巧囊剥除术后3年内恶变1例

刘立峰，孙婧华，金仙玉

(1.大连市中心医院 妇产科，辽宁 大连 116033； 2.大连医科大学附属第二医院 肿瘤内科，辽宁 大连 116027)

病例报告

巧囊剥除术后3年内恶变1例

刘立峰1，孙婧华2，金仙玉1

(1.大连市中心医院 妇产科，辽宁 大连 116033； 2.大连医科大学附属第二医院 肿瘤内科，辽宁 大连 116027)

巧囊；子宫内膜异位症；恶变

1 临床资料

患者，女，48岁，因“体检发现子宫肌瘤2年逐渐增大伴有月经量增多经期延长”于2012年8月14日入大连市中心医院。平素月经规律，经型13 5-7/30，量中，有痛经，VAS评分5分。2年前体检发现子宫肌瘤直径约5 cm，此后随诊肌瘤逐渐增大，并伴有月经量增多为既往月经量2～3倍，经期延长至7～10 d。既往健康，孕1产1，家族史无特殊。妇科检查示子宫如孕3.5个月大小，外形不规则，质地硬，左侧附件区增厚。血清CA125：30.67 U/mL。B超检查提示子宫见多个结节，较大者位于子宫后壁壁间突向浆膜下大小约87 mm×86 mm×67 mm，前壁壁间突向浆膜下大小约25 mm×24 mm×21 mm，左卵巢内见大小约49 mm×47 mm×34 mm囊肿，边界模糊，内呈液性伴分隔及密集弱光点，其内及周边未见明确血流信号。入院诊断：子宫多发肌瘤，左卵巢巧囊。于2012年8月17日全麻下行腹腔镜检查术，术中见子宫表面多个肌瘤结节，左卵巢内灰白色直径约3 cm囊肿致密粘连于阔韧带后叶，左侧输卵管及右附件外观未见异常。分离粘连过程中左卵巢囊肿破裂流出粘稠巧克力样液体，常规行“全子宫切除+左卵巢囊肿剥除术”。术后病理为子宫多发性平滑肌瘤，少部分子宫内膜复杂性增生，左侧卵巢子宫内膜样囊肿。因电损伤致右侧输尿管瘘于2012年10月26日行右侧输尿管膀胱再植术。2013年6月(术后10个月)超声示盆腔左侧囊肿大小约42 mm×48 mm×54 mm，2013年8月(术后12个月)超声示盆腔左侧囊肿大小约38 mm×42 mm×45 mm，血清CA125均正常。此后1年患者未随诊。2014年9月(术后2年)B超示盆腔右侧囊性肿物大小约78 mm×78 mm×76 mm，界限清晰，内呈液性伴密集弱光点反射，内壁附多个菜花状中等回声光团，盆腔内另见囊肿73 mm×51 mm×31 mm，界限清晰，内呈液性伴分隔，其内及周边未见明显血流信号。血清CA125：119.2 U/mL。CT检查提示右肾积水。建议病人手术但病人拒绝。2015年6月(术后2年10个月)妇科检查示盆腔右侧囊性包块直径约10 cm，界限清，张力大，活动受限，左侧增厚，双侧均有轻压痛。B超示盆腔右侧囊性肿物大小约111 mm×99 mm×89 mm，界限清晰，内呈低回声伴团块状中等回声光团，左侧囊肿38 mm×37 mm×35 mm，界限清晰，壁厚，盆腔积液44 mm。CA125：2755.0 U/mL，CA199：807.48 U/mL，CEA、AFP正常范围。CT检查提示盆腔内类圆形囊实混合性包块大小约95 mm×88 mm×91 mm，增强扫描包块内实性部分可见密度不均中度强化。胃肠镜检查未见异常。于2015年7月17日入北京市协和医院，入院诊断：卵巢癌。于2015年7月23日全麻下行剖腹探查术，术中见左卵巢巧囊直径约4 cm，与周围组织粘连，右卵巢肿物直径约10 cm，内为糟脆组织及脓样液，表面完全被肠管粘连覆盖，右侧输尿管由包块底部经过粘连压迫明显，行双附件切除+大网膜阑尾切除+部分回肠切除+盆腔淋巴结清扫术。术后病理诊断：左右卵巢高分化子宫内膜样腺癌，可见子宫内膜间质和腺体并有陈旧性出血。术后恢复良好，无并发症，于术后14天出院。术后给予紫杉醇+卡铂静脉联合化疗6疗程，随诊至2016年12月未发现复发征象。

2 讨 论

子宫内膜异位症(endometriosis，EMT，简称内异症)是指子宫内膜腺体和间质在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润、反复出血，继而引发疼痛、不孕、结节或包块等。异位的内膜可侵犯全身任何部位，绝大多数位于盆腔如卵巢、宫骶韧带、直肠子宫陷凹、子宫后壁下段、输卵管、腹膜等，以卵巢子宫内膜异位症最常见。异位内膜侵犯卵巢皮质并在其内生长、反复周期性出血形成囊肿称为卵巢子宫内膜异位囊肿。因囊肿内含褐色的巧克力样陈旧血性液体，故称为卵巢巧克力囊肿简称巧囊。内异症是妇科常见病，发病率约占育龄妇女的15%，虽为良性病变，但却具有恶性肿瘤的生物学行为，如广泛粘连、远处转移及易复发等。内异症的恶变率约为1%[1]，恶变的平均时间超过8年[2]。本例病人3年内即恶变为卵巢癌属罕见。近年来随着内异症的发生率不断增高，有学者报道恶变率可高达2.5%。内异症恶变逐渐成为妇科医生面临的棘手问题。因此，内异症恶变的治疗、预防等问题越来越受到重视，成为内异症研究的热点。

内异症恶变的高危因素包括：多发生于绝经后妇女、内异症病程越长恶变发生率越高、高水平的雌激素、月经初潮早、周期短、绝经晚、较低的孕产次等[3]。卵巢是内异症及其恶变的最好发器官，恶变为卵巢癌占全部病例的76%，主要病理类型为卵巢子宫内膜样癌和卵巢透明细胞癌，偶有肉瘤或其他类型肿瘤共存的报道[4]。卵巢外内异症恶变可见于盆腔、阴道直肠隔、阴道、剖宫产瘢痕、肠道等，病理类型以腺癌为主。临床上当内异症患者出现以下表现时，应高度警惕发生恶变：(1) 卵巢子宫内膜异位囊肿直径>10 cm；(2) 异位囊肿包块短时间内明显增大或自发破裂；(3) 盆腔疼痛性质、节律改变或呈持续性腹痛；(4) 绝经后出现的异位囊肿；(5) 治疗后短期复发；(6) 影像学检查发现囊肿内有实性或乳头状结构,或病灶内血流丰富。(7) 血清CA125水平过高(>200 U/mL)。(8) 超声提示异位囊肿内容物变稀薄，细光点减少[5-6]。内异症恶变的治疗以手术为主，辅以化疗、放疗及孕激素综合治疗。手术原则、化疗方案与原发卵巢癌相同，5年生存率约77.7%，预后较一般原发性卵巢癌好[7]。

内异症恶变与原发于卵巢的恶性肿瘤鉴别要点为：(1)子宫内膜异位症组织和癌共同存在于同一病变中；(2)两者组织学相似；(3)排除其他转移性恶性肿瘤[8]。本例病人病理为子宫内膜样腺癌并可见子宫内膜间质和腺体，临床检查也排除了其他转移性恶性肿瘤，故诊断为巧囊恶变。本例病人48岁，初始治疗行全子宫切除+卵巢异位囊肿剥除，术后1年再次出现盆腔包块，考虑异位囊肿复发，但病人没有如期随诊并接受进一步的治疗，此后包块增长迅速，CA125进行性升高，最终进展为晚期卵巢癌。提示我们：(1) 根据中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组2015年制定的子宫内膜异位症的诊治指南，内异症手术方式可以是保留生育功能的保守性手术、保留内分泌功能的半根治性手术和根治性手术。那么，对于45岁以上的卵巢异位囊肿病人是否根治性手术或至少切除患侧附件更适宜？ (2) 内异症术后随访必须予以高度的重视，以便及时的发现恶变倾向，使病人得到早期的诊断和治疗。尤其是对于年龄大、病程长等具有恶变高危因素的病人术后随访至关重要；(3) 发现巧囊复发要及时干预，可以药物、穿刺甚至再次手术，但是一定要彻底排除恶变可能。如不能排除恶变，应尽早手术探查。

[1] 中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组. 子宫内膜异位症的诊治指南[J]. 中华妇产科杂志, 2015, 50(3):161-169.

[2] MelinA, SparenP, PerssonI, et al. Endometriosis and the risk of cancer with special emphasis on ovarian cancer [J]. Hum Reprod, 2006, 21(5):1237-1242.

[3] 王丹波. 非典型子宫内膜异位症及其恶变的处理[J]. 实用妇产科杂志, 2011, 27(12):888-889.

[4] 付晨薇, 郎景和, 朱兰. 子宫内膜异位症与肿瘤[J]. 中华妇产科杂志, 2010, 45(12):940-942.

[5] 戴淑真. 子宫内膜异位症恶变倾向及处理[J]. 中华实用妇科与产科科杂志, 2009, 25(9):648-651.

[6] 胡碧洪, 黄浩. 子宫内膜异位症恶变的临床研究进展[J]. 医学综述, 2011, 17(20):3090-3092.

[7] 陶敏芳. 卵巢恶性肿瘤与子宫内膜异位症关系分析[J]. 同济大学学报：医学版, 2008, 29(4):77-79.

[8] Worley MJ, Welch WR, Berkowitz RS, et al. Endometriosis-associated ovarian cancer:a review of pathogenesis [J]. Int J Mol Sci,2013, 14(3):5367-5379.

刘立峰(1971-)，男，副主任医师。E-mail: liulifeng2008@hotmail.com

孙婧华，副教授。E-mail:sunjinghua2008@hotmail.com

10.11724/jdmu.2017.01.23

R713.6

B

1671-7295(2017)01-0101-02

刘立峰，孙婧华，金仙玉.巧囊剥除术后3年内恶变1例[J].大连医科大学学报，2017,39(1)：101-102.

2016-11-28；

2017-01-02)