不同心功能水平的扩张型心肌病患者应用左西孟旦疗效研究

张慧，李丹丹，付振虹

临床研究

不同心功能水平的扩张型心肌病患者应用左西孟旦疗效研究

张慧，李丹丹，付振虹

目的:观察不同程度心力衰竭（心衰）的扩张型心肌病（DCM）患者应用左西孟旦后疗效。

左西孟旦；心肌病，扩张型；心力衰竭

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:153.)

左西孟旦是一种新型的治疗心力衰竭（心衰）的药物，通过增加肌丝对 Ca2+的敏感性而发挥作用[1]，此外还具有抗炎、抗氧化、抗心肌细胞凋亡作用[2]，主要应用于急性心衰、冠心病患者，并取得良好疗效[3，4]。目前扩张型心肌病（DCM）患者应用左西孟旦治疗的研究，多选取重度、难治性心衰患者为研究对象[5]，左西孟旦治疗轻中度心衰患者是否会有更佳疗效，尚少见相关报道。本研究通过比较分析145例不同心功能水平DCM患者，应用左西孟旦前后超声心动图结果及B型利钠肽（BNP）水平，观察左西孟旦对DCM不同程度心衰患者心功能及心脏结构的影响。

1 资料与方法

研究对象：本研究回顾性分析2013-01至2015-09因扩张型心肌病于我院住院并接受左西孟旦治疗的患者145例，根据左心室射血分数（LVEF）水平，分为轻度心衰组（LVEF≤45%，n=15）、中度心衰组（LVEF≤40%，n=58）及重度心衰组（LVEF≤30%，n=72）。入选标准：经超声心动图确诊DCM，左心室舒张期末内径（LVEDd）>5.0 cm（女性）和 >5.5 cm（男性），LVEF≤45%。排除标准：（1）风湿性心脏病、心脏瓣膜病、冠心病、原发性肺动脉高压、甲亢、高血压、糖尿病、慢性肾脏病等其他可导致心功能不全的慢性疾病；（2）恶性肿瘤、严重的肝功能不全、代谢性疾病以及风湿免疫疾病。

超声心动图检查：左心房前后径（LAD）、LVEDd及LVEF。左西孟旦治疗前及治疗7 天后各采集超声心动图图像1次。采用GE公司VIVID7型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为3.5～4.5 MHz；且一律由同一高年资超声心动图技师负责操作和读数。

血浆BNP水平测定：左西孟旦治疗前及治疗7 天后各采集血样1次，将标本放入乙二胺四乙酸（EDTA）的试管中，4 ℃储存，于1 h内离心，取血浆，-80 ℃冻存，采用Elecsys 2010仪器及配套试剂，严格按说明书操作进行。

治疗方法：采用常规强心、利尿、扩血管药物治疗+左西孟旦治疗，将5 ml左西孟旦注射液与250 ml 5%葡萄糖注射液混合静脉滴注，初始负荷剂量为6～12μg/kg，持续时间10 min，之后以0.1 μg/（kg·min）应持续静脉滴注24 h。

统计学方法：采用SPSS17.0统计分析软件进行分析。计量资料采用均数±标准差表示，正态分布变量采用配对t检验、单因素方差分析检验，非正态分布变量采用Wilcoxon、Kruskal Wallis检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3组患者基本临床资料比较（表1）：3组患者年龄、男女比例、肌酐、尿素氮及常规抗心衰药物应用差异均无统计学意义（P>0.05），3组患者LVEF差异有统计学意义（P<0.05）。

表1 3组患者基本临床资料比较（）

表1 3组患者基本临床资料比较（）

左西孟旦治疗前后心脏结构及功能（表2）：与治疗前比，轻、中、重度心衰各组应用左西孟旦后LVEF均有提高，但只有重度心衰组差异有统计学意义（P<0.05）。3组LAD、LVEDd治疗前后均未见明显改善（P>0.05）。

表2 3组患者左西孟旦治疗前后超声心动图指标比较（）

表2 3组患者左西孟旦治疗前后超声心动图指标比较（）

注：LVEF∶ 左心室射血分数； LAD∶ 左心房前后径； LVEDd∶ 左心室舒张期末内径。与治疗前比*P<0.05

项目 轻度心衰组（n=15) 中度心衰组（n=58) 重度心衰组（n=72)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后LVEF (%) 41.00±2.10 42.13±1.36 33.88±2.56 34.41±3.17 24.79±2.81 26.06±3.59*LAD (mm) 42.00±8.04 42.27±8.32 46.68±8.00 46.16±7.98 48.47±7.03 48.19±7.07 LVEDd (mm)62.00±9.72 62.11±10.9164.94±8.26 65.12±8.18 69.94±8.35 69.94±8.43

左西孟旦治疗前后BNP结果（表3）：与治疗前比，左西孟旦治疗后轻、中、重心衰各组BNP水平均有显著降低（P均<0.05），但各组治疗前后BNP差值及BNP治疗后下降比差异均无统计学意义（P均>0.05）。

表3 3组患者左西孟旦治疗前后BNP结果比较（）

表3 3组患者左西孟旦治疗前后BNP结果比较（）

注：BNP：B型利钠肽；ΔBNP：治疗前后BNP差值。与治疗前比*P<0.05

项目 轻度心衰组 (n=15) 中度心衰组 (n=58) 重度心衰组 (n=72) BNP (pg/ml)治疗前 1252.17±1435.39 3206.90±2677.15 6004.46±5041.59治疗后 604.80±631.87* 2369.78±2478.59* 4879.63±5302.42*ΔBNP (pg/ml) 609.00±1228.14 1019.99±1714.94 834.74±4290.17 ΔBNP/BNP 0.35±0.40 0.24±0.37 0.09±0.73

3 讨论

DCM是一类既有遗传又有非遗传原因造成的复合型心肌病，以左心室、右心室或双心腔扩大等为特征，可导致进行性收缩功能障碍、室性、室上性心律失常、血栓栓塞和猝死，是心衰的第三位原因[6]，预后不佳。目前尚少见特效治疗措施，治疗方法主要针对改善心衰症状等对症治疗。

国外一项临床研究显示，患者口服左西孟旦治疗8周，可较对照组明显减少近期冠状动脉闭塞导致的心肌梗死面积、缩小左心室舒张和收缩末容积，逆转心肌重构[4]。但目前DCM患者应用左西孟旦后可否逆转或延缓心肌重构尚无明确结论，国内有一项19例小样本量DCM伴重度心衰的随访研究显示，左西孟旦治疗后6个月LVEDd有减小趋势，但LVEF无明显提高[7]，而对于DCM疾病早期伴轻中度心衰患者用药后是否会有更显著疗效尚少见报道。本研究比较145例较大样本量不同心功能水平DCM患者，左西孟旦治疗前及治疗7天后超声心动图显示，轻、中、重度心衰各组LVEF水平均呈提高趋势，轻度心衰组LVEF变化接近统计学意义，仅重度心衰组LVEF改善有统计学意义，但LVEF提高幅度小，也有测量误差可能；比较治疗前后各组LAD及LVEDd差异均未见统计学意义。目前认为左西孟旦血流动力学效应持续时间一般为7～10天，可以解释短期各组LVEF均有改善趋势。DCM病理改变主要为心肌细胞减少、间质增生、心内膜增厚及纤维化，所以DCM可能比急性心肌梗死患者延缓或逆转心肌重构的过程更为缓慢，可以部分解释各组患者心脏结构用药前后未发生显著变化。另外，也可能与仅单次用药及观察时间短有关，定期多次用药或长期的疗效，有待进一步研究观察。

BNP主要是由心室肌细胞合成、分泌，具有利尿、利钠、舒张血管以及抑制交感神经系统等生物学作用，当心肌缺血、坏死、损伤、心室壁张力及压力负荷过重时分泌量明显增，可以作为早期诊断心衰的一个独立判断指标[8]。国内一些研究提示左西孟旦治疗后可明显降低重度心衰患者的BNP水平[5]，国外有一些小样本量病例报道，左西孟旦可显著减低DCM儿童BNP水平[9]，本研究显示左西孟旦可以显著减低轻、中、重各心衰组BNP水平，即明显减轻各组心衰程度，提示左西孟旦对轻、中、重度DCM心衰患者均有良好的疗效，另外BNP可以较LVEF更为灵敏的反应心功能变化，评价左西孟旦疗效。轻、中度心衰组较重度心衰组各项指标未观察到更为明显改善。

综上所述，左西孟旦治疗DCM心衰患者，短期内对轻、中、重度心衰患者心功能均有提高，且程度相当，但对心脏结构均无明显改善。而左西孟旦的长期疗效，则还需要长期随访及更大样本量的临床研究，进一步观察左西孟旦对DCM患者心功能及心脏结构的影响。

[1] Rognoni A, Lupi A, Lazzero M, et al. Levosimendan: from basic science to clinical trials. Recent Pat Cardiovasc Drug Discov, 2011, 6: 9-15.

[2] Mebazaa A, Nieminen MS, Filippatos GS, et al. Levosimendan vs. dobutamine: outcomes for acute heart failure patients on β-blockers in SURVIVE. Euro J Heart Fail, 2009, 11: 304-311.

[3] Jia Z, Guo M, Zhang LY, et al.Levosimendan and nesiritide as a combination therapy in patients with acute heart failure, Am J Med Sci, 2015, 349: 398-405.

[4] Tarkia M, Stark C, Haavisto M, et al. Effect of levosimendan therapy on myocardial infarct size and left ventricular function after acute coronary occlusion. Heart, 2016, 102: 465-471.

[5] 陆玉良 ，程震锋 ，邱升强, 等. 小剂量左西孟旦与多巴酚丁胺治疗扩张型心肌病难治性心力衰竭的疗效比较. 心脑血管病防治，2015, 2： 6-8.

[6] 中国心肌病诊断与治疗建议工作组. 心肌病诊断与治疗建议. 中华心血管病杂志, 2007, 35: 5-9.

[7] 庄颖珠, 李晓燕, 晋群. 扩张型心肌病心衰患者应用左西孟旦的随访对照研究. 中国分子心脏病学杂志, 2015, 15: 1441-1443.

[8] Merlo M, Pyxaras SA, Pinamonti B, et al. Prevalence and prognostic significance of left ventricular reverse remodeling in dilated cardiomyopathy receiving tailored medical treatment. J Am Coll Cardiol, 2011, 57: 1468-1476.

[9] Séguéla PE, Mauriat P, Mouton JB, et al. Single-centred experience with levosimendan in paediatric decompensated dilatedcardiomyopathy. Arch Cardiovasc Dis, 2015 , 108: 347-355.

Effect of Levosimendan in Patients of Dilated Cardiomyopathy With Different Heart Function

ZHANG Hui, LI Dan-dan, FU Zhen-hong.
Department of Cardiology, Chinese PLA General Hospital, Beijing (100853), China

FU Zhen-hong, Email: fuzhenh@sina.com

Objective: To study the effect of levosimendan treatment in patients of dilated cardiomyopathy (DCM) with different heart fraction.Methods: A total of 145 DCM patients were enrolled, based on left ventricular ejection fraction (LVEF), the patients were divided into 3 groups: Mild heart failure (HF) group, the patients with LVEF≤45%, n=15, Moderate HF group, LVEF≤40%, n=58 and Severe HF group, LVEF≤30%, n=72. LVEF, left atrial diameter (LAD), left ventricular end-diastolic diameter (LVEDD) and blood levels of BNP were examined and compared at prior and 7 days after levosimendan treatment respectively.Results: Compared with prior treatment, fater7 days of levosimendan medication, LVEF was elevated at certain degree in all 3 groups, while the statistic improvement was only found in Severe HF group (26.06±3.59) % vs (24.79±2.81) %, P<0.05; LAD and LVEDD had no obvious changes with levosimendan medication in all 3 groups, P>0.05. After levosimendan treatment, blood levels of BNP were decreased in all 3 groups as in Mild HF group (604.80±631.87) pg/ml vs (1252.17±1435.39) pg/ml, Moderate HF group (2369.78±2478.59) pg/ml vs (3206.90±2677.15) pg/ml and Severe HF group (4879.63±5302.42) pg/ml vs (6004.46±5041.59) pg/ml, all P<0.05. The differences of BNP level between prior and after levosimendan treatment, the ratio for BNP reduction were similar among 3 groups, all P>0.05.Conclusion: Levosimendan may, in short term, improve the cardiac function in DCM patients with mild, moderate and severe HF with similar degree; while it could not really change the cardiac structure.

Levosimendan; Cardiomyopathy, dilated; Heart failure

2016-05-23）

（编辑：王宝茹）

国家自然科学基金（81500269）；全军医学科技青年培育项目（14QNP104）

100853 北京市，中国人民解放军总医院 心血管内科

张慧 主治医师 硕士研究生 主要从事心血管内科方面研究 Email:zhanghui301heart@163.com 通讯作者：付振虹 Email: fuzhenh@sina.com

R54

A

1000-3614（2017）02-0153-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.02.010

方法:入选DCM患者145例，根据左心室射血分数（LVEF）水平，分为轻度心衰组（LVEF≤45%，n=15）、中度心衰组（LVEF≤40%，n=58）及重度心衰组（LVEF≤30%，n=72）。对比分析各组应用左西孟旦治疗前及治疗7天后的LVEF、左心房前后内径（LAD）、左心室舒张期末内径（LVEDd）及B型利钠肽（BNP）水平。

结果: 与治疗前比，轻、中、重度心衰各组应用左西孟旦后LVEF均有提高，但只有重度心衰组差异有统计学意义[（24.79±2.81）%，(26.06±3.59)%，P<0.05）。3组LAD、LVEDd治疗前后均未见明显改善（P>0.05）。与治疗前比，左西孟旦治疗后轻、中、重心衰各组BNP水平均有显著降低[BNP水平（单位：pg/ml）轻度心衰组：1252.17±1435.39，604.80±631.87；中度心衰组：3206.90±2677.15， 2369.78±2478.59；重度心衰组：6004.46±5041.59， 4879.63±5302.42；P均<0.05]，但各组治疗前后BNP差值及BNP治疗后下降比差异均无统计学意义（P>0.05）。

结论:左西孟旦治疗DCM，短期内对轻、中、重度心衰患者心功能均有提高，且程度相当，但对心脏结构均无明显改善。