《伤寒论》五苓散证病位及病机探析

2017-03-04李亚欢陈萌何飞武刘佳丽王飞赵冉冉陈健张冬梅

环球中医药 2017年9期

李亚欢陈萌何飞武刘佳丽王飞赵冉冉陈健张冬梅

·争鸣·

《伤寒论》五苓散证病位及病机探析

李亚欢陈萌何飞武刘佳丽王飞赵冉冉陈健张冬梅

为了探析五苓散证的实质问题，纠正长期以来中医学者们认为五苓散证即为“膀胱蓄水证”的不正确认识，笔者通过查阅、整理相关文献资料，发现五苓散证并非意指水蓄于膀胱，实则强调的病位应该是在胃，胃腑阳气受损，一方面水饮阻于胃(蓄水)，另一方面全身津液更加匮乏(消渴)。这使得五苓散指导临床实践更具实际意义，它不单单是利水剂，可广泛用于各种津液输布运行失常所致的病证。故《伤寒论》中五苓散证本意有三点：一是全身津液的匮乏，用五苓散以迅速补充人体津液；二是用于水停于胃之水痞、水逆等证，气化水液；三是使胃阳有外达之载体，解表散邪。

伤寒论；五苓散证；膀胱蓄水；消渴

《伤寒论》中首次且集中论述五苓散证的是第71～74条，多年来，中医学者们多有一种五苓散证即为“蓄水证”的认识，认为本证就是外有太阳表邪不解，内有膀胱蓄水，故用五苓散化气行水，两解表里。《伤寒论》中原无“蓄水”二字，针对此证的病机，成无己认为是“水饮内蓄，津液不行”；方有执又进一步解释为“膀胱水蓄，不化津液”；至清代，中医界逐渐形成了“太阳蓄水证”或“膀胱蓄水证”的称谓。对此，笔者不认同这种观点，五苓散证并非水停膀胱。

1 五苓散证膀胱蓄水说

1.1 膀胱蓄水说的依据

《伤寒论》第71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”是五苓散证的标志性条文，对于原文提出的证候，第74条进一步概括为“有表里证”：脉浮，发热，表邪未解，以桂枝解表；小便不利，消渴，膀胱气化不利，用茯苓、猪苓、白术、泽泻利小便。由于膀胱气化不利，津液不归正化，停于下则小便不利，亏于上则消渴。这就是经典的膀胱蓄水说，也是关于太阳蓄水证的权威解释。

1.2 膀胱蓄水说的问题

此说看似完美无缺，但其实不然，问题就出在“膀胱气化不利”上。膀胱是贮藏和排泄尿液之腑，如果其气化功能失常，会出现小便不利(尿潴留)，却很难和消渴扯上关系。例如，第127条“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也”。指出，如果膀胱气化功能尚好，饮水过多每易导致中焦停水；如果膀胱气化功能低下，小便少而复被水伤，必导致下焦蓄水。这也说明膀胱气化功能正常与否与消渴没有必然联系。不难看出，“消渴”是第71～74这四条突出强调的证候，“微热消渴”“烦渴”“渴欲饮水”“汗出而渴”，这一概念首见于《黄帝内经》，属同义词连用[1]。消，《说文解字》“尽也”，段玉裁注曰“未尽而将尽也”；渴，《说文解字》“尽也”，段玉裁注曰“渴、竭古今字，古水竭字多用渴(已尽而无余也)”[2]。故消渴本意应该是指津液的严重匮乏(脱水)。如果是膀胱气化不利，不仅难以解释消渴，还会带来一系列问题：为什么会有水逆？为什么张仲景只字不提少腹胀满里急等症状，水乃有形之物，如若蓄积膀胱，必有积水之形征，反在方后注称“多饮暖水，汗出愈”？这种认识的误区有二：(1)机械地将太阳经与膀胱联系在一起，不考虑其他脏腑；(2)简单地将小便不利看作小便不畅，不考虑小便减少。原文并没有提及膀胱，且小便不利也并非专属膀胱，肺气的通调、脾气的输布以及心阳的温煦等，对小便皆有影响[3]。如此而论，将五苓散证对应“膀胱蓄水”说的认识是不正确的。

2 五苓散证胃腑蓄水说

2.1 五苓散证的病位在胃

五苓散是重要的经方之一，《伤寒论》里有8条原文，其中太阳病篇6条，除第71～74条外，第141条上“病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，……服文蛤散；若不差者，与五苓散”。第156条：“……痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。一方云，忍之一日乃愈。”阳明病篇1条，第244条：“太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，……但以法救之。渴者，宜五苓散。”霍乱病篇1条，第386条“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之”。概括这八条条文，可以把太阳蓄水证(五苓散证)的形成因素分为三个方面：(1)原发病：太阳病、霍乱病；(2)原发证候：发热、汗出、小便数、呕吐、下利；(3)误治：发汗、潠灌(热不去)、下之。这些因素所形成的共同结果就是津液严重损伤，也就是消渴。当机体出现严重脱水、津液极度匮乏时，欲通过大量饮水缓解其症状，又气无以化津，继而形成“渴而口燥烦，小便不利”之水痞证，进一步发展变化就可能会出现“渴欲饮水，水入则吐”之水逆证。较之前述“消渴”“烦渴”愈加严重。如果仅有消渴、烦躁不得眠、小便不利、大便硬，只需“少少与饮之，令胃气和则愈”“少少与之，但以法救之”。只有伴见脉浮-微热-水痞或脉浮数-发热-水逆，且头身疼痛，才是太阳蓄水证。阳气与津液的严重损伤往往是同步的，在太阳蓄水证中，受损的是胃腑阳气(呼应于“胃中干”)，而非膀胱阳气。胃是受纳和腐熟水谷之腑，一旦阳气受损，就会出现水谷精微传输障碍。一方面，水饮阻于胃(蓄水)，轻者水痞(幽门不全梗阻)，重者水逆(幽门完全梗阻)；另一方面，全身的津液更加匮乏(消渴)。胃阳受损，既蓄水，又消渴，热势无外达之载体，郁滞于表，轻者脉浮而微热，重者脉浮数而发热，即成表里证。

2.2 五苓散证的病机有三

由此得出，五苓散证的病机包含三个方面内容：(1)消渴、小便不利→津液匮乏；(2)水痞、水逆→水饮阻胃；(3)脉浮、发热→阳气郁表。故五苓散实为全身津液严重匮乏之救急方，若水停于胃，能够气化水液，用于水痞、水逆等证，若阳气郁表，还能助胃阳达于体外。

3 五苓散的组方思路及临床运用

在五苓散的组方当中，既有茯苓、猪苓、白术、泽泻的健脾行水，还有桂枝的通阳化气，因此被称之为通阳化气行水的代表方剂。五苓散方后注“多饮暖水”，只有这样，胃阳才有外达之载体，从而“汗出愈”。当然，如果未见明显的津液匮乏，就不必拘泥于“多饮暖水”。后人对五苓散有着精彩的应用，将其广泛用于各种津液输布运行失常所致的病证。《证治要诀》中记载的春泽汤治伤暑泻后仍渴，即为本方加人参[4]。薛雪治湿温病后期大汗淋漓、肢冷口渴、小便不利者，主张用五苓散加减。李克绍教授[5]运用五苓散治疗消渴(尿崩症)。山本严先生[6]在《小儿呕吐的汉方治疗》中记载道：“日本的一些临床医家认为，五苓散证存在脱水的病理改变，在治疗小儿泄泻、假性霍乱、消化不良、吐泻时，常把脱水作为应用五苓散的主要指标，不用输液可收到良好的效果。”在张仲景生活的年代，由于劫剂的滥用，“亡津液”之变比比皆是。后世中医学不断改进治法，使得今天已少见这种变证，但这并不代表五苓散已无用武之地了。事实上，一些医家也已经认识到水蓄在胃而非膀胱，正如赵锡武老先生所云：“五苓散为中焦淡渗健脾之剂，能恢复脾之功能，使脾阳振则吐泻方止，而小便始利。非小便利而吐泻止。多饮暖水，是补充失去之体液。”[7]也有学者指出五苓散不主“膀胱蓄水”，其背景是耗津，非利水之法，而是益气生津之方[8]。只是这些认识并未受到重视。

4 结语

五苓散乃《伤寒论》的著名方剂，历来注释“膀胱蓄水”，似乎已成定论，其实不然，从原文分析来看，五苓散证强调的病位应该是在胃而非膀胱，实乃后人误解之。五苓散证实质在于全身津液匮乏，在严重脱水的状态下，予以五苓散配合暖水通过胃肠道迅速补充水液，与第73条“不渴者，茯苓甘草汤主之”的区别在于病势的缓急，后者虽然也是汗后，但津液损伤较轻，故不渴，津液蓄积也较缓，故可以用汤剂。五苓散用散不用汤，也在于强调恢复气化功能的意义，所谓“散者，散也”[9]。其次，因为严重脱水导致津液匮乏，欲通过大量饮水来缓解其症状，致使水饮阻于胃形成水痞、水逆等证，以桂枝通阳化气，用茯苓、猪苓、白术、泽泻健脾行水。再者，胃阳受损，热势无外达之载体，郁滞于表，五苓散能兼以解表，方后注中申明“多饮暖水，汗出愈”，亦是助药力以行津液而散表邪。整个五苓散证的形成可以看作是一个动态的过程。而现代临床将五苓散用于诸如尿潴留、脑积水、心包积液、结核性胸膜炎等各种其他部位停水或津液输布障碍性疾病，亦是对其灵活运用。

[1] 郭霭春.黄帝内经素问校注[M].北京:人民卫生出版社,1992:603.

[2] 许慎.说文解字今释[M].长沙:岳麓书社,2001:1576-1577.

[3] 陈亦人.《伤寒论》求是[M].北京:人民卫生出版社,1987:18.

[4] 戴原礼.秘传证治要诀及类方[M]．北京:中国中医药出版社,1998:160．

[5] 李克绍.伤寒解惑论[M]．北京:中国医药科技出版社,2012:121．

[6] 山本严.小儿呕吐的汉方治疗[J].汉方研究，1980:18.

[7] 中医研究院西苑医院.赵锡武医疗经验[M].北京:人民卫生出版社,1980:39.

[8] 刘吉善.五苓散不主蓄水证[J].四川中医,1986,(2):6-7.

[9] 肖相如.五苓散证不仅仅是蓄水证[J].河南中医,2010,30(10):943-944.

国家自然科学基金(81673869)

100029 北京中医药大学中医学院[李亚欢(硕士研究生)、何飞武(硕士研究生)、刘佳丽(硕士研究生)、王飞(硕士研究生)、赵冉冉(硕士研究生)、陈健(硕士研究生)、陈萌]；北京中医药大学东直门医院科研处(张冬梅)

李亚欢(1991- )，女，2015级在读硕士研究生。研究方向：仲景的脉证方药体系研究。E-mail:15123513881@163.com