刚柔辨证从肝论治纤维肌痛综合征验案分析

2017-03-04钞建峰王椿野赵鹏赵志付

环球中医药 2017年9期

钞建峰王椿野赵鹏赵志付

·医案析评·

刚柔辨证从肝论治纤维肌痛综合征验案分析

钞建峰王椿野赵鹏赵志付

纤维肌痛综合征属于疑难心身疾病，是最难诊治的慢性疼痛性疾病，以全身广泛性肌肉疼痛为特征性表现，伴有睡眠障碍、疲乏无力、胃肠道症状及精神心理障碍。本病归于中医学周痹、气痹的范畴，与情志密切相关，运用刚柔辨证理论，以从肝论治为切入点，先医其心，后治其身，用药以柔肝养心安神，疗效满意，为临床诊治本病提供了新思路。

刚柔辨证；中医药；周痹；纤维肌痛综合征；心身疾病

1 病历摘要

患者，男，57岁，农民，2016年4月27日初诊。主诉“全身性疼痛10余年，加重半年”。现病史：患者于10余年前因生气后出现腰腿痛，后又出现胸背痛，身体及四肢肌痛，深吸气时明显，可自行缓解，与体位、活动无明显关系，伴有乏力，气短等症状，经常发作，当时认为是“坐骨神经痛”“腰肌劳损”，未予重视，未行诊治。半年前感疼痛加重，疼痛部位增多，持续时间延长，且发作较前频繁，在当地医院查红细胞沉降率、C反应蛋白升高，类风湿因子、HLA-B27等阴性，予止痛治疗(具体不详)后症状稍缓解，但停药后复发。随后在北京朝阳医院行胸部增强CT示“双肺磨玻璃影及实变影”，建议到风湿免疫科进一步检查。2月前患者入住北京大学第三医院风湿免疫病房，查结核菌抗体阴性，TP-SPOT阴性，红细胞沉降率10 mm/h，超敏C反应蛋白6.17 mg/L，抗BNA抗体、抗核抗体、抗中性粒细胞包浆抗体阴性，降钙素原检测<0.020 ng/mL，B胶原降解产物1.08 ng/mL，骨胶素CYFRA21-1测定4.22 ng/mL。行骶髂关节CT示双侧骶髂关节改变，符合强直性脊柱炎；L5双侧峡部裂。诊断为“强直性脊柱炎”“纤维肌痛综合征”等，予柳氮磺吡啶肠溶片、乙呱立松片、普瑞巴林、沙利度安片等药物治疗，开始服药时胸背及腰背痛等有所好转，肌肉发紧感也有缓解，但一段时间改善并不明显。出院后又多方求治，期间请北京大学第三医院骨科、北京医院风湿免疫科、疼痛科、中国中医科学院广安门医院心身医学科等专家会诊，认为患者虽然有“骶髂关节炎”，但其病史、临床表现及检查等不符合强直性脊柱炎的诊断，考虑为“纤维肌痛综合征”。

刻下见：全身酸痛，四肢肌肉尤甚，胸部、项部及腰背痛，呈酸痛或胀痛，多于下午开始痛，夜间加重，休息及早晨疼痛较轻，伴有情绪低落、疲乏无力、心烦、头痛、头胀、睡眠差、入睡困难、记忆力下降、耳鸣、口干、眼干、食欲不振、纳少、二便正常。舌红，苔厚腻，脉弦。心理社会背景：患者平素性格急躁，脾气固执，做事宁折不弯，年轻时曾当兵住过山洞，现在乡镇从事信访工作，工作压力大，劳心劳神，发病以来情绪抑郁，不愿交际，发火多，夫妻经常吵架。查体身体多处压痛点。焦虑自评量表(SAS)评分为51，抑郁自评量表(SDS)评分为61。在风湿科、呼吸科检查排除了干燥综合征、肺结核的可能。现代医学诊断：纤维肌痛综合征、自主神经功能紊乱。中医诊断：痹证，证属心肝阴虚兼脾阳虚。治以柔肝养心安神，兼以温中健脾。处方(免煎颗粒)：白芍10 g、丹参30 g、炒酸枣仁50 g、柏子仁50 g、百合30 g、何首乌藤30 g、炒白术30 g、茯苓30 g、焦栀子10 g、肉桂3 g、砂仁6 g、炒鸡内金9 g、高良姜12 g、炒杜仲20 g、菊花12 g、龙齿30 g、炙甘草6 g、炒小茴香12 g、牡丹皮12 g，14剂，每天1剂，分4次(三餐后及睡前)口服。同时进行心理疏导及认知行为治疗。

2周后复诊：患者睡眠好转，头痛减轻，发怒次数减少，仍不思饮食，纳食不香，上方去焦栀子，改肉桂为6 g，加莱菔子30 g、姜半夏6 g、紫苏梗10 g。继服1月后，患者诸症均明显减轻，但仍乏力，饮食生冷后胃痛，上方去牡丹皮，加炮姜12 g、生黄芪20 g、丁香3 g。患者坚持服药2月余，身痛未再发作，睡眠及心情都较好，复查血尿常规、红细胞沉降率、风湿常规、抗核抗体谱及生化未见明显异常。因患者仍食欲差，消瘦，改用健脾益气、温中和胃之剂以善后。

2 讨论

纤维肌痛综合征(fibromyalgia syndrome，FMS)是由多因素引发的典型的心身疾病[1]，其特征为慢性广泛性肌肉骨骼疼痛、僵硬及全身性疲劳，存在广泛性压痛点，常伴有睡眠障碍、抑郁、焦虑及情绪障碍。全球FMS总体发病率为2.7%[2]，中国的发病率为0.8%，发病率高居风湿病第3位[3]。现代医学对FMS的病因与发病机制尚不明确[4]，治疗多以三环类抗抑郁药物为主，但疗效不理想，且价格昂贵，患者难以负担。中医药在减轻躯体疼痛、缓解抑郁、提高生活质量的方面具有明显优势，本病以刚柔辨证为纲，从肝论治为切入点，可执简驭繁，为临床诊治提供新思路。

2.1 病机探讨

根据纤维肌痛综合征的症状特点，应归类于中医学的“周痹”“气痹”的范畴[5]。《灵枢·周痹》云：“周痹者，在于血脉之中，随脉以上，随脉以下，不能左右，各当其所……此内不在藏，而外未发于皮，独居分肉之间，真气不能周，故命曰周痹。”《医学正传》曰：“因气虚而风寒湿三气乘之，故周身掣痛麻木并作者，古方谓之周痹。”《医学入门》说：“周身掣痛者，谓之周痹，乃肝气不行也。”《中藏经》中说：“气痹者，愁思喜怒过多，则所结于上。”说明本病病因、病机不仅是风、寒、湿等外邪侵袭所致，而且与情志密切相关，七情过极则致痹。刚柔辨证理论[6]认为本病病位主要在肝，病机为情志伤肝，肝之刚柔不能相济，疏泄失调，而致气滞血瘀、痰饮湿困或气逆化火，火热伤阴，肝阴耗损，母病及子，久之出现心肝阴虚阳亢及气机升降失司等证候。

2.2 病症分析

本案患者属于刚虚证，其素体阳刚，因情志刺激，郁怒伤肝，使肝失调达，肝气疏泄太过，气机不畅，“气伤痛，形伤肿”，而致周身疼痛而发病；病情日久则耗气伤血，疼痛于下午及晚上加重为阴血不足之证，睡觉喜欢热炕为阳气亏虚之证，即中医所谓的“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。《灵枢·营卫生会》又提到“其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑”，反映在患者身上，就是晚上不易入睡，白天精神困乏的状态，久而久之便引起FMS的并发症——睡眠障碍与慢性疲劳综合征。气郁日久化火则心烦易怒，上扰清窍则头痛、头胀、耳鸣，肝旺乘脾、气机逆乱、升降失司则见腹胀腹痛、纳呆食少、舌苔厚腻等症。

2.3 治则治法

该病的治疗当综合考虑，应心身同治，内外兼顾，用药以补为主，以泻为辅。采用以刚柔辨证为基础的认知行为疗法来配合治疗，对于本例刚证患者，建议其远离影响情绪波动的外界因素，引导其调整心态，树立战胜疾病的信心，主动配合和参与治疗，并正确处理好人际关系，多于清幽的环境中进行可以利于心身的体育锻炼，如太极拳、散步等[7]。有研究观察到，参与配合心理干预的纤维肌痛综合征病人生活质量明显改善，“自我效能”明显增强，压痛点疼痛明显减少[8]。对于躯体症状的治疗，汤药是必不可少的。遵《素问·阴阳应象大论》所说“审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳，定其血气，各守其乡，血实宜决之，气虚宜掣引之”的原则，治疗以柔肝滋阴、养心安神为法，用药配伍上遵循“酸甘化阴以柔肝制刚”，通过养阴以缓肝急，养阴以安心神，终达柔肝养心之力[9]，兼以健脾以顾护脾胃。

2.4 方药解析

处方以芍药甘草汤合天王补心丹加减。方中白芍味酸苦性凉入肝，“补虚而生新血”、炒酸枣仁入心肝经、“主烦心不得眠”、柏子仁甘平、入心经，“养心气，润肾燥，安神定魄，益智宁神”；百合味甘微寒入心肺经，能养阴清心；何首乌藤味甘微苦性平，入心肝经，能养心安神；丹参清心活血，使滋阴养血药补而不滞，共用使肝血得充、肝体得柔、肝魂得养。因心火上炎，以苦寒之栀子，入心肝经，“凉心肾”，降心火，配以辛甘热之肉桂，入少阴肾经，“补命门不足，益火消阴”，使其上济心阴，二者寒热并用，可得水火既济。生龙齿平肝潜阳、镇心安神，菊花清肝祛火，牡丹皮凉血活血，杜仲“主腰脊痛，补中益精气，坚筋骨，强志”。上焦有热，而中焦虚寒，故当温运后天，药用白术、茯苓、砂仁、鸡内金、高良姜健脾温阳化湿，升清降浊。诸药共奏柔肝养阴、清心养血、健脾温阳之功，故效如桴鼓。因患者脾胃虚寒较甚，故复诊时去栀子，后又多次随症加减，加炮姜、姜半夏、白豆蔻、丁香及黄芪等药以加强温中健脾益气之功，两月后患者全身疼痛症状已消失，睡眠、疲乏等症状都明显改善，可见刚柔辨证治疗确实能起沉珂、疗顽疾。

[1] 潘芳，吉峰．心身医学[M]．2版.北京：人民卫生出版社，2013：156-158.

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[3] 唐倩，方勇飞，王博，等. 纤维肌痛综合征的经络辨治[J].中国针灸，2008，(10)：761-763.

[4] 师国洋，孙焱，于慧敏. 纤维肌痛综合征发病机制的研究进展[J]. 临床荟萃，2016，(4)：439-442.

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[9] 原晨，柳红良，李健. 赵志付教授治疗心脏神经症心肝阴虚证的临证诊疗特色探析[J]. 环球中医药，2015，8(6)：733-735.

国家“十二·五”科技支撑计划(2013BAI02B09)

100053 北京，中国中医科学院广安门医院心身医学科(钞建峰、赵志付)；中国中医科学院博士后科研流动站(钞建峰、赵鹏、王椿野)；北京中医药大学东直门医院心血管内科(赵鹏)

钞建峰(1980- )，博士，主治医师。研究方向：中医心身医学临床研究方向。E-mail：doc_007@126.com