多种教学方法综合应用提高见习学生儿科病历书写水平

岳智慧　古玉芬　黄礼彬　李易娟　蒋小云

摘要：目的：提高见习学生儿科病历书写水平。方法：将多种教学方法综合应用包括：（1）说明病历书写的重要性，提高学生对病例书写的重视程度。（2）提高问诊水平：讲授儿科病歷书写小课；对教师扮演的标准化病人对儿科常见症状进行问诊。（3）提高体格检查水平：按教师进行体检示教，学生分组互相检查，体检正常儿童到体检患病儿童的顺序进行。（4）提高诊治综合能力：床边示教典型病例，多次病例讨论。（5）制订统一的病历书写评分标准，及时进行病历修改与讲评。（6）注意人文关怀。结果：见习学生对儿科病历书写好评度达95%，较去年同期相比，见习学生病历书写成绩明显提高。结论：多种教学方法综合应用切实提高见习学生儿科病历的书写水平。

关键词：见习；儿科；病历书写

中图分类号：G646 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2017）06-0210-03

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和[1]。儿科教学病历书写是临床医师的基本功，也是培养医学生临床思维的重要途径[2]。病历书写的内容和质量不仅直接记录患儿的病情，同时也反映出医院的医疗质量、学术水平和管理水平，是医疗、教学和临床科研工作的基础[3]。由于儿科病史采集和查体方面的局限性和特殊性及小儿不同于成人的特殊性，小儿时期的死亡率远远超过成人时期[4]，所以儿科一直是医疗纠纷的高发科室。自2002年4月1日我国对医疗纠纷施行举证倒置以来，病历成为医疗诉讼中医师保护自己合法权益的有力武器。故写好病历在医疗工作尤其在儿科医疗工作中具有越来越重要的地位，如何教授医学生写好病历也是临床教学工作的重要问题。

在我校，见习期间医学生开始接触儿科病历书写，学生书写病历经常存在以下问题：（1）一般项目填写不全。（2）主诉描述有缺陷。（3）现病史描述主要症状不准确，发病诱因、主要疾病发展变化过程及诊治情况叙述不清，缺乏必要的鉴别诊断病史资料。（4）缺乏既往史、个人史、家族史或上述四史记录过于简单。（5）体格检查：遗漏系统或主要阳性体征；缺乏有鉴别诊断意义的阴性体征；体格检查记录描述不规范。（6）必要的辅助检查空缺。（7）初步诊断不确切、有缺陷；诊断主次排列颠倒，主要疾病漏诊或缺乏鉴别诊断。（8）鉴别诊断及处理原则描述不全面[5]。此外，还有的学生存在态度不端正、书写不认真、随意涂改、错别字、笔误多等问题。

根据以上问题，我科对2012级见习学生采取多种教学方法综合应用以提高见习学生病历书写水平，并获得了较好效果。现总结归纳如下。

一、提高见习学生对病例书写的重视程度

部分学生不重视病历书写，认为“医师只要能看好病就行，病历书写是无聊的烦琐的没有创造性的工作”，故病历书写态度随意、马虎，涂改、错别字、笔误多，甚至出现“6岁儿童无性功能改变史、双侧瞳孔直径3cm、女孩体检睾丸无水肿”之类的笑话。故我科教师在见习学生入科教育时就从医教研、医院管理及法律等方面充分强调病历书写的重要性，同时告知学生病例书写占总见习成绩的30%，这样，学生不仅从思想上重视了病历书写，而且从计分比重上也能体会到写好病例的重要性。

二、见习开始第一天讲授儿科病历书写小课

见习学生入科第一天，我们就安排小讲课讲解儿科病例书写规范，包括儿科区别于内科的特点及儿科病史询问及体格检查的基本思路和方法，使学生在入科第一天初步形成儿科病史询问和体格检查的基本思路。

儿科患者表达困难，对陌生人存在戒备心理，体格检查经常不配合。故儿科病史询问及体格检查有其自身的特点。

在病史采集方面，从就诊开始就要和患儿及家属建立和谐的交谈气氛以消除他们的负面心理。此时，可从家属熟悉的问题如一般情况的询问使家属平静下来。对家属耐心、细致，将医学用语替换为家属明白的生活用语来确保医生和患者谈论的症状为同一个症状，以保证病史叙述的准确性。

现病史是病历书写存在问题最多的部分，故作为讲述重点，强调现病史内容包括主要症状的发生、发展、演化、伴随症状、具有鉴别诊断意义的阴性症状、诊疗经过及全身情况。在这个过程中起病的具体时间、临床症状出现的时间要与主诉一致。病史记录要将疾病的发生、发展及演变情况按顺序做好记录。主要症状、伴随症状、帮助鉴别诊断的阴性症状、病人的诊治经过及一般情况亦不能遗漏，即让学生从以下几个问题入手询问：症状何时发生？出现症状多久？症状具体的表现怎样？诱因有哪些？怎样可以减轻症状？症状持续多长时间？发病的周期和规律怎样？有无伴随症状？症状出现时孩子正在做什么？孩子发病时有无采取何种措施？诊治经过如何？精神、食欲、睡眠、大小便及体重怎样改变？而既往史、个人史、家族史方面则要突出儿童是在不断生长发育变化中的特点，详细询问儿童喂养史及生长发育史。

体格检查方面，建立和孩子的友好关系是成功进行体格检查的第一步。体检时不拘泥于卧位而是让患儿在舒适体位，如母亲怀中体检以免患儿哭闹影响结果。检查顺序亦可先做受哭闹影响最大的项目，如测脉搏、呼吸，摸肝、脾，听诊心肺；然后做不受哭闹影响的项目，如淋巴结、头部等的检查；把引起患儿不适的检查，如角膜反射、看口腔和咽反射等放在最后做。体检时动作轻柔并注意手的卫生。体格检查内容方面主要关注的重点包括：生长发育与营养情况，如身高、体重、头围等；有无遗传性疾病导致的面容异常；等等。另外应注意不同年龄患儿血压计袖带的选择。

通过小讲课让学生熟悉儿科病史询问及体格检查不同于内科的特点，初步掌握病史询问的思路及顺序，熟悉病史询问的流程，同时初步掌握儿科体格检查的特点与检查方法。

三、提高见习学生问诊水平：教师扮演标准化病人（Standard Paitent，SP），让见习学生对儿科常见症状进行问诊

针对学生在病历书写中存在的主要问题，如主诉描述有缺陷，有症状（或体征）而以诊断代替主诉；现病史描述主要症状不准确，发病诱因不清，主要疾病发展变化过程、诊治情况叙述不清，描述不准确；缺乏必要的鉴别诊断病史资料；缺乏既往史、个人史、家族史或记录过于简单；等等，我科为见习学生开设了标准化病人问诊培训课。

标准化病人指从事非医技工作的正常人或病人，经培训后能够扮演病人，并充当评估者和教师，在设计好的表格中记录及评价医学生的临床实践技能[6]，目前被广泛应用于醫学教学中以培训学生采集病史和体格检查等能力。因儿科患者年龄小，语言能力有限，正常儿童较难成为SP，而且患儿的体征变化快，能够培训的病种有限，而儿科许多疾病诊断相对简单，故通过详细的病史询问及简单的体格检查多可得到初步诊断，我科既往研究亦证实，教师模仿家长进行SP问诊培训具有多方优势：有利于针对儿科学特点达到问诊的完整性，明确问诊思路以表达出疾病的特点及培养医学生与患儿家长沟通交流的能力[5]。

我科见习带教教师根据教学大纲要求，选取临床常见症状包括发热、咳嗽、水肿、惊厥、腹泻、黄疸、贫血等制作成标准化病例，如支气管肺炎、肾病综合征、秋季腹泻、新生儿高胆红素血症、营养不良性贫血等。见习学生进入儿科后，安排2个单元共6小时时间进行SP问诊培训。每组4—6名学生，教师模拟患儿的家长，接受学生病史询问。每名学生问诊15—20分钟，其余同学补充问诊5—10分钟，教师总结5分钟。教师总结主要着眼于指出学生病史询问当中的优缺点、传授病史询问的技巧及如何对各种患者进行人文关怀等。

通过教师模拟SP问诊培训，见习学生进一步明确了儿科常见症状的具体问诊方法，学习到与各种家属正确交流与沟通的技巧，为进一步采集客观、完整的病史打下良好的基础。

四、提高见习学生体检及生长发育评价水平

学生入科第一天教师进行体检示教，并将学生分组，互相检查，再带领学生至幼儿园体检正常孩子。见习学生进入儿科后，即刻安排2小时进行体格检查示教，先集中由教师讲述儿童体检与成人的区别，然后将学生分成两组，学生担任模特，按系统进行体检，教师指出体检不足之处。次日再带领学生至幼儿园，给正常儿童体检并进行生长发育评价。通过反复、多种形式的体检培训，学生在病历书写过程中体检遗漏项目明显减少。

五、床边示教典型病例，安排多次病例讨论

针对见习学生缺乏初步诊断或初步诊断不确切、诊断主次排列颠倒、主要疾病漏诊或缺乏鉴别诊断、鉴别诊断描述不准确、不全面及处理原则不全面的问题，在见习期间，安排带教教师至床边示教典型病例。由学生询问病史，教师加以补充，之后教师示教主要体征检查方法，如水肿等的检查后，学生进行体检。然后小结该患儿的病例特点、诊断及诊断依据、鉴别诊断要点并做出诊疗计划。此外在见习课上就儿科常见病、多发病安排5次病例讨论，师生共同讨论病例特点，提出诊断及诊断依据，鉴别诊断要点并做出诊疗计划。学生初步形成临床思维并体现在病历书写上。

六、学生分组，独立到床边询问患儿及家属病史并进行体格检查

经过密集的上述训练，见习学生已较为熟练地掌握了儿科病史询问及体格检查的特点。之后我科安排见习学生3—4人一组，独立到病人床边进行病史询问，体格检查，然后书写完整病历。此时教师密切巡视，及时纠正学生的错误。

七、制订统一的病历书写评分标准，减少不同教师评分标准不同所致的组间差异

不同教师修改学生病历时因评分标准不同可引起学生病历书写组间成绩差异显著，直接影响见习学生病历书写的积极性，亦难以进行成绩比较与统计。故我科按照《中山大学附属第一医院病历书写规范》要求，制订统一的病历书写评分标准：按总分100分计，其中格式5分，主诉10分，现病史20分，过去史、个人史及家族史15分，体格检查20分，病历摘要10分，诊断、鉴别诊断、诊疗原则15分，其他占5分。这样减少了各教师修改病历的组间差异。

八、病历修改与讲评

学生经过3—5天的准备后，将完成的病历交给带教教师，由带教教师统一修改，每份病历修改处不少于5处，并对学生书写的病历进行点评。见习结束前组织学生统一讲评病历书写存在的问题。

九、注意人文关怀

在问病史及体检过程中时刻牢记特鲁多铭言：“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”。努力建立良好的医患关系，保持仪表整洁、举止大方，尊重病人，具有同情心，认真倾听家属及患儿叙述，多鼓励以消除患儿及家属焦虑和紧张的心情，病史询问耐心，适当加以追问和引导，病情严重时更应重点突出简明扼要，待病情平稳后补充询问病史。注意保护家长和孩子的隐私，使学生能更好、更完整、更客观地采集到患儿的病史。

通过上述的综合举措，见习学生对儿科病历书写好评度达95.2%，在儿科病历书写中取得了较好的成绩，随机抽查100名见习学生病历书写成绩为90.5分，较去年同期相比，平均分提高了2.5分，差异具有统计学意义（p<0.05），对儿科病历书写评价颇高。我科将继续探索如何进一步提高见习学生的病历书写水平。

参考文献：

[1]中华人民共和国卫生部医政司.病历书写基本规范[M].北京：科学出版社，2010.

[2]刘春玲，邓英梅，肖蓓.探讨病历书写对实习医师思维能力的培养[J].中国病案，2008，（8）：14-15.

[3]潘志刚，楚恒群.以病历书写为切入点，提高医疗质量[J].中国病案，2008，9（8）：23-24.

[4]胡亚美，江载芳.褚福棠实用儿科学[M].第七版.北京：人民卫生出版社，2005：1.

[5]余慕雪，蒋小云，岳智慧，等.标准化病人问诊培训对儿科实习医生病历书写质量的影响分析[J].中华医学教育杂志，2010，30（4）：607-609.

[6]Wallance P. Following the threads of an innovation：The history of standardized patients in medical educations[J].Caduceus，1997，13（2）：5-28.