数字减影血管造影联合CT血管成像对颅内动脉瘤的诊治探讨＊

1.云南中医学院临床学院西医内科教研室 (云南 昆明 650500)2.昆明医科大学第二附属医院神经外科 (云南 昆明 650101)>3.云南中医学院第一附属医院放射科 (云南 昆明 650021)4.丽江市医院神经内科(云南 丽江 674100)

闵晓黎1,3 曹 毅2 何 敬3杨 燕3 万启南3 万春平3何国祥4

数字减影血管造影联合CT血管成像对颅内动脉瘤的诊治探讨＊

1.云南中医学院临床学院西医内科教研室 (云南 昆明 650500)2.昆明医科大学第二附属医院神经外科 (云南 昆明 650101)>3.云南中医学院第一附属医院放射科 (云南 昆明 650021)4.丽江市医院神经内科(云南 丽江 674100)

闵晓黎1,3曹 毅2何 敬3杨 燕3万启南3万春平3何国祥4

目的探讨数字减影血管造影联合CT血管成像对颅内动脉瘤的诊治价值。方法回顾性分析经数字减影血管造影确诊为颅内动脉瘤的62例患者的颅脑3D-DSA及CTA检查资料，观察动脉瘤部位、形态、大小、瘤体颈比、与载瘤动脉的关系以及动脉瘤与邻近神经、颅骨等其他组织结构的关系等。结果经3DDSA检出动脉瘤54例(60个)，检出率约87.1%(54/62)；经CTA检出动脉瘤50例(50个)，检出率约80.7%(50/62)，两者比较无统计学差异。3D-DSA能较清晰显示动脉瘤瘤颈的大小及瘤体与载瘤动脉的关系，显示率达100%(60/60)，并能较好显示动脉瘤穿支血管。而CTA对动脉瘤的显示除颈内动脉有统计学差异外，颅内其余部位血管显示率无统计学差异，而对动脉瘤穿支血管显示能力较差。结论个性化检查和两者的综合运用能充分发挥优势，对于提高动脉瘤的诊治水平具有重要的价值。

颅内动脉瘤；数字减影血管造影；CT血管成像

颅内动脉瘤(intracranial aneurysms,IA)是常见的血管性病变危急重症之一，在脑血管意外患者中仅次于脑血栓形成、高血压脑出血，占第3位[1]。若动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血则有较高的致残率及病死率。及早确诊及有效治疗对降低患者死亡率、改善生活质量有十分重要的意义。目前，常用的影像学检查方法为：CT血管造影(computed tomography angiography,CTA)、二维数字减影血管造影(2-dimensional digital subtraction angiography,2DDSA)、三维数字减影血管造影(3-dimensional digital subtraction angiography,3D-DSA)及磁共振血管造影(magnetic resonance angiography,MRA)。本文分析我院62例采用三维数字减影血管造影(3D-DSA)联合CT血管成像(CTA)对颅内动脉瘤的诊治，探讨临床工作中如何科学地综合性运用常用影像检查设备及方法。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选择2010年9月至2014年11月我院蛛网膜下腔出血(SAH)患者共62例，其中男性39例，女性23例，年龄28～79岁，平均(52.4±1.3)岁。

1.2 临床资料 临床症状和体征为头晕、头痛、恶心呕吐、颈项强直及神经麻痹等。其中合并高血压患者41例，合并糖尿病患者12例。所有患者均行颅脑CTA及三维数字减影脑血管造影(3D-DSA)检查确诊动脉瘤并蛛网膜下腔出血。病例纳入标准：以中国第四届脑血管病学术会议所制定的蛛网膜下腔诊断标准。排除标准：脑外伤等造成的蛛网膜下腔出血者、Hunt-Hess分级中V级患者、凝血机制障碍及血液疾病患者、严重心功能不全者、对比剂过敏等。

1.3 仪器与方法 采用GE公司Lightspeed VCT扫描仪，扫描参数：电压120Kv，电流200mA，螺距0.825，层厚0.625mm，经肘前静脉注射总量约为70～85ml碘普罗胺370(mgI/ml)注射液，流速3.5～4ml/秒，先行小剂量测试预扫描颈总动脉远端，计算出强化峰值时间，并适时行颅内CTA双期扫描。图像传至后处理工作站，首先重建出轴位平扫图像便于观察有无蛛网膜下腔出血、出血部位、范围、颅内原发或继发病变等。两组数据减影处理后，获得去除颅骨的脑内血管影像后行容积重建VR(volume rendering)、最大密度投影M I P(m a x i m u m intensity projection)、多平面重组MPR(multiplain reconstruction)、表面阴影遮盖技术SSD(surface shaded display)重建，进一步观察动脉瘤部位、形态、大小、瘤体颈比、与载瘤动脉的关系，并利用动脉期数据图像分析动脉瘤与邻近神经、颅骨等其他组织结构的关系等。本组所有患者均行全脑三维数字减影血管造影(3D-DSA)检查。使用荷兰Philips AlluraXper FD20数字减影血管造影机及，MARK V PROVIS高压注射器，同步注射非离子型碘对比剂碘海醇350(mgI/mL)注射液。采用seldinger技术，经股动脉穿刺分别置至双侧颈总动脉、椎动脉，行5F单弯或西蒙Ⅱ导管造影，首先常规摄取上述四支血管正侧位或必要时加摄斜位的2D血管造影片，再沿头部纵轴将C臂旋转240°采集获得三维蒙片及造影数据。据靶血管不同选择如下技术参数：颈总动脉流率5mL/s，总药量约25mL；椎动脉流率3mL/s，总药量约15mL。旋转脑血管造影对比剂总量为20mL，流率4mL/s。压力均为300psi，图像矩阵为1024×l024。采用VR、MIP、SSD、仿真内窥镜技术(virtual angioscopy,VA)等在Philips lntergirs 3D RA Release 4.3后处理工作站进行重建，对动脉瘤的部位、形态、大小、数目、瘤颈及瘤体与载瘤动脉的关系仔细观察。

1.4 统计学处理 用SPSS13.0统计软件，采用χ2检验，分析比较DSA与CTA两者的灵敏性，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 3D-DSA及CTA对颅内动脉瘤检出情况比较(n=60)

2 结 果

本研究62例患者中共检出动脉瘤54例共60个，包括2例为多发动脉瘤。行动脉瘤栓塞术者30例，开颅动脉瘤夹闭术19例，拒绝手术者5例。检出后交通动脉瘤20个，大脑前动脉及前交通动脉瘤15个，颈内动脉瘤12个，大脑中动脉瘤10个，椎基底动脉瘤3个。经3D-DSA检出动脉瘤54例(60个)，检出率约87.1%(54/62)，经CTA检出动脉瘤50例(50个)，检出率约80.7%(50/62)，两者比较无统计学意义(χ2=0.954，P值=0.329)，检出情况见表1。典型病例图片(见图1-3)。

动脉瘤大小：最大31.45mm×26.17mm×20.42mm，最小1.82mm×1.91mm×2.11mm。经3D-DSA检出40个(占66.67%，40/60)中小型动脉瘤(＜5mm)，20个(占33.33%，20/60)大型动脉瘤(≥5mm)；而通过CTA检出31个(占51.7%，31/60)中小型动脉瘤(＜5mm)，19个(占31.7%，19/60)大型动脉瘤(≥5mm)，在对中小型动脉瘤的检出率中两者具有统计学差异(χ2=0.260，P＜0.05)。评价动脉瘤的形态方面，3D-DSA及CTA能较清晰显示动脉瘤瘤颈的大小及瘤体与载瘤动脉的关系，对瘤颈、瘤体的显示，本组资料中，颈内动脉瘤DSA显示优于CT，前交通动脉及大脑中动脉瘤CTA显示优于DSA，后交通动脉及椎动脉瘤两者差别不大。3D-DSA并能较好显示动脉瘤穿支血管，而CTA对动脉瘤穿支血管显示能力较差。CTA对瘤体及瘤周钙化、血栓显示优于DSA，(见表2)。

3 讨 论

颅内动脉瘤即颅内动脉的局部异常扩张，同时伴有管壁变薄[2]。主要病理改变为瘤壁内膜、中膜弹力纤维、胶原蛋白降解、消失，中层平滑肌消亡、瘤壁内炎性细胞浸润以及动脉粥样硬化等。CT平扫出现脑沟脑池铸型、密度增高，脑室积血或者脑血肿形成。当血液积聚于鞍上池、前纵裂及透明隔，考虑大脑前动脉或前交通动脉瘤破裂，出血量大时，两侧侧裂池也可见积血，常对称出现；出现一侧外侧裂附近积血，考虑大脑中动脉瘤破裂；出现鞍上池、大脑外侧裂积血，考虑颈内动脉或后交通动脉瘤破裂；椎基底动脉瘤破裂血液主要积于脚间池及环池；小脑后下动脉瘤破裂，血液多积聚于小脑延髓池及小脑。

动脉瘤或畸形血管破裂是蛛网膜下腔出血的常见病因。在判断血流方向、优势供血及图像质量等方面，DSA是其他检查手段所不能比拟的，是检测、定位和证实颅内动脉瘤的最佳方法，是公认的诊断血管性疾病的“金标准”[3-4]，特别是在于显示＜3mm的微小动脉瘤中有独到优势。以瘤体、瘤颈、瘤长3个径向为主，采用最大径向直径将颅内动脉瘤分为巨大IAN(≥25mm)、大型IAN(15mm＜IAN＜25mm)、中型IAN(5mm＜1AN＜15mm)、小型IAN(≤5mm)。动脉瘤国际研究组织(International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms，ISUIA)将未破裂时的颅内动脉瘤形态分为囊状、蛇形、夹层、IAN伴或不伴血栓形成，以囊状IAN最常见[5]。

3D-DSA将旋转血管造影术、DSA技术以及计算机三维图像处理技术相结合，经过二次旋转化DSA 采集图像数据，多曲面重建(MPR)、容积再现(VR)及最大密度投影(MIP)形成3D影像[6]，能任意角度观察以及精确测量病变，进而能减少造影次数，从形态学方面，清晰观察瘤体与载瘤动脉间的关系以及瘤颈的直径，并能分析与周围血管的毗邻关系及其血液循环的情况，提高图像采集质量和介入诊疗的安全性，并可以在造影后进行相应治疗[7-8]。

全脑血管造影为一有创性检查，具有一定风险性，耗时长、费用较高，在经验丰富的医疗中心该检查并发症发生率才能达到＜0.5%[9]。侵入性较小的检查方法包括CT血管造影(CT angiography,CTA)和MRA[9-10]。CTA检查方便、快捷，用时短于MRA，对该病诊断敏感性强、具有较高特异性，对脑动脉瘤检测的特异性和敏感性分别为87%～100%和77%～97%。但随着动脉瘤体积的减小其敏感性相应降低：针对微小动脉瘤(＜3mm)，CTA的敏感性为40%～90%[11-12]。但据文献报道，CTA对于微小动脉瘤(≤3mm)诊断的敏感度不如DSA，作为首选检查方法可能导致颅内动脉瘤的漏诊[13]。但在部分患者CTA可确诊蛛网膜下腔出血的病因，并可显示附壁血栓及管壁钙化[14]。

CTA检查需要注射碘对比剂，对于碘过敏、肾功能不良以及甲状腺功能亢进患者为禁忌症。本研究中对于显示颈内动脉动脉瘤的敏感性低于其余部位动脉瘤，可能与颅底骨质伪影、成像角度等有关，为提高诊断的准确率，必要时应结合其他检查方法。分析本研究中CTA漏诊10例动脉瘤的原因如下：病灶位于颅底迂曲血管伴钙化，旋转角度不佳，观察经验不足；颅内静脉血管显影干扰，多因动脉瘤破裂后血管保护性痉挛导致最佳成像时间掌握不佳。

颅内动脉瘤的主要治疗方法是介入栓塞及手术夹闭，依据动脉瘤的瘤颈宽窄、动脉瘤与载瘤动脉的关系、血流动力学改变及颅外血管条件等因素选择合适的治疗方案。随着高端影像设备技术不断更新和应用，缩短了DSA和CTA之间的差距，个性化检查和两者的有机联合可充分发挥各自优势，对于提高动脉瘤的诊治水平具有重要的临床价值。

表2 3D-DSA及CTA对颅内动脉瘤显示情况比较(n=60)

图1 CTA侧位片：显示左侧后交通动脉的单一宽颈动脉瘤，大小4.65mm×6.87mm×5.42mm；图2 D S A侧位片：显示同一例患者左侧后交通动脉的单一宽颈动脉瘤，大小为4.65mm×6.87mm×5.42mm；图3 DSA侧位片：显示该例患者左侧后交通动脉的动脉瘤介入栓塞术后，动脉瘤腔已被完全填塞。

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005:761-762．

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[3]Yasui T,Kishi H,Komiyama M,et al.The limitations of threedimensional CT angiography (3D-CTA)in the diagnosis of cerebral aneurysms[J].No ShinkeiGeka,2000,28(11):975-81.

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(本文编辑: 汪兵)

Digital Subtraction Angiography Combined CT Angiography for the Diagnosis and Treatment of Intracranial Aneurysms*

MIN Xiao-li, CAO Yi, HE Jing, et al．,
West Internal Medicine Teaching and Research Office, Clinical College, Yunnan Traditional Chinese Medicine University, Kunming 650500, Yunnan Province, China

ObjectiveTo investigate the value of digital subtraction angiography and CT angiography in the diagnosis and treatment of intracranial aneurysms．MethodsThe3DDSA and CTA data of 62 patients with intracranial aneurysm diagnosed by DSA were retrospectively analyzed, the aneurysm location, shape, size and neck/body ratio were measured, as well the relationship between the aneurysm and the aneurysm bearing artery, the aneurysm and the adjacent structures such as nerve and the skull were evaluatedResultsThe totalof 54 cases (60 aneurysms) were detected by 3D-DSA and the relevance rate was about 87．1% (54/62), while for CTA there were 50 cases (50 aneurysms) detected and the relevance rate was about 80．7% (50/62)． There is no statistical difference between the relevance rate detected by the two methods． On the other side, 3D-DSA can clearly show the size of aneurysm neck and the relationship between the aneurysm and the aneurysm bearing artery, the display rate was reached to 100% (60/60), and also can better display the perforator vessels of aneurysm． While for CTA, the display rate of aneurysm located in the internal carotid artery showed a significant difference but not for that located in the intracranial vascular, and has a poorer ability to display the perforator vessels of aneurysm．ConclusionPersonalized alternation and the comprehensive application of the both methods can give full play to their respective advantages, which will be important for improving the level of diagnosis and treatment of aneurysm．

Intracranial Aneurysm; Digital Subtraction Angiography; Computed Tomography Angiography

R445.3；R743.4

A

云南省科技应用基础研究

云南省教育厅科学研究基金项目(2014Y239)

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.02.012

2017-01-13

何国祥

计划项目(2013FZ199)；