如何更好地利用消化内镜诊治胆胰疾病

张澍田， 王拥军

(国家消化系统疾病临床医学研究中心，首都医科大学附属北京友谊医院，北京市消化疾病中心，首都医科大学消化病学系， 北京 100050)

述评

如何更好地利用消化内镜诊治胆胰疾病

张澍田， 王拥军

(国家消化系统疾病临床医学研究中心，首都医科大学附属北京友谊医院，北京市消化疾病中心，首都医科大学消化病学系， 北京 100050)

胆胰疾病的内镜诊治技术主要包括经内镜逆行胰胆管造影和超声内镜，近年来新的技术方法如内镜腹腔镜联合治疗、经自然孔道内镜手术等逐渐应用于临床，应继续推进胆胰内镜的应用普及和规范化工作，培养掌握各种内镜技术的复合型内镜专家以及同时具备腔内操作经验和消化道腔外手术基础的融合型人才，注意经验的积累和器械的改进，开展临床研究进行评价，促进新技术的临床转化，以进一步提高胆胰疾病的诊治水平。

内窥镜检查； 胆道疾病； 胰腺疾病

1968年，经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)的临床应用被首次报道，自此开启了消化内镜诊治胆胰疾病的新篇章。20世纪90年代，另一项胆胰疾病诊治的内镜技术——超声内镜(EUS)问世，胆胰疾病的诊治技术水平进一步提高。近年来，内镜腹腔镜联合应用、经自然孔道内镜手术(natural orifice translumenalendoscopic surgery,NOTES)等新技术、新方法、新理念不断涌现，如何才能更好地利用消化内镜诊治胆胰疾病受到广泛关注。

1 新器械、新技术的应用使ERCP技术更加安全有效

自ERCP技术问世以来，在胆总管结石、梗阻性黄疸等疾病的治疗中，ERCP取代了传统外科手术成为首选治疗方案。既往ERCP的多种术后并发症严重影响了该术式的普及推广，随着新器械、新技术的应用，针对胰腺炎、出血、穿孔等干预手段不断更新，使ERCP内镜技术更加安全有效。胰管支架、消炎痛栓等可明显降低ERCP术后急性胰腺炎的发生率，尤其是急性重症胰腺炎的发生。针对ERCP术后出血的处理比较困难，十二指肠镜下置入钛夹往往只有相关专家才能完成。国产新型钛夹的应用大大降低了十二指肠镜下置入钛夹的难度，从而降低了ERCP术后出血的处理难度。此外，ERCP穿孔也是较为难处理的并发症，既往多需手术治疗，随着内镜下穿孔闭合技术如新型钛夹、内镜荷包缝合技术及软式内窥镜吻合夹系统的应用，及时发现的穿孔几乎均可内镜下处理，避免了二次手术的创伤。

目前，新型子镜、spyglass、直接经口胆道镜等已走进临床应用，意味着ERCP即将迈入直视诊治时代。

2 EUS诊断新技术使胆胰疾病内镜诊断水平进一步提高

超声弹性成像、超声内镜对比增强技术(contrast-enhanced endoscopic ultrasound，CE-EUS)的应用，提高了胆胰疾病的诊断水平。EUS下弹性成像技术通过将组织受压前后回声信号移动幅度的变化转化为实时彩色图像，评估组织硬度以鉴别病变的良恶性。Giovannini等[1]首先报道了应用EUS弹性成像评估胰腺实性肿块性质，结果显示诊断恶性病变的敏感性和特异性分别为100%和67%。欧洲一项多中心研究[2]结果显示，弹性成像评估的敏感性和特异性分别为93.4%和66.0%，阳性预测值为92.5%，阴性预测值为68.9%，总体准确率为85.4%。

CE-EUS相比较其他影像学方法(如CT、MRI等)，具有价格低、安全、操作方便、实时观察、无辐射等优势。CE-EUS主要通过静脉注射微泡态造影剂，扫查对象界面回声声阻抗的差别以更清晰地显示肿瘤病灶。临床医师借此可以观察病变内部血管形成情况以及血流形式等信息，鉴别正常组织和病变组织。

一项Meta分析[3]表明，CE-EUS对胰腺癌的诊断准确性及特异性分别为94%和89%。CE-EUS亦可用于鉴别胰腺导管内乳头状黏液瘤的良恶性。最新研究显示，CE-EUS对囊壁的微血管结构具有良好的显像效果，有助于胰腺囊性病变的诊断。

20世纪90年代初，线阵式彩色多普勒超声内镜的问世及穿刺器械的发展为EUS引导下细针穿刺活组织检查创造了条件，弥补了传统影像学无法进行活组织检查的不足，奠定了介入性EUS的基础。当前，EUS引导下细针抽吸术实现进一步优化，已发展成为一种成熟的EUS介入诊断技术，对于无法直视下活组织检查的胆胰病变具有较高的临床诊断价值。但常规EUS下细针抽吸术所获取的组织样本常存在血细胞混合污染、细胞破坏或组织条断裂较多等问题，严重影响穿刺诊断的阳性率。近年来穿刺器械及穿刺技术的进展，大大提高了细胞学的阳性率，在一定情况下甚至可以进行组织学诊断。新型穿刺针如procore针等，新的穿刺技术如慢拉针芯法、湿抽法等，以及标本处理方法的规范和现场病理评价的应用均提升了穿刺诊断的阳性率。

3 新的诊断器械有望进一步提高胆胰疾病诊断水平

探头式共聚焦激光显微内镜是一种新型的显微内镜技术，在共聚焦激光显微内镜的基础上进一步微型化，可以经十二指肠镜通过细胞刷的孔道进入胆道，对胆道狭窄进行良恶性诊断。还可采用更细的探头能经由19 G穿刺针到达病变部位，在体实时显示病变组织细胞、腺体、血管等显微结构，有利于医师对病变进行精确诊断，为在不远的将来实现“在体病理诊断”带来了希望。

SpyGlass系统是在胆道子母镜的基础上开发出来的新型胆胰管诊疗系统，相比传统的胆道子母镜，具有单人操作、可4个方向调节、冲洗、活组织检查等优势。SpyGlass进入胆胰管内，可对病变行直视下活组织检查，同时还可利用SpyGlass系统进行其他检查和治疗。胰腺囊性或囊实性病变的活组织检查一直是困扰临床内镜医师的一个难题，姜蕾等[4]报道了SpyGlass可在直视下或在EUS监视下进行胰腺囊性或囊实性病变的活组织检查，通过EUS导引下在胃壁与囊肿之间建立通道，利用该通道将SpyGlass的传送导管及探头等送入囊内，观察囊壁并在直视下或EUS引导下组织取样，大大提高了活组织检查的阳性率。

4 介入性EUS技术拓展了胆胰疾病内镜治疗的适应证及成功率

EUS引导下的介入治疗为胆胰疾病治疗增添了新的武器，具有良好的发展前景。虽然许多技术仍处于探索尝试阶段，有许多难题尚未解决，但相信在不久的将来，EUS介入治疗将得到更为广泛的应用。4.1 EUS引导下胰周积液的治疗 EUS引导下的胰腺假性囊肿内引流由Grimm等[5]在1992年首次报道。目前用于EUS穿刺内引流的支架分为塑料支架和金属支架2种，其中新型自膨式金属支架近年的应用越来越多，其优势在于引流直径较塑料支架大，引流通畅。Belle等[6]应用特殊的自膨式半覆膜金属支架建立胰腺胃吻合，随后行内镜下包裹性坏死内清创术治疗胰腺周围包裹性坏死，所有患者均得到治愈，且无严重并发症发生。

4.2 EUS-ERCP技术联合应用 自1996年Wieserma等[7]首次报道EUS引导下胰胆管造影术以来，随着技术的不断发展完善，目前已成为胆道梗阻且ERCP失败者的重要补救治疗措施。各种原因所致的良恶性胆道梗阻因解剖变异、胰十二指肠切除术后或胃切除术后、胃十二指肠梗阻及胆管插管困难而行ERCP失败者，均可行EUS导引下胆管引流。

5 内镜腹腔镜联合应用

腹腔镜、内镜均可用于胆道疾病的治疗，根据具体情况合理选择，可以同时也可以序贯，从而达到取长补短、强化疗效的目的。腹腔镜与内镜联合技术，充分发挥了软硬镜各自优势，取长补短，为彼此创造出有利条件，弥补了单一内镜或腹腔镜技术的不足，使某些临床棘手问题迎刃而解，在胆道结石、重症胆管炎、急性胆源性胰腺炎、Mirizzi综合征、胰腺假性囊肿、晚期胰腺癌、肝硬化门静脉高压脾功能亢进等疾病诊治中均有报道。其中腹腔镜与十二指肠镜和(或)胆道镜联合微创治疗胆道结石在我国开展较为成熟和普及，已部分取代了传统开腹手术。

6 NOTES技术应用

NOTES并不是新出现的技术，腔镜与内镜外科技术迅猛发展催生出了NOTES技术。早在1994年，Peter首先描述了NOTES的基本观念，指经人体空腔脏器的自然开口进入体内，穿越腔道管壁进行手术。经胃阑尾切除和经阴道胆囊切除术，首先实现了从动物实验阶段向临床应用的迈进。

我国专家在NOTES领域也做了大量工作，中华医学会消化内镜学分会成立NOTES学组，截至目前已获得许多动物实验结果，同时也开展了一些临床研究。朱慧明等[8]报道了NOTES技术在重症胰腺炎中的应用，其中24例重症急性胰腺炎患者经脐建立气腹，置入胃镜行腹腔探查，确认腹腔情况及腹水情况，然后行腹腔灌洗，表明经NOTES行急性胰腺炎腹腔探查及灌洗是可行的，且手术微创、有效。目前仍有学者仍在坚持NOTES胆囊切除的临床探索。

NOTES技术推动了消化内镜的巨大进步，尤其是从中衍生出消化内镜的新技术、新器械、新方法，但NOTES本身尚存诸多问题未能彻底解决，未来将有更多掌握软镜技术和外科手术及硬镜基础的融合性人才的出现，NOTES可能迎来第二个春天。

7 新的治疗靶点

急性胆囊炎既往均需外科手术治疗，手术的高危患者需经皮胆囊穿刺引流，近年国内外均出现了经ERCP或经EUS引导下穿刺胆囊引流的报道。关于后者的文献报道显示该术式的总体成功率及有效率在97%以上，并发症发生率低于10%。

葛楠等[9]研发了新型的一体式吻合支架实现消化道壁与胆囊壁间的快速吻合，减少术中胆汁瘘，提高成功率，目前已应用于临床。EUS导引下穿刺胆囊，在支架释放时，前端释放后，上提支架，使胆囊壁靠近十二指肠壁，最后释放支架近端，完成胆囊造瘘。2周后可以使用经鼻胃镜进入十二指肠，通过成熟瘘道取出胆囊结石，拔除支架。

胆囊疾病一直需要外科手术干预，近年来出现了越来越多的内镜处理胆囊疾病相关报道，但多为小样本的病例总结，临床应用尚存很大争议。随着器械的改进、技术的进步，将会有更多的循证医学证据出现。

8 如何更好地利用消化内镜诊治胆胰疾病

8.1 勇于开拓，积极创新 积极开展胆胰疾病诊治的新技术，掌握新方法，应用新器械，进一步提高胆胰疾病诊治水平，同时要敢于创新。我国已有若干内镜切除技术居于世界领先水平，胆胰内镜技术也要迎头赶上。

8.2 继续推进胆胰内镜的普及推广及规范化工作 ERCP、EUS是胆胰疾病诊断治疗的基本内镜技术，但目前仍不普及。近年来消化内镜的研究热点是消化道早癌诊治技术，但ERCP、EUS规范化操作、规范化培训仍然是要注意的问题。

8.3 培养掌握各种内镜技术的复合型内镜专家 由于历史原因，我国相当多的内镜专家只精于胆胰内镜技术的一种。近年来这种现象已有明显改善，越来越多的青年专家掌握多种内镜技术，不但同时掌握ERCP和EUS技术，而且可以进行NOTES等内镜操作。培养掌握各种内镜技术的复合型内镜专家，可以破除门户界限，根据情况合理选择操作技术，并可以进行多种技术的联合应用，如ERCP-EUS联合应用，NOTES-EUS联合应用，进一步提高胆胰疾病诊治水平。8.4 培养融合型人才 随着以器官为核心、以疾病为主线的新的消化中心的出现，着力培养既掌握软镜技术，又有外科手术及硬镜基础的融合型人才，才能促进胆胰疾病内镜治疗的突破性进展。8.5 注重临床研究，推动新技术的评价及转化工作

对于治疗胆胰疾病的一些新技术，目前仍有较大的争议，应注意经验的积累和器械的改进，组织临床研究对新技术进行评价，并促进技术的临床转化。

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引证本文：ZHANG ST, WANG YJ. How to make better use of gastrointestinal endoscopy in diagnosis and treatment of biliary and pancreatic diseases[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(4): 607-610. (in Chinese) 张澍田， 王拥军. 如何更好地利用消化内镜诊治胆胰疾病[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(4): 607-610.

(本文编辑：邢翔宇)

How to make better use of gastrointestinal endoscopy in diagnosis and treatment of biliary and pancreatic diseases

ZHANGShutian,WANGYongjun.

(NationalClinicalResearchCenterforDigestiveDiseases,Beijing100050,China)

The techniques for endoscopic diagnosis and treatment of biliary and pancreatic diseases mainly include endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic ultrasonography, which have achieved great progress in recent years. Meanwhile, new techniques including combined therapy with endoscopy and laparoscopy and natural orifice transluminal endoscopic surgery have gradually been applied in clinical practice. In the future, it is necessary to cultivate interdisciplinary experts in the field of endoscopy who master various endoscopic techniques and integrated talents with experience in both transluminal operation and gastrointestinal surgery outside lumens. At present, there are still controversies over the application of new techniques in the treatment of biliary and pancreatic diseases. The diagnosis and treatment of biliary and pancreatic diseases can be further improved by promoting the application of biliary and pancreatic endoscopy and standardization, accumulating experience and improving devices, evaluating clinical research, and promoting the bench-to-bedside translation of new techniques.

endoscopy； biliary tract diseases； pancreatic diseases

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.04.001

2017-02-24；

2017-02-24。

张澍田(1964-)，男，院长，主任医师，教授，主要从事消化系统疾病微创诊治方面的研究。

R575.6; R576

A

1001-5256(2017)04-0607-04