从临床应用研究看温胆汤的疏肝作用

2017-03-04杨阳张明泉耿静贾林霞

环球中医药 2017年9期

杨阳张明泉耿静贾林霞

从临床应用研究看温胆汤的疏肝作用

杨阳张明泉耿静贾林霞

文章从临床角度论述了温胆汤这一中药复方对于肝疏泄功能的影响，从而为相关疾病的治疗提供新的思路。首先，基于经典文献，阐述温胆汤调畅气机的作用，并分析其“辛”味行散和“甘”味补益以疏肝气的中医药效原理；其次，分别从调畅气机、调畅情志、促进脾胃运化、促进血液与津液运行输布、促进排精排卵及行经五个方面，分析相关研究成果，进行详细论述；最后，明确在中医的辨证论治中遵循整体观的重要性。

温胆汤；肝主疏泄；调畅气机

温胆汤为中医方剂中祛痰行气的名方。正因“痰多怪疾”“百病皆因痰作祟”的病理特点，温胆汤因其临床所治病证涉及内、外、妇、儿，范围极广，且医理内涵丰富而著称。本文就温胆汤(源自《三因极一病证方论》)疏畅肝气作用，结合临床研究现状作一探讨，以利于指导临床。

1 温胆汤是调畅气机之方

1.1 温胆汤由治疗“胆寒”转向调畅气机

考据记载有温胆汤的书籍出处，大概二十余种，也有温胆十三方之说。随着历代医家传抄、结合医家自己使用体会，温胆汤方名不变，但方中药物、药量和方义都发生了变化。例如《直指小儿·卷一》温胆汤、《医方类聚·卷二十三》温胆汤、《明医杂著·卷六》温胆汤，此三方治疗惊悸、神志不宁之证；《万病回春·卷四》温胆汤治痰火；《活人方·卷六》温胆汤治痰气火；《杂病源流犀烛·卷六》温胆汤主治怔忡，包络动者；《陈素庵妇科补解·卷一》温胆汤选用养血舒郁的当归、川芎、香附而肝胆并治等。

和国家高等中医药院校《方剂学》教材所选用的温胆汤药物组成相契合的出处有以下三处，其中《集验方》载：“温胆汤，疗大病后虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服此汤法……”其中生姜为四两，主治胆寒。《外台秘要·卷三》《千金要方·卷十二》中仍然有生姜四两以疗胆寒。

温胆汤来自于《三因方》。其温胆汤组成：陈皮三两、半夏二两、茯苓一两半、炙甘草一两、竹茹二两、枳实二两，共为粗末，每服四大钱，加生姜五片，大枣一枚，煎服。主治“心胆虚怯，处事易惊，梦寐不祥，或异象感惑，遂致心惊胆摄，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安”。由此，温胆汤的主治病症变得非常广泛。其恢复胆的“温和之性”的功效来自于调畅气机，使气顺则一身之津液顺矣。

1.2 温胆汤通过“辛”味的行散和“甘”味的补脾来疏泄肝气

肝与胆相表里，属木，均有疏泄功能。正如《素问·阴阳离合论篇》云：“是故三阳之离合也：太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”胆的轴枢功能可以通达表里、阴阳、上下、内外，使五脏六腑升降出入正常，温胆汤可通过理气化痰、和胃利胆调节肝之疏泄。

体现“肝欲散，急食辛以散之”之治法。温胆汤中有四味药物具有“辛”味。辛味“能行、能散”。故这四味药可以帮助肝疏泄气、血、精、津液，减少由气不行津，津停不运导致的痰气内停。半夏味辛，性温，擅于调理气机。如《本草经疏》云：“其辛温善散。”《血证论》曰：“半夏辛降之气最甚。”故半夏具有化痰、降逆、消痞、散结之功。枳实苦辛，微寒，长于行气破滞，具破气消积，化痰除痞功效。陈皮辛苦，性温，擅和中理气，理气降逆，调中开胃，燥湿化痰。生姜辛温，可散寒解表，降逆止呕，化痰止咳。

体现“肝苦急，急食甘以缓之”之治法。温胆汤中有四味药物具有“甘”味。“甘”味具有“补”的功效。故这四味药可以帮助肝涵养肝血，使肝体充实，肝用得畅。《金匮要略》里“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的治疗原则也同样在温胆汤中有明显的体现。具有甘味的竹茹和茯苓可以通过祛湿化痰，祛除阻碍生血的病理因素。甘草和大枣可以直接补养肝血，且补中健脾。

2 温胆汤疏肝之临床应用及研究

温胆汤可治疗肝疏泄功能失常之肝气郁滞、肝阳上亢、肝风内动、肝胆湿热、痰火郁结等证，以下分别从调畅气机、调畅情志、促进脾胃运化、促进血液与津液运行输布、促进排精排卵及行经五个方面，总结相关研究成果，并作详细论述。

2.1 调畅气机

温胆汤既善疏达肝胆气机，又能和胃降逆，且方中诸药又多为化痰佳品，具化痰之功。故言“善治痰者不治痰而治气，气顺则一身之津液随之而顺矣”。温胆汤集疏利气机与和中化痰之力于一方，故后世医家视本方专司化痰之功。清代医家唐容川在分析温胆汤时，曰：“二陈汤为安胃祛痰之剂，竹茹清膈上之火，加枳壳以利膈上之气。总求痰气顺利，而胆自宁。”

根据温胆汤方中药物之气味、功效，结合古今医家的有关论述，温胆汤的基本功效应为调畅气机[1]。具体表现为：首先是疏调肝胃气机。《素问·脏气法时论篇》云：“肝欲散，急食辛以散之。”温胆汤中半夏、陈皮、枳实、生姜之辛可以疏散肝气。其次是和中降逆。方中主要药物均具有和胃降逆之力，通过调畅肝气，助脾胃之气升降复常。三是化痰。肝司疏泄，胃主降浊。肝气失疏，气郁生涎；胃失和降，聚湿生痰。方中药物多具化痰之力，配合辛散作用，促进津血运行，共奏化痰之功。

通过对高血压病的中医证候和用药规律进行研究[2]，发现在常用中药汤剂中，温胆汤名列第三，在中成药的使用中，温胆片也位列三甲。研究表明，调畅肝气，降逆驱邪是治疗高血压的大法。用温胆汤加味治疗高血压病[3]的研究发现，服药后临床症状和体征消失、血压下降为正常者占54.6%；症状减轻、血压明显下降者占36.4%；无效9%。随诊观察后证明中药短期内效果较好。用温胆汤治疗肝阳上亢所致眩晕、中风、肝气郁滞所致胁痛、肝风内动之抽搐、肝火上逆之妊娠恶阻、肝胆虚热之失眠等症取得了良好的效果[4]。用铁落黄连温胆汤合五虫散治疗抽动秽语综合症(Tourette综合征)[5]，8例中痊愈2例，有效6例，效果显著。同样，用黄连温胆汤合栀子豉汤加减治疗儿童多动综合征的痰热内扰型也效佳[6]。

以上研究，都是通过温胆汤调畅一身的气机，使“气顺则痰消”，一身津液畅达，最后解决了疼痛、眩晕、抽搐、呕吐等问题。

2.2 调畅情志

《素问·灵兰秘典论篇》云：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”表明人体情志活动依赖肝疏泄功能的调节。具体表现为理气、疏肝、化痰，以实现调畅情志的目的。

治疗癫、狂、痫三类情志病证均用温胆汤，有显著效果[7]。用黄连温胆汤治疗老年焦虑性神经症，可以很好地改善焦虑症状。温胆汤可治愈黄母牛与公牛抵斗后发生的狂躁症[9]。用温胆汤合柴胡疏肝散治疗癫证效果良好[10]。运用柴芩黄连温胆汤加减对于痰火郁结之抑郁症有明显的改善作用[11]。用温胆汤化裁治疗神经精神病，比如顽固失眠、癫痫、忧郁症、精神分裂症、病毒性脑炎后失语、步态不稳等，疗效显著[12]。温胆汤加减可以减轻肿瘤患者晚期脑转移的癫痫、头痛头晕、发热、恶心呕吐、咳痰等症状，提高生活质量，保护机体对抗放、化疗的毒副作用[13]。临床中药加放、化疗组的稳定率为100%。

以上研究，通过行气机，对情志的改善作用显著。“七情交织，首先伤肝”这一观点提示我们，在临床中可以通过畅达肝气的方法治疗情志类疾病。而单纯的疏肝理气不能对已经形成的痰饮、瘀血、结石等有形产物进行有效的祛除，必须配合相应的祛邪之品。故温胆汤在行气的同时，兼可化痰健脾，杜绝痰饮的生成之源。

2.3 促进脾胃运化

《素问·宝命全形论篇》云：“土得木而达。”旨在肝疏泄功能正常，则肝胆之气注入小肠可助食物消化吸收，从而促进脾胃运化功能。肝疏泄失司，脾胃运化功能减弱，则可借温胆汤理气、和中、降逆以调节脾胃功能。

比如，选用温胆汤加莱菔子、山楂可以清泄痰热，治疗肝脾肿大[14]。选用温胆汤合景岳解肝煎治疗慢性肝炎的肝胃不和证效果良好[15]。

通过温胆汤的行气降逆功用，使得胃气和降，脾胃运化恢复正常。肝气的郁滞往往不能正常疏泄脾土，而运化失司，饮食不化，流于体内，形成痰饮瘀血，甚至变生癥瘕积聚。

2.4 促进血液与津液运行输布

由于“肝开窍于目”，又“人卧则血归于肝，人动则血行于诸经……目受血则能视”，所以目疾往往是肝疏泄功能失调的表现。选用温胆汤或合三黄汤加减，治疗痰浊型视网膜静脉阻塞疾病，可以取得良好的疗效[16]。对中心性浆液性脉络膜视网膜病变的湿热犯目型亦用加减温胆汤治疗，疗效卓然[17]。有研究发现，用温胆汤合三仁汤化裁治疗痰湿中阻型中心性浆液性脉络膜视网膜病变，均治愈或好转，随访一年，无1例复发[18]。

在辨证治疗围绝经期综合征时，选用温胆汤加味治疗痰湿阻滞型患者，综合对虚、瘀、痰三型的总有效率可达94.9%[19]。运用加味温胆汤治疗病毒性肝炎高胆红素血症之肝胆湿热型，其疗效明显优于对照组[20]。运用温胆汤为主方，根据不同证型进行加减，治疗酒精性肝病，结果总有效率达到86.7%[21]。运用加味温胆汤治疗酒精性脂肪肝总改善率为92.3%[22]。用加味温胆汤治疗脂肪肝，有效率为89.7%，痊愈61.5%[23]。通过温胆汤加味治疗药物性肝损害病例观察，发现有效率为100%，显效80%[24]。用温胆汤合三仁汤治疗胆胃湿热型非酒精性脂肪肝疗效显著[25]。选用温胆汤合四君子汤治疗糖尿病高脂血症和脂肪肝，通过前后比较发现其血糖和血脂治疗后总有效率达92.3%[26]。

用加味温胆汤治疗椎-基底动脉供血不足性眩晕之痰湿中阻型，发现改善中医证候方面，治疗组的总有效率(96.43%)显著优于对照组；客观指标改善方面，治疗组治疗后较好地改善了血脂与空腹血糖指标；经颅多普勒超声检查，治疗组治疗后椎动脉、基底动脉、收缩期峰值血流速度、平均流速等均较治疗前有显著改善；治疗组复发率(14.3%)显著低于对照组复发率(45.8%)；安全性观察上，治疗组在临床观察期间未出现不良反应[27]。

以上研究证实，痰浊瘀血是由于气机的运行障碍，或实或虚，不能促进津液和血液的正常运行，从而百病由生。这也是“百病皆因痰作祟”的由来。温胆汤是既通行气机，又化痰散结的常用方，帮助有形邪气的祛除。

2.5 促进排精排卵及行经

肝的促进排精排卵与肾的闭藏精气都是和人的生殖以及寿命密切相关的。用加味温胆汤治疗阳痿病例，结果总有效率为97%；完全治愈一年后随访无复发者占到60%[28]。王维澎[29]用十味温胆汤治疗遗精，效果良好。以上研究证实，通过温胆汤的行气化痰的治法，可以疏泄生殖之精，使生殖功能恢复正常。

3 结语

基于临床研究，温胆汤对肝主疏泄的五个方面具有调控能力，对于临床常见病、多发病，如肝炎、高脂血症、高血压、精神神志疾病等，具有肯定的疗效。其作用是通过化痰、行气、健脾、燥湿、调脾胃之气等多个方面共同消除病机的。“凡十一脏，皆取决于胆”也说明温胆汤疏肝、行一身之气的脏腑基础。其临床效果的内在的机制，尚需从现代医学角度深入探讨。

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