腹腔镜肝切除术——微创外科时代的选择

刘 斌， 李文岗， 陈福真

(厦门大学附属成功医院 肝胆胰血管外科， 福建 厦门 361000)

专家论坛

腹腔镜肝切除术
——微创外科时代的选择

刘 斌， 李文岗， 陈福真

(厦门大学附属成功医院 肝胆胰血管外科， 福建 厦门 361000)

自1991年Reich首次完成腹腔镜肝切除术(LH)以来，随着外科医生技术水平不断提高以及器械工艺的技术变革，LH得以实现快速发展。探讨了LH的安全性及有效性，三维可视化、3D打印及3D腹腔镜对精准肝切除的临床指导价值，LH术中出血的控制以及机器人肝切除的安全性及有效性。

外科手术, 微创性； 腹腔镜检查； 肝切除术

1991年Reich首次完成腹腔镜肝切除术(laparoscopic hepatectomy，LH)，正式开启了肝脏微创外科时代。由于肝脏自身解剖学：因此楔形、实质性脏器、质地脆、位置深、肝动脉及门静脉双重血供、血流量大、入肝及出肝血管以及胆管变异多等，因此选用何种器具显露肝内病灶(尤其是深部病灶)、如何减少器械钳夹及牵拉引起的肝脏撕裂出血、如何控制肝内脉管结构出血、如何进行肝断面止血等一系列技术问题在一定程度上限制了肝脏微创外科发展。但随着外科医生技术水平不断提高以及器械工艺的技术变革，推动了LH的快速发展，其手术安全性及有效性已得到广泛证实[1-3]。本文着重就LH的安全性及有效性、三维可视化技术和3D打印技术、3D腹腔镜技术助力精准肝切除、LH术中出血的控制和机器人肝切除的安全性及有效性等方面进行论述。

1 LH的安全性及有效性

纵观LH发展历程，2002年Biertho等[4]报道1991年-2001年全球范围内共完成LH约200例。2009年Nguyen等[5]通过文献检索系统筛选出127篇共2804例有关LH的英文文献，中转开腹率仅为4.1%，其中恶性肿瘤占50%，良性病变占45%，活体供肝肝切除占1.7%，其他性质不明，其中最常见的LH是楔形肝切除或节段性肝切除(45%)，其次是解剖性肝左外叶切除术(20%)、右肝切除术(9%)和左肝切除术(7%)。肝癌患者行LH术后的3、5年总体生存率分别为80%～87%、50%～75%。2016年Ciria等[2]对全世界LH相关的463篇英文文献进行Meta分析，9527例患者中恶性肿瘤占65%，良性病变占35%，病死率仅为0.4%；同时研究结果证实在输血量、失血量、住院时间方面LH明显优于开腹肝切除术(open hepatectomy，OH)。综上，LH无论在手术量还是手术难度方面均明显提升，目前不仅可用于治疗肝脏良恶性肿瘤、肝胆管结石、结直肠癌肝转移，还可用于肝移植供体腹腔镜供肝切取。2008年第一次腹腔镜肝切除专家共识性会议里程碑式地提出Louisville国际声明，肯定了LH的安全性和有效性[1]。2012年12月中华医学会外科学分会肝脏外科学组结合Louisville国际声明和国内经验制订了《腹腔镜肝切除专家共识与手术操作指南(2013版)》[6]。2014年第2届腹腔镜肝切除国际共识会议在日本盛冈举行，就LH与OH手术对比结果、手术安全性、有效性、有无RCT研究、手术器械等17个核心问题进行了探讨，为进一步促进和规范LH发挥了重要指导作用。2 三维可视化、3D打印及3D腹腔镜技术助力精准肝切除

随着数字化技术的发展，三维可视化技术应运而生，将精准肝切除推向了极致，临床指导价值确切，目前已广泛应用于临床[7-8]。三维可视化可立体化显示肝动脉、门静脉、肝静脉的走行，从不同角度立体化显示肝内瘤体与上述脉管结构的空间关系，测算瘤体体积、残肝体积，可术前模拟肝切除手术，术中实时动态指导手术，初步达到术中导航的效果[8]。由于入肝血流(肝动脉及门静脉)及出肝血流(肝静脉)变异较多，术前三维可视化重建可提前发现肝内脉管系统的变异，有利于减少术中操作的盲目性，避免术中不必要的医源性损伤，从而避免相应肝脏区域的缺血性改变或淤血性改变，促进术后肝功能恢复[9]。

3D打印技术能够将虚拟的数字化技术变为现实，可更加直观的展现肝内脉管结构及其与瘤体的关系，方便与患者的术前沟通及术中实时导航，提高肝脏手术的安全性。目前3D腹腔镜技术应用于肝切除尚处于起步阶段，但3D腹腔镜具有良好的景深感、空间定位能力和高清视野等特点[10-11]，可有效的提升手术效率及安全性，国内方驰华等[10]率先将三维可视化、3D打印技术、3D腹腔镜结合起来，顺利完成22例肝脏肿瘤的手术切除，进一步证实了其在LH中的应用价值。

3 LH术中出血的控制——手术成功的关键

选择合理的入出肝血流阻断技术、肝实质离断器械、肝断面止血器具以及合适的手术体位、最佳手术路径，配合丰富的腹腔镜手术经验从而减少术中出血是开展LH的必备条件。

依据手术方式是否需要解剖肝门，可将LH分为非解剖性肝切除术和解剖性肝切除术。如瘤体浅表、瘤体较小、与肝内重要脉管结构距离较远时可采用肝楔形切除、局部切除、病灶剜除等非解剖性肝切除术；当瘤体较大、累及相应肝叶脉管结构等情况时可行肝左外叶切除、左半肝切除、肝左三叶切除、右半肝切除、肝右后叶切除、肝右三叶切除术及肝尾状叶切除等解剖性肝切除。无论采取何种术式，肝门是否阻断应依据瘤体深度、部位、术式、手术器械的选择等综合考虑。

3.1 第一肝门处理对策 是否行肝门阻断目前尚存在一定争议，伴随着现代化断肝器械的出现，笔者认为针对瘤体较小、位置浅表者，为减少术中出血而行全肝血流阻断或为行区域性入肝血流阻断而行肝门部分离所带来的肝损伤或出血风险高于直接切除瘤体。《腹腔镜肝切除专家共识与手术操作指南(2013版)》[6]建议切除直径>5 cm的病灶或行解剖性肝切除时阻断入肝及出肝血流。对入肝血流的阻断包括全肝入肝血流阻断技术(Pringle法)和区域性入肝血流阻断技术。由于全肝入肝血流阻断技术引起的缺血-再灌注损伤等弊端，并不符合微创肝切除的理念，而目前尚无成熟、简单易行的腹腔镜下肝门阻断器械，《腹腔镜肝脏切除手术操作指南》[12]亦不推荐进行常规腹腔镜下全肝入肝血流阻断。而区域性入肝血流阻断技术具有无阻断时间限制、无缺血-再灌注损伤、无胃肠道淤血等优势，因此更适用于需行解剖性肝切除术的患者，有利于实现精准肝切除，促进术后肝功能恢复。区域性入肝血流阻断技术包括Glisson鞘外阻断和鞘内阻断。前者即通过腹腔镜下剥离下降肝门板、直角钳等器械钝性分离左/右肝蒂，采用内镜式胃肠离断钉合器(Endo-GIA)离断相应肝蒂，实现左/右半肝入肝血流阻断后进行肝实质的离断；而Glisson鞘内阻断即沿肝十二指肠韧带向上分离、显露并切断需要切除的肝左/右动脉、门静脉及胆管后进行肝实质的离断。二者各有优缺点，由于鞘外阻断不需要解剖肝门部三联结构，而是一并阻断，因此可节省手术时间。国内黄长文等[13]亦证实鞘外阻断具有省时、阻断彻底、肝脏面手术空间更大等特点，但技术要求较高，对初学者建议鞘内阻断更为合适。另外，对肝方叶和尾状叶增生肥大患者或病变累及第一肝门时，解剖显露更加困难[14]，对肝中叶增厚或是肝硬化的肝脏第一肝门深陷入肝实质内时，腹腔镜下通过下降肝门板分离肝蒂的操作非常困难，对于肝胆管结石需要行肝切除术以及肝胆管切开探查、取石、胆肠重建者，或是肝门部胆管癌需要行肝切除术以及肝门淋巴结廓清、胆肠吻合者，均不适宜应用经Glisson鞘外阻断行腹腔镜肝切除术[15]。与之相比，鞘内阻断更加安全，但较为费时[13]。范应方等[14]认为Glisson鞘内血管解剖、区域性血流阻断可作为腹腔镜下解剖性肝切除理想的肝门控制手段。

3.2 第二肝门处理对策 区域性肝血流阻断技术除入肝血流阻断外，亦包含出肝血流(肝静脉)阻断，然而断肝前是否需要阻断相应的肝静脉目前尚存在争论。由于第二肝门位于肝脏穹窿顶端，腔静脉沟的上端，临近下腔静脉，此外肝左静脉和肝右静脉在肝实质外汇入下腔静脉前部分多数是共肝的(>80%)，肝右静脉肝实质外分离距离短(约1 cm)，开腹状态下完全分离也有一定难度，易造成肝静脉或下腔静脉破裂出血，而腹腔镜下由于此区视野不易显露，手术器械可操控性差、手术难度极大。《腹腔镜肝脏切除手术操作指南》[12]中明确指出腹腔镜下解剖第二肝门难度极大，各单位可根据自身条件选择性地进行腹腔镜下第二肝门解剖，肝静脉游离、阻断。如术中损伤肝静脉、下腔静脉可导致患者短时间内死亡。《腹腔镜治疗肝胆管结石病的专家共识(2013版)》[16]中对第二肝门的处理依旧坚持以上“量力而行”的观点，同年发布的《腹腔镜肝切除专家共识与手术操作指南(2013版)》[6]对腹腔镜左半肝切除中的肝左静脉游离困难的情况建议可暂时不予处理，等待肝实质离断至左肝静脉时再处理。在腹腔镜右半肝切除术中肝右静脉的切断分为“肝外分离与切除”以及“肝外分离预阻断，肝内切断”两种方法，后者被认为较为安全。LH治疗肝胆管结石病行肝切除术前不必强求分离肝左、肝右静脉，以免造成肝左静脉、肝右静脉、下腔静脉的损伤导致大出血甚至气栓的发生[6]。综上，笔者认为在有丰富的LH及OH经验及处理相关并发症的能力下，有条件的单位可行腹腔镜下第二肝门解剖，肝静脉游离、阻断。否则切忌强行分离第二肝门，以免造成不可挽回的后果，建议待断肝至相应肝静脉时，采用肝实质内Endo-GIA闭合处理。

3.3 第三肝门处理对策 在行腹腔镜下右半肝切除、右后叶切除、尾状叶切除术等术中需处理相应的肝短静脉时，可采用血管夹夹闭后离断或直线切割闭合器离断。

2014年在日本盛冈举行的第2届腹腔镜肝切除国际共识会议提出的17个核心问题之一——腹腔镜肝切除术控制出血的要点，专家组建议：(1)临时性增加CO2气腹压力来帮助控制腹腔镜肝切除期间的出血；(2)如同开腹肝切除，在腹腔镜肝切除期间推荐低中心静脉压(<5 mm Hg)；(3)腹腔镜缝合技能是LH的关键。同时专家组也肯定了手助LH的地位，可用于处理完全LH中所预知的困难[17]。Tranchart等[18]通过文献复习得出以下建议：(1)使用10～14 mm Hg的气腹，既可很好地控制出血，又不会明显改变血流动力学；(2)使用低的中心静脉压(<5 mm Hg)；(3)腹腔镜便于流入和流出道的控制；(4)在行LH前，外科医生应有使用全部肝脏离断手术器械的经历，并掌握腹腔镜缝合技术。

“工欲善其事，必先利其器”。不同手术器具功效不同，有的只有止血作用、无离断功能，有的只有分离作用、无止血作用，怎样选择最佳的肝实质离断工具呢？ Otsuka等[19]对1991年-2014年有关LH肝实质离断手术器具描述的文献进行了统计分析，但相关文献主要为病例对照试验、病例分析、个案报道、实验性研究或综述，缺乏真正的随机对照研究和Meta分析数据。其中多数动物实验研究结果证实双极型手术器械(包括基于凝固的血管封闭系统)在减少手术出血方面最为有效，并指出肝实质离断的深度是选择外科器械类型和方法的关键因素，浅表的肝实质离断无论是否采取电极消融装置预凝固，超声刀断肝都是安全的，而肝实质深部离断采用超声乳化吸引刀、水枪等具有分离功能的器具更为合适。另外传统的钳夹技术手法在肝实质离断中已广泛接受。钉合装置(如Endo-GIA)一般用于肝蒂及主要门静脉及肝静脉的离断。最终认为外科医生应选择自己熟识的手术器械并进行个体化的肝切除术，依据不同手术器械的功能及肝实质离断的深度联合应用。

4 机器人肝切除

机器人外科手术自2000年起得到了飞速发展，2002年完成首例机器人肝切除术[20]。由于其具有三维立体成像、稳定性好、放大倍数高、成像清晰、机械臂灵活、具有精准的分离及缝合性能、止血效果好，即使在狭小的手术视野也可以胜任外科手术等优点，机器人肝切除已完成了扩大性左半肝切除、扩大性右半肝切除、肝移植活体供肝切除等手术，并证实在较大瘤体切除、复杂瘤体切除方面潜力巨大，手术期间、手术后及肿瘤有效性方面不劣于OH和LH[21]。Dehlawi等[22]对572例机器人肝切除结果进行分析亦表明机器人肝切除在手术安全性、可行性及术后结果等同于LH，但价格高于LH，因此临床未能广泛开展。

综上，LH的安全性及有效性已得到广泛证实，并得到飞速发展，既符合微创时代的要求，又符合快速康复外科理念，伴随外科医生手术经验的积累及手术器械的改进、术前评估方法的完善、术中导航技术的发展以及术中超声的应用，必将进一步促进LH的发展。

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引证本文：LIU B, LI WG, CHEN FZ. Laparoscopic hepatectomy: the choice in the era of minimally invasive surgery[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(4): 643-646. (in Chinese) 刘斌， 李文岗， 陈福真. 腹腔镜肝切除术——微创外科时代的选择[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(4): 643-646.

(本文编辑：邢翔宇)

Laparoscopic hepatectomy: the choice in the era of minimally invasive surgery

LIUBin,LIWengang,CHENFuzhen.

(DepartmentofHepatopancreatobiliaryandVascularSurgery,ChenggongHospitalAffiliatedtoXiamenUniversity,Xiamen,Fujian361000,China)

Since Reich completed the first laparoscopic hepatectomy (LH) in 1991, LH has been developed rapidly with the continuous improvement of surgeons′ technique and the technological changes in devices and related processes. This article elaborates on the safety and efficacy of LH, the value of 3D visualization, 3D printing technology, and 3D laparoscopic technology in guiding precise hepatectomy, control of hemorrhage during LH, and safety and efficacy of robotic hepatectomy.

surgical procedures, minimally invasive； laparoscopy； hepatectomy

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.04.008

2016-11-28；

2016-11-28。

刘斌(1985-)，男，主治医师，主要从事肝胆系统疾病的治疗。

李文岗，电子信箱: lwg11861@163.com。

R657.3

A

1001-5256(2017)04-0643-04