镜下手术及常规开腹手术行腹透置管的相关研究进展[J].中华肾脏病杂志，2011，27(11)：866-868.

[2] 郑月宏.血液透析动静脉瘘建立的策略和复杂情况的处理[J].临床外科杂志，2009，17(5)：299-300.

[3] 李淼，吴歌，刘章锁.腹腔镜下腹膜透析置管术与开腹手术技术生存率的比较[J].临床肾脏病杂志，2015，15(7)：401-405.

[4] Mandarapu SB，Mukku KK，Raju SB，et al.Successful catheter reinsertion in a case of Paecilomyces varioti peritonitis in a patient on continuous ambulatory peritoneal dialysis[J].Indian J Nephrol，2015，25(3)：177-179.

[5] 李龙海，梁桂芳，孙静静，等.改良腹膜透析置管方法的临床研究[J].中国血液净化，2015，14(2)：79-81.

[6] Lee YK，Yang PS，Park KS，et al.Modified Peritoneal Dialysis Catheter Insertion：Comparison with a Conventional Method[J].Yonsei Med J，2015，56(4)：981-986.

[7] Barretti P，Doles JV，Pinotti DG，et al.Evidence-based medicine：An update on treatments for peritoneal dialysis-related peritonitis[J].World J Nephrol，2015，4(2)：287-294.

[8] 乔青，卢国元，徐德宇，等.不同腹膜透析置管术的疗效分析[J].中华肾脏病杂志，2012，28(9)：678-679.

(本文编辑：彭波)

The clinical application of laparoscopic abdominal membrane dialysis

LIYiliang，DUXiuyun，Alimu，etal.

(DepartmentofMinimallyInvasiveSurgery，thePeople＇sHospitalofXinjiangUygurAutonomousRegion，Urumqi830001，China)

Objective To investigate the clinical efficacy and safety of laparoscopic peritoneal dialysis in the treatment of end-stage renal diseases.Methods The clinical data of 175 patients with end-stage renal disease treated by laparoscopic peritoneal dialysis catheter were analyzed retrospectively.There were 130 patients treated by catheter for the first time，45 patients were remedied again.Postoperative pain score and follow-up period were observed in patients whether there were tunnel infection，catheter blockage，catheter displacement，rate of re intubation and other related indicators.Results 175 patients were successfully completed laparoscopic minimally invasive surgery，no conversion to open surgery.Surgery time was 30-60 minutes，an average of 45.6 minutes；discharge time was 3-9 days after surgery，average 4.5 days.Follow-up time ranged from 3 to 36 months with an average of 20.4 months.Heparin was used to flush the catheter in the second day，after 4-9 days starting dialysis.4 cases with mild bloody liquid after therapy were recorded in 5-7 days.Postoperative pain score was 2.13±0.73，incision 4 patients were occurred infectionin after operation，who were cured and discharged from our hospital after positive dressing change.2 cases were treated by peritoneal dialysis catheter removal because of tunnel infection after 4 months and 6 months，respectively.During the follow-up，no catheter displacement，catheter blockage and other conditions were found，clinical effect was good.Conclusion Compared with the traditional open surgery，laparoscopic peritoneal dialysis catheter has incision infection rate lower，fewer complications，less pain，recovery fast and many other advantages，which is worth to be promoted.

end-stage renal diseases； laparoscopic； abdominal membrane dialysis

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.01.016

新疆维吾尔自治区人民医院院内科研资助项目(20130320)

830001 乌鲁木齐，新疆维吾尔自治区人民医院微创外科(李义亮、阿里木、克力木·阿不都热依木、王志、李赞林、尹兴瑞、李慧灵、苏福增、丁伟)；新疆维吾尔自治区人民医院北院手术室麻醉科(杜秀云)

克力木· 阿不都热依木，Email：klm6075@163.com

2016-07-11)