运用FOCUS-PDCA降低头颈颌面肿瘤术后负压引流管非计划拔管率

何丽娜，潘红英，黄美丽，朱铭霞，张瑛

（浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州310016）

运用FOCUS-PDCA降低头颈颌面肿瘤术后负压引流管非计划拔管率

何丽娜，潘红英，黄美丽，朱铭霞，张瑛

（浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州310016）

目的探讨运用FOCUS-PDCA程序降低头颈颌面肿瘤术后负压引流管非计划拔管率的实践效果。方法运用FOCUS-PDCA程序的发现、组织、澄清、理解、选择、计划、实施、检查和执行9个步骤分析非计划拔管发生的原因，制定计划，落实相关措施。结果2014年度头颈颌面肿瘤术后负压引流管非计划拔管率为零，较2013年显著下降，并制定了一套全面规范的头颈颌面肿瘤术后负压引流管的管理流程。结论运用FOCUS-PDCA程序能有效降低头颈颌面肿瘤术后负压引流管非计划拔管率。

持续质量改进；负压引流管；非计划拔管

FOCUS-PDCA是美国医院组织于20世纪90年代提出的一种持续质量改进（CQI）模式[1]。FOCUS-PDCA是PDCA循环的进一步延伸，旨在详细了解和分析程序环节，以提高医疗质量[2]。FOCUS-PDCA包括发现（find）、组织（organize）、澄清（clarify）、理解（understand）、选择（select）、计划（plan）、实施（do）、检查（check）和执行（act）9个步骤。本院头颈颌面肿瘤术后患者通常会在创面或游离皮瓣供区留置负压引流管。该引流管也称JP引流管（Jackson-Pratt drain），包括一个空心导管和一个集液球，能有效地将术后创面内渗血、渗液排出体外，避免了血肿以及积血、积液引起创口感染等并发症，并能消灭死腔，促进创口愈合[3]。非计划拔管是指不被期望的拔管，分医务人员操作过程中发生的意外拔管和患者自己拔管两种[4]。本院耳鼻咽喉头颈外科护理单元于2013年共发生头颈颌面肿瘤术后JP引流管非计划拔管11起，非计划拔管率达4.52‰。作为原位重置困难的重要管道，本科室于2014年1月至12月应用FOCUS-PDCA程序对头颈颌面肿瘤术后JP引流管的相关护理进行了改进，降低了非计划拔管的发生率，现报告如下。

1 方法

1.1 FOCUS-PDCA程序的应用

1.1.1 发现（F）即发现问题。JP引流管的作用是及时吸除创面的积血、积液，预防感染，并防止因颈部空间狭小，少量的积血、积液即产生的气管压迫，从而导致呼吸困难甚至窒息。一旦发生非计划拔管，原位重置困难，引流不畅，会引起术腔积液、皮瓣坏死、创口感染等并发症，从而延长住院时间，增加医疗费用，甚至可能引发医疗纠纷[5]。而堵管是导致非计划拔管的原因之一，一旦堵管，挤压无效须更换引流球，甚至重置引流管，因此不但增加了费用，而且增加了感染的风险。2013年1月至12月发生JP引流管非计划拔管11起，其中有5起是因为堵管而更换球体，非计划拔管率4.52‰。因此，科室确立CQI项目，项目名称为降低头颈颌面肿瘤术后JP引流管非计划拔管率。

1.1.2 组织（O）成立CQI小组，设组长1名负责CQI的计划进度，协调员2名负责科内组员、医护之间以及与其他部门之间的协调工作，秘书1名负责组织小组会议并记录会议内容，小组成员8名包括耳鼻咽喉头颈外科医生1名、手术室护士1名和科内护士组员6名。

1.1.3 澄清（C）明确现行流程和规范，查找最新知识和有用信息。CQI小组成立以后，立即调研、讨论现行流程，并查阅国内外相关资料和文献。经调研发现：本科室改进前头颈颌面肿瘤术后JP引流管的流程包括评估、挤压、固定、宣教和记录，但没有更细化的步骤；头颈颌面肿瘤术后JP引流管的管理欠规范；本科室要求每4 h挤压JP引流管，但未能在护理重症单上体现出来。1.1.4理解（U）问题的根本原因分析。CQI小组采用头脑风暴法对其原因做了分析，运用鱼骨图从制度、材料、医生、护士、患者和家属及护工进行原因分析，见图1。同时对2013年11起JP引流管非计划拔管案例进行具体分析，发现有2起因医生缝线固定不妥而拔管，3起为活动时不慎拔出，1起因挤压操作不当而断管，因堵管而更换球体的5起。

图1 头颈颌面肿瘤术后JP引流管非计划拔管原因分析鱼骨图

1.1.5 选择（S）选择流程改进的方案。医生方面：选择JP引流管和缝线固定方法。护士方面：制定头颈颌面肿瘤术后JP引流管的规范化管理流程，护士的培训和护理方法改进。患者及家属的教育。护工的培训。

1.1.6 计划（P）运用甘特图制定计划推行表。收集资料，查阅文献，改善工作流程，修订制度，不断完善JP引流管管理流程。专家讲课，床边示范演练，跟踪记录执行情况。实施改进方案，定期数据收集、整理、汇总和分析。针对不足，制定下一阶段工作计划和整改措施。计划时间：2014年1月至12月。确定流程改进的目标和评价标准：JP引流管非计划拔管率降为零和制定头颈颌面肿瘤术后JP引流管的规范护理流程并落实。

1.1.7 实施（D）CQI小组通过查阅文献，参考相关资料，完善JP引流管管理流程，科内培训及床边示范演练，跟踪执行情况。将有效的管路固定、挤压方法、评估及记录等相关措施作为科内护理规范。

1.1.7.1 JP引流管的选择改进后的JP引流管带有夹子，做到双重固定；质地透明、韧性好，方便挤压和评估；具有单向阀，可防止逆行感染。

1.1.7.2 缝线的固定医生改进缝线固定方法，缝线多圈固定JP引流管。

1.1.7.3 敷贴的选择和固定采用3M弹性敷贴，先剪6 cm×5 cm的长方形，然后剪成爪形；亦可先剪成8 cm×5 cm的长方形，然后剪成左右双侧爪形，从而可用于多管固定。将爪形敷贴在离置管处5 cm固定妥JP引流管，并在前端给予充分的缓冲，避免因牵拉而导致患者的疼痛甚至意外拔管。

1.1.7.4 统一标识和规范挤压统一将标识贴于JP引流管的侧翼处，方便挤压；挤压的方法是一手固定JP引流管根部，一手用乙醇棉球或棉片包裹JP引流管，由近心端向远心端挤压，并规范记录在护理重症记录单上[6]。

1.1.7.5 培训学习护士方面主要通过查阅文献、专家讲课，组织科会讨论、床边示范和回演示来学习和规范各项操作流程。

1.1.7.6 加强对患者和家属教育术前宣教增加内容：宣教引流管留置的重要性，避免拔管。术后增加内容：床边宣教并回演示如何防止拔管；术后家属之间做好交接；关注术后患者的心理精神状态。

1.1.7.7 加强对护工的教育对刚入科的护工进行培训，指导并回演示护工在协助患者翻身活动时应该如何防止意外拔管，杜绝护工倾倒引流液。

1.1.7.8 制定规范的护理流程制定头颈颌面肿瘤术后JP引流管的规范护理流程。

1.1.8 检查（C）收集2014年本科室头颈颌面肿瘤术后患者资料、疾病种类及置管部位。2014年1月至12月留置JP引流管共200根，总置管日1 897 d，未发生非计划拔管，非计划拔管率为零。

1.1.9 执行（A）CQI小组讨论后发现今后可将防止拔管的细节管理经验应用于其他导管的护理，期间有几例因术后创伤而导致患者精神异常，科室医护人员缺乏此类患者JP引流管的管理经验，这需要多科合作，提前采取干预措施，防止非计划拔管。

2 结果

运用FOCUS-PDCA改进前后JP引流管非计划拔管比较见表1。通过此次活动，科室建立了头颈颌面肿瘤术后JP引流管护理的规范流程，全科护士掌握了预防JP引流管非计划拔管的方法，对预防非计划拔管的意识得到增强。

表1 运用FOCUS-PDCA改进前后的JP引流管非计划拔管比较

3 体会

FOCUS-PDCA程序是一种科学的质量改进方法，是一种主动寻求质量改进的行为，是“以患者为中心”、提高医院服务质量的体现。JP引流管是头颈颌面肿瘤术后消除死腔、有效引流，防止术区血肿、积液的主要手段[7]。因此，防止JP引流管的非计划拔管非常重要。本科室对2013年发生的非计划拔管病例进行回顾，借助头脑风暴法、回顾法等质量改进工具对非计划拔管的原因做了细致的分析和总结，针对关键性因素，通过多科合作制定计划，落实相关措施，最终形成了规范的JP引流管管理流程。此程序可操作性强，科内人员依从性高。表1结果所示，2014年本科室JP引流管非计划拔管率降至零，可见FOCUS-PDCA程序的运用有利于降低非计划拔管率。

[1]李西希，曾登芬，杨文群，等.ICU导管相关性血流感染风险管理[J].中国护理管理，2013，13（5）：81-83.

[2]黄丽丽，王卫芬，李玉玲，等.FOCUS-PDCA及5S在基层医院急诊抢救室环境现场管理中的应用[J].浙江医学教育，2013，12（6）：15-18.

[3]黄美丽，朱铭霞，陈琴芬，等.游离腓骨皮瓣修复上颌窦术后缺损的护理[J].中华护理杂志，2013，48（1）：29-31.

[4]陆晓燕，王玉宇，王芳.预防非计划拔管保护工具在谵妄躁动患者的应用[J].护士进修杂志，2015，30（5）：474-475.

[5]张小燕，余蓉.颈部术后负压引流管的护理体会[J].局解手术学杂志，2012，21（6）：701-702.

[6]黄美丽，朱铭霞，张瑛，等.股前外侧皮瓣修复晚期下咽癌术后组织缺损的护理[J].护理与康复，2014，13（9）：847-849.

[7]金宝忠，周松铖，肖进，等.双管负压闭式引流在口腔颌面部间隙感染中的应用[J].温州医学院学报，2012，42（1）：91-92，95.

R197.323.4

C

1671-9875（2017）02-0177-03

何丽娜（1982-），女，本科，主管护师.

2016-08-11

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.02.026