超声联合神经刺激仪定位引导臂丛神经阻滞麻醉的临床分析

敖程斌 黄月红 胡战兵

·临床报道·

超声联合神经刺激仪定位引导臂丛神经阻滞麻醉的临床分析

敖程斌 黄月红 胡战兵

目前，上肢手术临床最常用的是臂丛神经阻滞麻醉，随着超声引导与麻醉学的融合，其阻滞成功率大大提高，并发症也不断减少。本组选取43例应用超声联合神经刺激仪定位引导臂丛神经阻滞麻醉的患者，观察麻醉效果，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

选取2013年1月至2014年10月我院收治的上肢手术患者86例，将其随机分为联合组和B超组，每组各43例。联合组采用超声联合神经刺激定位仪进行治疗引导，其中男25例，女18例，年龄18～78岁，平均（42.3±5.2）岁，体质量45～79 kg，平均（59.7±6.1）kg；超声组采用单纯的超声引导，其中男26例，女17例，年龄16～81岁，平均（42.7±6.6）岁，体质量44～80 kg，平均（60.6±6.8）kg。两组患者基线资料比较差异无统计学意义，均选择肌间沟作为穿刺部位。所有患者均填写麻醉实施知情同意书，经过本院伦理审核。

二、仪器与方法

1.仪器：使用百胜MyLab 30彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率8.0～12.0 MHz；配备22 G静脉穿刺针。

2.方法：患者取仰卧位，头偏向健侧，用碘伏消毒，上肢贴于体侧并放松，将探头放置于锁骨上窝，首先根据超声图像（图1）确认锁骨下动脉和第一肋，在锁骨下动脉的外侧缘与第一肋的上方确认锁骨上臂丛神经（表现为前、中斜角肌间的多个圆形或椭圆形低回声，或排列成串或有部分分支分散走行），调整探头位置，将探头略倾斜垂直于臂丛神经走行，成像满意后采取平面外技术穿刺，左手保持探头位置，右手持穿刺针与探头长轴垂直相交，选择前、中斜角肌间沟处进针，进针时其角度与超声束平面呈45°，通过超声观察穿刺针的移动；联合组在引导穿刺针靠近神经周围时将穿刺针远端连接上神经刺激仪（Stimuplex HNS12B/BRAUN），先以频率2 Hz、电流1.0 mA进行神经刺激，当出现明显的肌肉震颤后逐渐减小电流至0.4 mA仍有明显的肌肉震颤，缓慢退出针芯，注入0.25%布比卡因与1%利多卡因的合剂24 ml，超声监测下观察药物扩散情况，直到全部浸润。

图1 臂丛神经定位的超声图像

结果

联合组镇痛持续时间和完成神经阻滞时间明显长于B超组，联合组阻滞起效时间、运动神经完全阻滞时间及感觉神经完善阻滞时间明显短于B超组，两组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。联合组成功率为100%，B超组成功率为90.7%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组均无并发症发生。

讨论

臂丛神经阻滞效果是否满意的关键在于给药部位的准确性，传统的依靠体表解剖标志定位进行半盲探的方法，因精确度较差易误伤血管和神经组织，近年来已逐渐被淘汰。随着超声

3.观察指标：①记录麻醉镇痛持续时间；②记录阻滞起效时间和完成神经阻滞所用时间；③每隔3 min判断运动和感觉神经阻滞的起效时间，以腕或手指伸展度和大拇指外展度判断运动神经阻滞，评分标准：0级为不能运动；1级为活动受限；2级为正常运动，以0级定为运动神经完全阻滞；以针刺疼痛感判断感觉神经阻滞，评分标准：0级为无痛；1级为迟钝；2级为正常，以0级定为感觉神经完善阻滞；④阻滞成功率：以无需辅助其他镇痛药为成功。

三、统计学处理技术的发展，可以清楚显示臂丛神经影像，并可实时监控整个过程和局部麻醉药的扩散情况，因此采用超声引导的方式可以有效提高臂丛神经阻滞成功率。目前超声联合神经刺激仪引导法用于臂丛神经阻滞的研究已有诸多的报道。Williams等［1］应用超声联合引导进行锁骨上臂丛神经阻滞，可以明显提高阻滞效果，通过实时监测显像可以在神经周围多点注射局部麻醉药，形成环形给药的方式包绕神经，提高阻滞效果。另外，也有研究［2］表明应用联合超声的方法进行臂丛神经阻滞，患者术后神经功能损伤、麻醉药中毒、血肿及气胸等并发症的发生率均小于非此类治疗方法的患者，且差异均有统计学意义（均P＜0.05）。此外联合超声由于精确定位的优点，使局部麻醉药能够发挥更大的药效，降低了给药剂量。

表1 两组患者神经阻滞效果比较（±s）min

表1 两组患者神经阻滞效果比较（±s）min

组别镇痛持续时间运动神经完全阻滞时间感觉神经完善阻滞时间联合组567.2±179.411.4±2.29.5±3.4 B超组497.5±156.314.1±2.312.3±3.8 t值/χ2值1.921-5.563-3.601 P值0.0290.0000.000阻滞起效时间4.4±1.3 5.8±1.5 -4.625 0.000完成神经阻滞时间8.8±2.6 6.7±1.9 4.276 0.000

目前，随着超声技术的完善和仪器的不断更新，超声联合神经刺激仪引导法的应用也在不断扩大，在其引导下可将穿刺针准确地置于靶神经旁，明显提高神经阻滞定位的准确性，使麻醉药充分浸润神经，提高穿刺成功率，具有直观、方便及并发症少的优点。但当神经组织无法在超声上清晰成像时，则需要其他多种方法互相配合，笔者采用联合神经刺激仪，其凭借刺激器产生单个刺激波，使周围神经干受到刺激后诱发运动分支所支配肌纤维收缩，从而准确定位［3］。

本组结果表明，联合组完成神经阻滞的时间长于B超组，差异有统计学意义（P＜0.05），但阻滞效果方面显著优于B超组，镇痛持续时间、阻滞起效时间、运动神经完全阻滞时间及感觉神经完善阻滞时间均优于B超组，且联合组成功率为100%，B超组成功率为90.7%，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

综上所述，超声联合神经刺激仪引导下臂丛神经阻滞麻醉的成功率较高，具有持续时间长、起效快、阻滞完善、穿刺准确及并发症少等优点，是一项安全、可靠的新技术，有广阔的应用前景。

［1］Williams SR，Chouinard P，Acrand G，et al.Ultrasound guidance speeds execution and improves the quanry of supradavicular block［J］. Anaesth Analg，2013，97（2）：1518-1523.

［2］张晓奕.超声引导下腋路臂丛神经阻滞的临床应用［J］.中国实验诊断学，2015，11（4）：480-481.

图4 冠状动脉CTA图像

讨论：冠状动脉异常起源于肺动脉是指冠状动脉的分布和走行正常，而异位起源于近端肺动脉干或近端右肺动脉，是严重的先天性冠状动脉起源异常之一。由于本病发病率低，文献报道少，临床表现多样且缺乏特异性，容易造成漏误诊。本病的超声特点主要有：宽大迂曲走行的右冠状动脉，心室壁心肌内丰富的侧支循环血流，左冠状动脉未起自左冠窦，肺动脉内异常血流进入肺动脉，频谱多普勒表现为舒张期为主的双期血流频谱。当超声检查见以上特点时应考虑本病的可能。

本例患者临床表现缺乏特异性，但超声心动图特征较典型，冠状动脉扩张明显。由于本病自然病程不良，外科手术是根治该病的唯一手段。本病例行左冠状动脉再植术后，肺动脉内异常血流信号消失，超声心动图显示射血分数较术前有所改善，胸闷症状明显好转。说明超声心动图对该病变有重要应用价值。

（收稿日期：2016-03-05）

R614.4；R445.1

B

2015-06-26）

317600浙江省台州市，玉环县人民医院麻醉科