金匮肾气丸隐藏的治肾法则

2017-03-04张向伟柳红芳胡济源刘怡秀李娜安至超

环球中医药 2017年9期

张向伟柳红芳胡济源刘怡秀李娜安至超

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金匮肾气丸隐藏的治肾法则

张向伟柳红芳胡济源刘怡秀李娜安至超

金匮肾气丸组方隐藏着仲景的几大治肾原则，而被世人所忽视。肾虚的早期肾气虚、肾阴虚、肾阳虚多单见，后期肾气、肾阴、肾阳均化源不足，亏虚多合并出现，背后隐藏的病机是肾精不足。肾气丸即是通过填补肾精以治本，重用地黄八两体现了竣补肾精法，臣以涩精的山药、山茱萸体现了涩补精气法，佐以茯苓、泽泻、牡丹皮利湿活血体现了通补精气法，选用牡丹皮既可活血又清浮游相火体现了清补法，大剂量厚润之品配以少量温燥之品体现了辛润补肾法。金匮肾气丸的治肾思路与四逆汤等温肾的附子剂有着本质的区别，明晰了附子、肉桂辛燥之品不能作为补肾方药长期使用的机理所在。

金匮肾气丸；肾精；肾气；治肾法则；熟地黄

金匮肾气丸原文论治共四条，一消渴，二微饮，三转胞，四脚气，病机均为肾气亏虚，水液代谢失常所致。肾气丸有熟地黄八两，山茱萸、山药四两，茯苓、泽泻、牡丹皮三两，桂枝、附子各一两，方中补肾精药物要远大于温阳药物，如果说肾气丸为补肾阳药方就有所牵强。肾气亏虚为何还要用大剂量味厚质重之熟地黄？山药、山茱萸有何特别之意？肾虚者为何要用茯苓、泽泻利湿之品？为何众多活血药中偏偏要选择牡丹皮？桂枝、附子不能用来长期补肾的原理何在？一花一世界，一药一心法，肾气丸隐藏着先圣的治肾大法，明晰其中之理颇有裨益，正如张仲景《伤寒论·原序》所言“若能寻余所集，思过半矣”。

1 竣补肾精法

1.1 肾精、肾气、肾阴、肾阳的关系新解

肾的主要生理功能就是主精，包括精的贮藏、输布、转化、利用、排泄等过程。《素问·上古天真论》：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，所以肾精为一身精气之仓库。肾气、肾阴、肾阳均是肾精的功能变化，肾精是化生肾气、肾阴、肾阳的物质基础[1]。肾气具有气化、固摄精气功能，肾阴具有凉润、静谧功能，肾阳具有温煦、推动气化功能，三者同源而异名，相互依存制约，可分而不可离[2]。肾虚的临床表现早期多见肾气虚，逐渐发展到肾阴虚、肾阳虚，但三者背后均隐藏的病机是肾精虚。早期肾精虚损程度较轻，肾气、肾阴、肾阳虚多单独出现，后期肾精虚逐渐加重，肾气、肾阴、肾阳虚多合并出现。

1.2 补肾需填精，熟地黄为最佳之选

肾虚者的治疗大法，《难经》提出“损其肾者，益其精”，故对于肾虚病人，不管是肾气、肾阳虚，还是肾阴虚，最后都要归结到肾精虚。《素问·奇病论》“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味”，提出补肾精原则：厚味滋腻沉重之品填补肾精，即治下焦如权之理。方中君药重用地黄八两，数倍于他药，实乃竣补肾精之法。地黄味厚质重色黑，《神农本草经》谓其主伤中，填骨髓，补五脏内伤不足，和黑豆九蒸久晒变成熟地黄后性温而具有水火之用，兼具阴阳之性，为填补肾精第一要药，临床应用更加广泛。正如陈士铎所说：“然补肾之药……舍熟地又用何药？况山茱萸、牛膝不可以为君，而杜仲又过于温，可补肾火之衰，而不可补肾水之乏，此熟地之必宜用也”。[3]应用剂量上仲景予重剂八两以达到竣补肾精的目的，为后世医家开示了使用熟地黄的不传之秘。《景岳全书·传忠录·论治篇治》“夫用多之道何在? 在乎必赖其力，而料无害者，即放胆用之。性缓者可用数两。”[4]然当今医家运用熟地黄多认为其滋腻碍胃，多用15～30 g以补肾阴，然肾精亏虚者非竣补无以充之，以30 g起，渐渐加至60 g、90 g，其阴性缓，非多用久用难以奏效[5]。若脾虚明显者佐以苍术、陈皮、生麦芽等运脾之品，其他补肾填精之品如巴戟天、菟丝子、覆盆子、紫河车等均可辨证选用。

2 涩补肾气法

肾气丸方中用山药四两、山茱萸四两，现行方剂多认为山药平补肺脾肾之阴，山茱萸补肝肾，为臣药来增加地黄补肾力度。然健脾之药众多为何独选山药？补肝肾之品更广，为何独选山茱萸？二者与其他健脾补肝肾药物有什么独特之处呢？肾藏精而不泻，肾精亏损，固藏必定失常，然需知补肾精贵在积，如只补不固乃是空补，纯补肾不加固涩，则精恢复不易[6]352。张景岳云“精脱于下者，宜固其肾……当固不固则沧海亦将竭”，叶天士亦曰“非涩无以固精”。山药平补三脏同时可敛涩精气，山茱萸补肝肾同时可收敛脾肾精气，补中有涩惟此二味为最佳。以涩为补是仲景治疗肾虚又一法则，而非仅仅针对于狭义的遗精、滑精之证，凡肾虚之证治疗时均当兼用固肾涩精之品。临床上除山药、山茱萸二药外还可加用金樱子、炒芡实、桑螵蛸、覆盆子等固精涩气之品。

3 通补肾气法

肾精本虚，仲景为何在竣补肾精同时使用茯苓、泽泻，会不会耗损阴精？用药之机，常需开合相济，补肾之法，更需通涩互施，故叶天士“非通无以导涩，非涩无以固精”，张景岳以此法减利水湿之茯苓、泽泻，加入纯补之品而化裁出左归丸、右归丸，此处即是景岳误解了仲景立法的巧妙之处。正气亏虚之处，更是邪气易于趋往之所，肾气亏虚水液失于气化而成湿浊，湿浊阻滞肾络影响气血流通，肾精更难恢复。邪气去则正易复，故仲景在补精涩精同时佐以通泄之药，此即为通补之法，通药不仅能防补药呆滞，更能增强补药的疗效。所以医家唐宗海曰：“利水则阴益畅，尤妙茯苓、泽泻，虽非生水之正药，而实滋水之要药。”故肾病无纯虚、纯实，治当根据标本缓急来确定补虚、泻实的比例，通补才能不呆补，才能事半功倍。

4 清补肾气法

肾为坎水，两阴夹一阳，中藏有相火，当以潜藏凝降为贵[6]229。肾水之中藏有命门相火，肾精充足则命门之火可固摄潜藏，以少火化生生之气，若肾虚不能固摄则龙雷之火易随三焦上越[7]，故易妄动之相火当防之、清之。考牡丹皮苦寒、辛散，不仅可活血通脉，更能上清浮越之相火，《本草纲目》言：“盖伏火即阴火也，阴火即相火也。古方惟以此治相火，故仲景肾气丸用之。后人乃专以黄柏治相火，不知牡丹之功更胜也。”牡丹皮同时具有化瘀通痹与清泄相火作用，这也是仲景为何众多活血通脉药要选择牡丹皮的原因。泽泻苦寒泄下，可引相火下行，共同佐制性温之山茱萸、肉桂、附子等辛热之品，调和寒热。肾精亏虚则精虚者未必有热象，而阴虚必多兼火动，有热者可清之，无热者可防之。

5 润补精气法

人有刚柔之别，药有润燥之分[8]，治肾之品宜辛润，而不可过用辛燥。《脏气法时论》“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也”，辛燥者如附子、肉桂、淫羊藿、仙茅等，辛润者如巴戟天、菟丝子、补骨脂等。《严氏济生方》“前贤之书，有单服附子之戒者，正虑其肾恶燥也。即欲用一刚剂，专而易效，须当用一柔剂，以制其刚，庶几刚柔相济”[9]。

肾气丸中以大剂温润之品，结合小剂量的辛燥附子、肉桂，整体仍以柔润之品为主，用的是辛润之法。这与现代盲目大剂姜附治疗肾阳虚的火神派之风气有着本质区别，补肾有辛润与辛燥的不同[6]227，这就需要分清标本缓急。岳美中提到“在急迫救逆的情况下非仲景四逆辈莫济，是接火续焰，可以暂而不可久，所谓刚剂回阳之法也；在慢性肾阳衰微的情况下，施以温养，是填油壮焰，则须假以时日，是柔剂养阳法也”。即使是善用扶阳的彭子益也在其论著中提到附子“除纯寒之证，不能不用附子”“如水寒不大而多用附子，附子下咽，能将肾中阳气拔动而起，使水气从此不包藏火气，为祸不小。”[10]厚味温润之熟地黄、山茱萸等竣补肾中精血，治的是形质，辛燥之附子、肉桂激发的是肾气，调的是气化。如果有一个比较形象的比喻的话，肾气丸犹如一盏油灯，少火生气，绵绵不断，补虚治损可久用。四逆汤就像一只打火机，瞬间可激发人体肾气，当人体寒邪内盛，阴盛阳衰而欲脱之时，四逆汤驱除阴寒之邪而振奋阳气以拯危救逆，短时间使用可留人治病度过危急，但持续长时间使用易于耗竭精气、阴津，祛邪救急不能久用，不可以补虚之品视之。

金匮肾气丸中蕴含的竣补肾精法、涩补精气法、通补精气法、润补肾精法是辩证统一的有机整体，对一些慢性虚损疾病肾元虚衰者，灵活运用其中的治肾法则尤其重要。金匮肾气丸补肾治虚损行“王道”，章法有度，缓图而建奇功，补虚以祛邪，只有结合临床去揣度古人的组方法则，举一而能反三，观一叶而知秋，才能活学巧用。

[1] 吴雄志.吴述伤寒杂病论研究[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2016：457.

[2] 张登本.肾精、肾气、肾阴、肾阳析[J].陕西中医学院学报，1982，5(1)：24-26.

[3] 明·陈士铎.本草新编[M].北京：中国中医药出版社，2008：45.

[4] 明·张景岳.景岳全书[M].太原：山西科技出版社，2006：620.

[5] 柳红芳，张向伟.张景岳真阴精气理论在糖尿病肾病治疗中应用探讨[J].北京中医药大学学报，2016，39(1)：5-10.

[6] 柴中元.老医说医·养生曝言[M].北京：中国中医药出版社，2013：227，229，352.

[7] 孙桐.略论“相火”[J].南京中医学院学报，1984，3(4)：5-7.

[8] 清·石寿棠.医原[M].南京：江苏科学技术出版社，1983：167.

[9] 宋·严用和.中华医书集成·方书类·济生方[M].北京：中医古籍出版社，1999：2.

[10] 彭子益.圆运动古中医学[M].北京：中国中医药出版社，2007，145.

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