山东省区域性血小板供者信息网络建设及应用*

2017-03-06朱传福宋永红刘金玲梁文华聂向民乔文本张毅刘艳

临床输血与检验 2017年5期

关键词：配型供者血站

朱传福宋永红刘金玲梁文华聂向民乔文本张毅刘艳

·信息化管理·

山东省区域性血小板供者信息网络建设及应用*

朱传福宋永红刘金玲梁文华聂向民乔文本张毅刘艳

血小板供者信息网络建设应用

由于血小板带有ABO、HLA和HPA等复杂的抗原系统，多次输血的患者因同种免疫产生相应的血小板免疫性疾病，其中血小板输注无效（platelet transfusion refractoriness，PTR）更是成为临床血小板输血中的突出问题。患者往往因达不到预期的输注效果而延误病情，同时也增加了经济负担。此外，随着医疗事业的改革和发展，血小板的临床需求逐年增加，甚至发生供应紧张的情况。如何提高血小板输注效果，充分利用有限的血小板资源，已成为输血医学界研究的课题之一。

1 血小板输注无效

1.1 血小板输注无效 PTR是指患者在经过2次或以上ABO相配的血小板输注后，血小板计数升高不明显或不升高，甚至较输血前下降。对血小板输注效果通常采用血小板增加校正指数（CCI）或血小板回收率（PPR）为指标。当1h CCI＜7.5，24h CCI＜4.5时可判断为PTR。若输后1 h PPR＜60%或24 h PPR＜40%认为PTR[1]。PTR的发生率与输血次数和患者疾病种类有关，研究显示，血液病及肿瘤患者PTR发生率达7%～34%［2］，血小板减少患者多次输血后PTR 发生率为30%～70%［3］。杨眉等[4]对1 786例血小板输注患者调查分析，总血小板输注有效率为52.5%，白血病组和再生障碍性贫血（AA）组血小板输注有效率最低，与其余组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；按血小板输注次数分组的组间血小板输注有效率的差异有统计学意义（P＜0.01），且随着输注次数的增加，血小板输注有效率逐步降低。桂嵘等[5]报道，在727例次输注单采血小板中有效456例次，占62.72%，并且血小板输注次数与输注效果呈负相关。目前，造成PTR的原因业已明晰，据国外文献报道，非免疫性因素占PTR的67.5%，免疫性因素占17.5%，两者均相关约占15%[6]。非免疫性因素包括：血小板质量、发热及败血症、DIC、脾脏肿大等。免疫因素包括：患者本身存在异常免疫状态及接受免疫刺激产生同种免疫性抗体，主要为HLA抗体、HPA及红细胞血型抗原等抗体。HLA抗体是导致PTR最常见的免疫因素，国外报道引起PTR的抗体中，HLA抗体占80%～90%，HPA抗体占5%～10%，而HLA／HPA复合抗体为10%～15%[7，8]。胡维等[9]对144例PTR患者研究发现，血小板抗体阳性率63.79%，其中HLA抗体阳性107例，阳性率30.75%；HPA抗体阳性24例，阳性率6.89%；HLA和HPA合并阳性91例，阳性率26.15%。I型CD36抗原缺失者多次输注血小板亦可导致PTR，王嘉励［10］报道了国内首例CD36同种抗体导致的PTR。

1.2 血小板输注无效的输血策略由非免疫因素造成的PTR主要由临床医生对症治疗，而由免疫因素造成的PTR，则需要采供血机构积极参与，提供配合性血小板输注。最理想的方法是选择ABO血型、HLA和HPA型别与患者完全相同，并且交叉配型相合的血小板输注。Kekomäki等[11]经长期研究发现，HLA 单独或同时与HPA 基因配型输注后1h、24h血小板增加指数均高于随机血小板组，HLA与HPA同时配型输注，血小板低于20×109/L 的输注天数比例（39%）明显低于随机血小板（88%）。王艳春[12]报道在血小板输注前常规进行血小板抗体筛选，血小板抗体阳性患者进行交叉配型能够改善血小板输注效果。韩日成等[13]报道血小板抗体阳性患者配型组较随机组输注效果的差异有统计学意义。陆紫敏[14]、林国连[15]等HPA基因配合的输注血小板后1h、24h血小板计数及CCI明显高于对照组（P＜0.05）。焦淑贤等[16]对血小板输注无效患者采用随机交叉配型、HLA抗原相合、HLA抗原抗体相容的方法选择血小板，输注效果均较随机输注的血小板好，有统计学意义。但后两种方法相比随机交叉配型效果的差异无统计学意义。总之，为同种免疫导致PTR患者筛选合适血小板的方法有双盲血小板交叉配血实验，HLA、HPA配型实验，抗体特异性检测等，后两种通常联合血小板交叉配型应用。无论使用哪种方法，实践中仍面临诸多难题，血小板交叉配血实验需要较多供者，且PRA较高的患者很难获得合适的血小板，由于HLA和HPA的多态性，HLA、HPA配型需要建立足够数量的已知HLA、HPA分型信息的血小板供者库，采用抗体特异性检测方法，选择抗原抗体相容的供者也需要有HLA、HPA分型的血小板供者库。Kekomäki[17]认为正确的血小板输注策略应当是：随机血小板，如产生临床输注无效，输HLA配合的血小板，对HLA配合的血小板输注无效就用HLA和HPA配合性的血小板。

2 山东省区域性血小板供者网络建设及应用通过已知HLA、HPA分型信息的血小板供者库为免疫性PTR患者寻找适合性血小板是一种科学有效的方法。但是，如何整合各地市血小板供者资源？建立怎样的适合性血小板配血模式？现简要介绍山东省区域性血小板供者网络建设及应用，以便为各地区乃至国家建立血小板供者资料库、制定血小板输血策略等提供参考。

2.1 山东省已经连续4年获得国家无偿献血先进省称号，具有良好的血源基础，目前各地血站固定血小板志愿捐献者群体大多超过了500～1000人，2014年全省血小板采集达到了93 882 U。在免疫血液学研究方面，山东省血液中心、青岛市中心血站、潍坊市中心血站等单位开展了HLA、HPA、血小板免疫和血小板供者库建设等研究，获得多项省和市厅级科研资助项目，取得了丰硕的科研成果[16，18-20]，同时培养了一批免疫血液学专业技术人员，山东省区域性血小板供者信息网络建设及采供血模式探讨已列为山东省医药卫生科技发展计划项目。目前全省采供血信息网络已经建成，为区域性的血小板供者管理、采集和配血奠定了信息化管理平台。

2.2 为更好的推动全省血小板供者库建设，我们举办了2期血小板输血免疫学学习班，提高对免疫性PTR的认识，各单位对建设区域性血小板供者网络应对PTR形成共识。编制了程序文件，制定了质量标准，规范了从供者招募、HLA和HPA分型、检索及配型等操作规程。

2.3 按照项目实施计划，在全省拟建成3 000～5 000人的血小板供者信息资料库，并实现全省联网，根据淘汰和流失情况补充库容。开发管理系统对血小板采集、库存、配型和调配等实现网络化管理，实现库存血小板与其HLA、HPA分型关联，血小板和供者根据配型需要进行异地调配。截至2014年12月，山东省血液中心、青岛市中心血站、菏泽市中心血站、潍坊市中心血站、泰安市中心血站已完成血小板供者HLA、HPA基因分型2 900多例。

2.4 区域性血小板供者网络的临床应用

2.4.1 直接进行血小板配血模式通常是用患者血清与供者血小板直接交叉盲配，选择配合的血小板。该方法简单，费用较低，耗时短。

2.4.2 基于HLA、HPA配型的血小板采集和输血模式对疑难血小板配血患者，建议其进行HLA-I类、HPA基因分型，同时进行血小板同种免疫抗体筛查，鉴定抗体性质，在血小板供者资料库或血小板储存库中查询HLA、HPA相合者或抗原水平交叉反应相容者，结合交叉配血选择适合性血小板。针对特定患者做到“专血专用”。该种方式耗时长，不适于需要紧急输血的患者。我们根据PTR患者HLA分型，为地市血站推荐HLA相合供者，采集血小板直接输注，效果良好。

2.4.3 提前干预的血小板配血模式对于需要长期输注血小板的患者，如白血病、再生障碍性贫血、肿瘤等患者，建议患者先进行HLA、HPA基因分型，筛选HLA、HPA相合的血小板输注。其他患者若已知HLA、HPA分型，应该在血小板储存库中优先选择HLA、HPA相合者输注。

3 问题与展望

3.1 库容问题根据P=1-（1-f）n（P为找到相合供者几率，f为抗原表型频率，n为库容例数）推算，在山东地区假设患者HLA-A，B单型频率均为0.01，找到表型相同供者的机会为0.95，则需要3 700多人的血小板供者库。若再考虑到ABO、HPA血型，则需要的库容显著增加。多个血站的血小板供者库联合，将成为发展趋势。

3.2 匹配原则对PTR患者输注适合性血小板有共识，但除ABO同型输注，HLA配合程度没有统一标准。紧急情况下的Rh血型不合及ABO相容性输血等有待探讨。

3.3 CD36同种抗体可能与输血后紫癜和血小板输注无效有关，可考虑增加CD36检测，以满足因CD36缺失导致PTR患者的需求。

3.4 今后，血站和临床应进一步加强合作，对特定患者输注辐照血小板，及时监测免疫抗体；对不同血小板配血模式的输注效果进行评价；建立血源的跨区调配规范；加大宣传力度，加强与临床医生的沟通，推广血小板供者信息资料库的应用。

总之，省级区域性血小板供者信息网络和应对PTR的血小板采供血模式的建设，可以使血小板输注无效患者得到及时有效治疗，使需要长期输注血小板的患者避免或延迟PTR的产生，争取更好的治疗效果和治疗时机。在血液资源日趋紧张的情况下，可以做到辖区内血液资源共享、合理发放和调度，提高血小板输注的有效性和经济性。

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5 桂嵘，聂新民，文贤慧，等. 临床727例次单采血小板输注效果分析[J].中国实验血液学杂志，2012，20（2）：381-385.

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13 韩日成，张家明，陈锦艳，等.血小板抗体检测及交叉配型在血小板输注患者中的应用[J].广东医学院学报，2012，30（1）：56-58 .

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R331.1+43 R457.1+2

1671-2587（2017）05-0518-03

10.3969/j.issn.1671-2587.2017.05.034