高频超声在儿童胫骨骨折弹性髓内钉内固定术中的应用价值

赵 丽, 赵胜军,金宝城,杨佳宁,吴文瑛,冯佩明,聂明辉,刘会玲

(1.承德医学院附属医院 超声科， 河北 承德 067000;2.承德市中心医院 骨二科，河北 承德 067000)

论 著

高频超声在儿童胫骨骨折弹性髓内钉内固定术中的应用价值

赵 丽1, 赵胜军2,金宝城2,杨佳宁1,吴文瑛1,冯佩明1,聂明辉1,刘会玲1

(1.承德医学院附属医院 超声科， 河北 承德 067000;2.承德市中心医院 骨二科，河北 承德 067000)

目的 评估高频超声在儿童胫骨骨折弹性髓内钉内固定术中的应用价值。方法 回顾分析2009年1月至2015年1月于承德医学院附属医院行闭合复位的50例胫骨干骨折患儿的临床资料。其中25例在高频超声监视下，应用弹性髓内钉行闭合复位内固定，最终C型臂透视确定，即高频超声组；25例C型臂引导下应用弹性髓内钉行闭合复位内固定，即对照组，所有手术由同一组医师完成。 对两组的手术时间、出血量、C型臂透视次数、术后住院时间、愈合时间、内固定取出时间及手术并发症进行比较分析。结果 两组手术时间、术后住院时间、愈合时间、内固定取出时间和手术并发症间比较均无明显差异(P>0.05)。高频超声组出血量为 (17.44±3.96)mL,低于对照组(23.32±55.71)mL，差异有统计学意义(P<0.05)。高频超声组C型臂透视次数为(2.16±0.47)次，少于对照组(5.60±1.50)次，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 高频超声在儿童胫骨骨折弹性髓内钉内固定术中临床疗效可靠，避免放射线的暴露，出血少，可以动态观察骨折复位，减少血管及神经损伤的几率，有很好的临床应用前景。

儿童；胫骨骨折；闭合复位；高频超声；弹性髓内钉

胫骨骨折是儿童最常见的骨折之一，治疗方案可选择牵引或石膏固定，但延长卧床时间，且随着肢体消肿后易出现骨折再移位，特别是手法复位失败者往往需要手术治疗。近年来弹性髓内钉治疗儿童胫骨骨折取得良好的临床疗效[1]。目前术中骨折复位普遍采用C型臂透视，但医生及患者存在放射线暴露损害。随着超声技术的快速发展，近年来高频超声逐渐应用于肌肉及骨骼疾病的诊断及治疗，既能监测骨折复位，又能减少放射线损害[2]。本研究收集承德医学院附属医院2009年1月至2015年1月25例应用高频超声监视闭合复位的儿童胫骨干骨折患儿，与C型臂透视下进行骨折复位相比较，取得良好的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾分析2009年1月至2015年1月承德医学院附属医院闭合复位儿童胫骨干骨折50例的临床资料。其中25例在高频超声监视下，应用弹性髓内钉行闭合复位内固定，最终C型臂透视确定，即高频超声组；25例C型臂引导下应用弹性髓内钉行闭合复位内固定，即对照组。

高频超声组：男20例，女5例，年龄4～13岁。致伤因素：车祸伤13例，高处坠落伤9例，压砸伤3例；均择期手术，伤后3～5 d手术；骨折部位：胫骨中上段骨折4例，胫骨中段骨折18例，胫骨下段骨折3例；损伤程度：均无神经及血管损伤，闭合性骨折，横行骨折15例、螺旋形骨折5例、粉碎骨折5例，其中15例合并腓骨骨折。对照组：男18例，女7例，年龄4～13岁；致伤因素：车祸伤14例，高处坠落伤8例，运动伤3例；择期手术，伤后2～5 d手术；骨折部位：胫骨中上段骨折5例，胫骨中段骨折17例，胫骨下段骨折3例；损伤程度：均无神经及血管损伤，闭合性骨折，横行骨折16例、斜行骨折4例、粉碎骨折5例，12例合并腓骨骨折。对照组在C型臂透视下行骨折闭合复位内固定。两组患儿的性别、年龄、受伤机制、骨折部位及类型等差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 仪器设备

术中应用HITACHI PREIRUS彩色多普勒超声诊断仪，实时多维探头 1.5～4.0 MHz，线阵探头频率 7～10 MHz。探头表面外涂耦合剂，一次性无菌消毒塑料薄膜套保护连接线及探头外套。

1.3 手术及治疗

高频超声组：麻醉成功后，消毒铺无菌单，徒手牵引闭合复位。选择合适的弹性髓内钉直径(要求胫骨髓腔最窄直径的1/3)，要求长度从胫骨近端干骺端到达远端干骺端，预弯弹性髓内钉弧度凸面顶端达到骨折处的水平，为髓腔直径的3倍。切口选择：距离胫骨近端干骺端骺板1～2 cm处内、外侧各作一小切口，钝性分离并切开骨膜，用开口钻钻开皮质，调整开口钻与胫骨干呈45°，推出开口椎，将预弯好的2根弹性髓内针沿进针点插入，逐渐向骨折断端推进，到达骨折断端暂停，牵引并维持闭合复位，碘伏外涂骨折端皮肤表面替代耦合剂，高频超声纵向及横向探查骨折端皮肤表面前、内及外侧，动态监测髓内钉穿过复位良好的骨折端，将2根髓内钉分别插入远端干骺端，保留针尾端骨皮质外长度1～1.5 cm，折弯，剪断多余部分髓内针。铅帽及铅围裙保护患儿生殖器及头颈部等多术野外皮肤，最终C型臂透视评估内固定位置及骨折端复位情况，冲洗缝合切口。对照组手术方式相同，复位固定时应用C型臂透视复位。所有手术由同一组医师完成。

术后所有患者不负重功能锻炼，对不稳定及粉碎性骨折辅助石膏托外固定，术后当天指导患儿直抬腿及踝泵练习。术后第1天，7天，14天，28天，2个月，3个月复查X线片观察骨折愈合情况，内固定物取出时间视骨折愈合情况而定，随访时间9个月。

1.4 观察指标及评判标准

观察两组的手术时间、出血量、C型臂透视次数、术后住院时间、愈合时间、内固定取出时间及手术并发症。最终结果以C型臂透视为金标准，对高频超声监测骨折复位的效果进行评估。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件分析，计量资料进行t检验，所得数据采用均数±标准差表示，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

两组手术时间、术后住院日、愈合时间、内固定取出时间和手术并发症间比较均无明显差异(P>0.05)，但出血量和C型臂透视次数，超声引导复位组明显优于C型臂透视组(P<0.05)。见表1。

表1 高频超声组及对照组围手术期资料比较

典型病例：患儿，男，6岁，砸伤右胫骨中下段骨折(图1)，术中超声引导下闭合复位显示骨折端移位纠正(图2)，维持复位，将预弯的弹性髓内钉由近端置入，超声监测下通过骨折断端(图3)，术后 X 线显示骨折断端复位良好，力线恢复良好(图4)。围手术期情况：手术操作时间25 min，出血量16 mL，C型臂透视次数2次，术后住院时间5 d，骨折愈合时间8周，内固定物取出时间21周，手术操作顺利，术中未出现血管及神经、肌腱损伤等手术并发症。术后4周切口见图5。

图1 术前胫骨中下段X线片正位及侧位Fig 1 Preoperative radiographs of tibial shaft fracture

图2 超声引导复位示骨折复位满意Fig 2 Ultrasound-guided fracture reduction

白色箭头：弹性髓内钉位于髓腔内影像图3 复位后弹性髓内钉顺利通过骨折端，骨折复位良好Fig 3 After reduction, elastic intramedullary nail went smoothly through the fracture

图4 术后正侧位X线片示骨折复位良好Fig 4 Postoperative radiographs of tibial shaft fracture

图5 术后4周切口(红色箭头)Fig 5 Postoperative incision(Red arrow)

3 讨 论

儿童胫腓骨骨折较常见，小夹板或石膏托固定均能取得良好效果，但手法复位失败或不稳定性骨折均需要手术治疗，传统的切开复位内固定因创伤大、出血多，且容易出现手术切口并发症，破坏骨膜血运影响骨折愈合，近年来应用逐渐减少[3]。而弹性髓内钉微创固定随之出现，减少开放手术相应的并发症, 在治疗儿童胫骨骨折等方面取得满意的疗效，并逐渐得到广泛应用[4]。传统的术中骨折复位评估都是在C型臂透视下进行，但放射线的损害不可避免，特别是对胎儿及孕妇的致畸性，逐渐得到重视[5]。 近来有些文献报道，为进一步减少X线放射损害，尝试应用高频超声监测骨折复位并评估骨折的愈合，取得了良好的疗效，超声具有实时、动态、无创、快捷、无放射线损害的优点，可以监测术中的骨折复位，并可以探查术中是否存在血管、神经、肌腱的损伤，对指导术中的修复手术有重大意义[6]。

高频超声组25例儿童胫骨骨折，在高频超声引导下行骨折复位弹性髓内钉内固定，超声引导复位准确率100%，提供了很好的初次复位成功率，结果均符合儿童骨折复位标准。两组在性别、年龄、骨折部位、手术时间、术后住院日、愈合时间、内固定取出时间和手术并发症方面无显著性差异(P>0.05)。但出血量超声引导复位组(17.44±3.96)mL明显少于C型臂透视组(23.32±5.71)mL，说明超声引导行骨折复位固定，不增加手术时间及并发症，超声复位组可以更好的术中探查血管、神经及肌腱的走行，特别是降低在复位过程中髓内钉穿出骨折端引起血管损伤几率，而且可以准确的进行进针点的定位，减少因多次调整进针点及多次穿刺引起的出血增多，避免医源性损伤，并给手术提供了一定的指导方向[7]。

临床工作中需要动态、多方向观察骨折及损伤部位的形态，既往影像学提供的均为静止图像，存在一定的局限性，高频超声恰好克服了上述缺点，在没有放射线损害的同时，可随时、动态观察，特别是对儿童不能静止的配合X线、CT及MRI检查时，在儿童骨折中有高敏感性和特异性[8]。已有部分学者在初次骨折复位时应用高频超声引导，观察复位情况，取得了良好的初次复位成功率，并逐步尝试监测骨折愈合过程，取得了一定的疗效[9-10]。

有学者将高频超声应用于儿童尺桡骨骨折弹性髓内钉内固定术中，取得了一定的临床疗效，特别是在降低放射线暴露方面优于传统的C型臂透视复位[11]。C型臂透视下牵引行骨折复位存在较大的放射线损害，且一般均依靠徒手牵引，随着放射线损害日益得到重视，一般牵引后临时固定骨折端，再行C型臂透视，所以一次复位成功率的几率非常小，反复的复位明显增加放射线暴露次数，对医生和患者造成不必要的损害。而在高频超声引导下动态监测骨折断端复位，观察骨折移位及成角情况，可以更准确的引导骨折复位，以及引导弹性髓内钉顺利通过骨折断端，极大地提高了初次复位的成功率。我们的研究中，高频超声组，在引导骨折复位及弹性髓内钉通过骨折断端时，仅有1例最多透视次数4次，是由于骨折粉碎严重，骨折端不稳定，造成维持骨折复位困难，而在对照组，特别是在粉碎性骨折中透视次数更多，C型臂透视次数在(3～9)次，本研究透视次数高频超声组与对照组相比[(2.16±0.47)次和(5.60±1.50)次，P=0]，差异有统计学意义，明显降低了医护人员及患者的放射线损害。

外科手术必须要在无菌操作下进行，无菌是外科医生的生命线，C型臂透视过程中应用无菌单覆盖肢体，无菌C型臂套保护，减少破坏无菌的可能性，但在调整正侧位透视位置时，仍然存在污染的可能。而在超声引导过程中，应用一次性无菌塑料薄膜套保护连接线及探头，能很好地保证手术过程中的无菌操作，无需大范围调整探头位置，相比C型臂引导复位能减少外科无菌破坏的可能性，减少切口感染的几率。

我们的研究也印证了高频超声的上述优点，但此方法在临床中尚初步应用，样本量少，超声诊断需要经验丰富的技师及骨科医生相互配合，以提高诊断技术水平，避免漏诊和误诊。超声在显示长骨的全貌存在不足，最终需要X线片作为金标准进行验证，会发挥超声的更大优势，更好地为临床服务[12]。

通过研究，我们认为高频超声可以很好地应用于儿童胫骨骨折闭合复位内固定，临床疗效满意，具有动态、实时观察骨折复位，提供动态图像，提供更好的初次复位满意率，降低放射线损害，减少血管及神经医源性损伤的几率，便捷、费用低廉等优点，能更好地为临床服务。

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Application value of ultrasound in the pediatric tibial fractures with elastic intramedullary nail fixation

ZHAO Li1, ZHAO Shengjun2, JIN Baocheng2, YANG Jianing1,WU Wenying1, FENG Peiming1, NIE Minghui1, LIU Huiling1

(1.DepartmentofUltrasound,AffiliatedHospitalofChengdeMedicalCollege,Chengde067000,China; 2.SecondDepartmentofOrthopedics,theCentralHospitalofChengde,Chengde067000,China)

Objective To evaluate the value of ultrasound-guided technology in the pediatric tibial fractures using elastic intramedullary nail fixation. Methods The clinical data of 50 pediatric patients, who had tibial fractures and received closed fixation with elastic intramedullary nail from January 2009 to January 2015 in Affiliated Hospital of Chengde Medical College, were retrospectively analyzed. In the ultrasound group (n=25), ultrasound monitoring was used to guide the operation of reduction with elastic intramedullary nail fixation, which was eventually identified by C arm fluoroscopy. In the control group (n=25), C arm fluoroscopy was used to guide the operation. All of the surgeries were performed by the same group of physicians. The operation time, blood loss, C arm fluoroscopy times, postoperative length of hospital stay, bone healing time, time of internal fixation removed and complications dates were analyzed and compared between the two groups. Results The operation time, postoperative length of hospital stay, bone healing time, time of internal fixation removed and complications were not significantly different between the two groups (P>0.05). Compared with the control group, the ultrasound group had less blood loss (17.44±3.96) mL, fewer radiation exposure (2.16±0.47) time; the differences were statistically significant (P<0.05). Conclusions Ultrasound-guided technology in pediatric tibial fractures with elastic intramedullary nail fixation has satisfactory clinical effects with less radiation exposure and blood loss, can dynamically observe the fracture, reduces the risk of vascular and nerve injury, and has great value in clinical application.

children；tibial fractures；closed reduction；ultrasound；elastic intramedullary nail

承德市科技支撑计划项目(201601A048)

赵 丽(1981-)，女，主治医师。E-mail：zhaolisos@163.com

吴文瑛，副主任医师。E-mail：15633142806@163.com

10.11724/jdmu.2017.01.11

R445.1

A

1671-7295(2017)01-0049-05

赵丽，赵胜军,金宝城，等.高频超声在儿童胫骨骨折弹性髓内钉内固定术中的应用价值[J].大连医科大学学报，2017,39(1)：49-53.

2016-12-01;

2016-12-31)