活血化瘀治杂病

郭旸



活血化瘀治杂病

郭旸

血瘀证临床见证极广，在内科杂病中亦较多运用，若辨治合宜可收桴鼓之效。本文从活血化瘀治疗杂病的四则病案探讨血瘀证病证规律，进而总结出学习经典、并不断从临床中归纳总结是不断提高血瘀证诊治水平的方法。

活血化瘀； 血瘀证； 杂病

血瘀既是病理产物，又是重要的致病因素，在疾病的发生发展过程中起到了重要的作用，历代医家著述立说，从张仲景的《伤寒论》《金匮要略》，到王清仁的《医林改错》[1]，再到唐容川的《血证论》，对血瘀致病的研究逐渐深入与完善，现代医者亦不断从理论上挖掘、实践中补充，进一步充实血瘀理论，指导着现代医者血瘀证治的临床实践。

血瘀证临床见证极广，无论内、外、妇、儿、皮肤、骨伤、五官，各科均有；五脏病中，无论心、肝、肺、脾、肾，各脏均见；其成因各不相同，有外因，如外伤、风、寒、湿、热；有内因，如气虚、气滞、情志、久病、误治等；其临床表现亦多种多样，有些有规律可循，如肿块、局部疼痛、出血、瘀斑，舌黯，脉涩等，有些却不甚典型，如口渴、呃逆、失眠、瞀闷、小便不利等，这些可归于内科杂病中，诊疗时须从细节处仔细辨识，加以诊治[2]。

笔者临证中认识到血瘀证之常见，尤其是对于一些不甚典型的内科杂病，若辨证准确、药方合宜则可收桴鼓之效。以下仅就几个病例浅谈对血瘀证的证治心得。

1 失眠

患者，女，50岁，近1月来因劳累且有烦心事而失眠，入睡困难，夜间数次醒来，醒后难以入睡，乏力，心情郁闷、急躁，面色黄白，颧部黄褐斑，舌淡胖齿痕苔薄白，质黯，舌下络瘀，脉沉涩。辨证：气滞血瘀，心神失养；治法：理气活血，养心安神；处方：生地黄12 g、赤芍12 g、当归12 g、川芎9 g、桃仁9 g、红花9 g、柴胡10 g、川牛膝10 g、枳壳10 g、桔梗7 g、生黄芪30 g、女贞子15 g、炒酸枣仁15 g、生百合15 g、炙甘草8 g，7剂。药后患者入睡时间缩短，从夜间醒2～3次到醒0～1次，醒后亦能入睡，乏力改善。原方加减治疗3周后睡眠基本正常，精神状态良好。

按 此患者由于情志郁结，出现情绪郁闷、急躁，夜寐不安，查之存在面斑、舌瘀、脉涩等瘀血征象，考虑为气滞血瘀之证；患者兼有乏力、舌胖、脉沉等气血不足之象，考虑为久病致虚，为兼有气血不足，心神失养之证。

《医林改错》中血府逐瘀汤所治症目有：“瞀闷—即小事不能开展，即是血瘀；急躁—平素和平，有病急躁，是血瘀；不眠—夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神；夜不安—夜不安者，将卧则起，坐未稳又欲睡，一夜无宁刻，重者满床乱滚，此血府血瘀。”[3]此与患者的情绪郁闷、急躁，夜寐不安的症状非常接近，故治疗时以血府逐瘀汤理气活血化瘀治其本，兼以黄芪、女贞子益气养血，补虚而助行血，辅以百合、酸枣仁养血安神以治其标，收效显著[4]。

精神症状从瘀论治由来已久，从仲景抵当汤、桃核承气汤的其人如狂；到吴鞠通花蕊石散治疗产后败血上冲之歌舞谈笑、怒骂坐卧、踰墙上屋；再到王清任之血府逐瘀汤所治之瞀闷、急躁、不眠、多梦、夜寐不安，此类症状均与瘀血阻滞气机、扰乱心神有关。见症后可细查瘀血征象，方证对应，进行治疗。

另外，诚如《医林改错》中所说，瘀血证所致失眠，常见卧起不安、频繁夜醒，其病症特点与心脾两虚之睡眠不实，心火旺之心烦、入睡困难有所不同，可兹鉴别；此外，临床见反复失眠患者，亦可诊为瘀血，取久病多瘀之意。

此患者为气滞血瘀兼有气血不足、心神失养，治疗中应注意主次，应以理气活血为主，补虚为辅。补气而不生热，养血而不滋腻，以防化热生痰，增生变证；又不可因有热像任用寒凉，以免寒凝血瘀，郁结不化。

2 夜间口干

患者，女，70岁，骨科手术后1月以来自觉夜间口舌干燥，需数次以水润之，饮食如常，二便正常，舌黯红苔薄白，脉弦涩，舌下络瘀。辨证：血瘀气滞，津液失运；治法：活血理气，生津止渴；处方：生地黄12 g、赤芍12 g当归12 g、川芎9 g、桃仁9 g、红花9 g、川牛膝10 g、柴胡10 g、枳壳10 g、桔梗7 g、石斛12 g、百合12 g、生甘草7 g，7剂。药后患者夜间口渴明显好转，舌下脉络瘀血减轻，原方加减治疗2周后症状消失。

按 老年人夜间口舌干燥者多见，中医多诉诸于肝肾亏虚，此例老年患者夜间口干症状于手术后出现，考虑与术后活动受限，气血凝滞，阻碍津液输布有关。患者口干，需数次以水润之而不欲下咽，舌有津液，二便调和，为瘀血在内、津不上承之象，而非津液亏虚的表现，正如《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病篇》所云，“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽……，为有瘀血”[5]；又如《血证论》中所述：“瘀血发渴者，以津液之生，其根出于肾水。水与血，交会转运，皆在胞中。胞中有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不能随气上布，但去下焦之瘀，则水津上布，而渴自止。小柴胡加牡丹皮、桃仁治之，血府逐瘀汤，亦治之。”[6]瘀血属阴，其症多昼轻夜重，故口干夜甚；观患者舌脉情况，亦支持瘀血诊断，故予血府逐瘀汤加减化瘀利气，改善水津之疏布，桃红四物汤活血以除瘀血之本，四逆散协调气机升降，恢复其运化之功，活血理气并用，瘀血祛除，气机得畅，津液布散正常，再辅以石斛、百合清热养阴以防活血伤及津液，故口渴可解。

3 肝功能异常，肾功能异常

患者，男，38岁，痛风性肾病，慢性肾功能不全，既往出现多次肝功能异常，谷丙转氨酶50～100 IU/L，服用保肝药物可缓解，乙肝两对半：阴性。此次体检再次发现肝功能异常，服用水飞蓟宾葡甲胺片、复方甘草酸苷片1月，见效不明显遂来就诊。生化：谷丙转氨酶78 IU/L，谷草转氨酶70 IU/L，谷氨酰转肽酶124 IU/L，肌酐110 μmol/L，尿素氮 8.5 mmol/L，尿酸450 μmol/L。无明显肝区不适，舌淡红两侧有瘀斑，舌下络稍瘀，苔薄白，脉弦，纳可，便调。处方：柴胡9 g、白芍12 g、丹参12 g、郁金12 g、金钱草15 g、垂盆草15 g、黄芩10 g、茵陈15 g、炒栀子9 g、酒大黄9 g。

患者肝肾功能不全，痛风，转氨酶升高，临床多从肝经湿热、热毒论治，辨证有瘀象，考虑热毒血瘀互结，影响肝之疏泄，肾之排泌所致，故予疏肝清热，解毒活血治之，经治1月复查，谷丙转氨酶62 IU/L，谷草转氨酶58 IU/L，谷氨酰转肽酶100 IU/L，肌酐95 μmol/L，尿素氮7.5 mmol/L，尿酸430 μmol/l。见效而不显，查舌质仍有瘀斑，脉有沉涩之象，考虑患者久病，经治疗热毒已轻，而瘀血较重，而上方以清热解毒利湿为主，活血为辅，血得寒则凝，药性过于寒凉则不利于活血化瘀，此方遂加重活血之力，去过寒之药，并用升麻甘草汤以清热解毒降酶，处方：柴胡9 g、白芍12 g、丹参12 g、桃仁10 g、红花10 g、升麻30 g、生甘草10 g、金钱草15 g、垂盆草15 g、法半夏10 g、陈皮10 g、酒大黄9 g，改方后服用1月复查，谷丙转氨酶22 IU/L，谷草转氨酶18 IU/L，谷氨酰转肽酶85 IU/L，肌酐87 μmol/L，尿素氮6.8 mmol/L，尿酸410 μmol/L。疗效满意，继服一月巩固，各项指标恢复正常。

按 本病辨证属久病顽症从瘀论治，结合瘀血体征，瘀血辨证可以确立。在临床中，瘀血常与他证并见，如合并气、血、阴虚，或与热、毒、寒、痰、湿等邪气并存。因此在治疗时应兼顾治之，与虚证并见时要注意祛瘀不伤正，慎用破血之品；与热毒相兼要注意清热不寒闭，不宜过于寒凉；与痰湿相兼应预防利湿太过伤及阴血；与寒邪相兼也应防止过于温热耗伤阴血，反致瘀血加重。总之，活血祛瘀除解除引起瘀血的原因外，保持血液的充盛，寒温的得当，气机运行的正常，才能使瘀血化而不生，保持良好的血行状态。

4 尿路刺激征

患者，女，50岁，因小便滴沥刺痛就诊于泌尿外科，查尿常规：白细胞满视野，予抗生素及清热解毒中成药治疗后尿常规恢复正常，但膀胱刺激症状反复不愈，患者仍自觉尿热、尿频，伴小腹坠痛，憋尿后仍有尿痛，多饮水后排尿症状缓解，遂来求诊。刻下：患者心情急躁，小腹坠胀，尿热，大便干结，舌质黯红，苔薄白，脉弦涩。处方：柴胡9 g、黄芩9 g、法半夏9 g、车前草20 g、桃仁12 g、大黄9 g、桂枝6 g、芒硝6 g、生甘草6 g，7剂。药后患者自诉大便色黑量多，小腹坠胀，尿热、尿频，心烦均缓解，继服7剂，其症若失。

按 《伤寒论》第106条指出：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈……外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”[7]患者泌尿系感染后期，表邪未解，随经入腑化热，瘀热互结，而成蓄血症。瘀与热互结于下焦，阻滞气机，故尿热、小腹坠胀疼痛；瘀热影响膀胱气化故尿频；瘀热上扰心神，故心神不宁，心情急躁；瘀热内结，耗伤津液，故大便干结；舌黯红、脉弦涩亦为瘀热互结之象。此例患者起病于太阳膀胱经热证，曾用清热解毒治之，然而一味清热，忽略膀胱气化，故瘀血内生，与余热互结，疾病反复不愈。故治予桃核承气汤破瘀泻热，方中桃仁活血破瘀，大黄破瘀泻热，桂枝通行血脉，并防寒凝之弊，芒硝泻热软坚，甘草清热解毒、调和诸药；少腹二阴为肝经走行之处，故合小柴胡汤引药于肝经，共解下焦之瘀热。药后患者大便得“微利”，瘀血得下，热邪自除，膀胱气化得复，其症自解。

5 讨论

提高对血瘀证的诊治水平，学习及掌握经典可算是一条捷径，在方证对应理论指导下，血瘀病证常可应手而愈。除此之外，临证时亦可遵从血瘀证一般诊治规律，如四诊特点及久病顽症多瘀等原则进行诊治。我们可以通过深入学习血瘀理论，用以指导临床实践，并从实践中不断印证理论，不断归纳、总结出血瘀证的病证规律，加深和完善对血瘀证的认识，从而丰富血瘀证的理论内涵，最终提高自身临床辨证论治水平。在治疗血瘀证时应注意：(1)明确瘀血形成的原因：或为寒，或为热，或为气血虚，或为气滞、痰阻，或为外伤、出血，在活血同时对因治疗，酌情选用温阳散寒，清热养阴，益气、行气、止血等法; (2)掌握血瘀证致病特点：瘀血属阴邪，易阻滞气机，故用药配合理气升阳之品，常可起到助气运血的作用，血瘀可致水停，久病可致虚，亦可聚而成积，血瘀还常与郁热之邪交互为患而成变证，治疗时应细察病机，辅以利水、补虚、消癥、散热等治疗；(3)辨识瘀血所在部位：瘀血部位不同，所用方药亦有不同，如王清任之五逐瘀汤，仲景之抵当汤、下瘀血汤、桃核承气汤、大黄牡丹汤所治瘀血部位比较明确，或可以引经药引药入病位，如上之荆芥、桔梗，中之柴胡、枳壳，下之牛膝等；(4)分析瘀血轻重程度：血瘀证轻者可养血和血，中者活血化瘀，重者破血消癥；(5)衡量患者受药能力：运用活血药物，尤其是药力较强的破血药，应因人制宜，瘀血重、年轻体强可耐药者可以足量、汤剂以求速效，而年老体质弱者即便瘀血重也只可小量、丸剂缓缓图之，并辅以补益之剂以扶助正气，助药行血，不可滥用攻伐，免犯虚虚实实之戒。

[1] 赵进喜，张昱，赵志付，等.《医林改错》倡导存疑疗真精神，逐瘀妙方，开创活备化瘀法门[J].环球中医药，2016，9(10)：1225-1229.

[2] 吴朦，胡镜清.舌下络脉诊及其在血瘀辨证中的应用研究[J].环球中医药，2015，8(6):646-649.

[3] 郭霞珍.《医林改错》白话解[M].北京：人民军医出版社，2007.1：60-61.

[4] 王海娟，刘小菊，高杰，等.王任及其五逐瘀汤刍议[J].环球中医药，2016，9(7):848-850.

[5] 张琦.金匮要略讲义[M].上海：上海科学技术出版社，2008.7：214.

[6] 唐荣川.血证论[M].北京：中国医药科技出版社，2011：99.

[7] 范恒，沈霖.伤寒论讲义[M].北京：中国医药科技出版社，2010：57.

(本文编辑： 董历华)

100049 北京航天中心医院中医科

郭旸(1980- )，女，硕士，主治医师。研究方向：中西医结合治疗肾脏病。E-mail：guoriyi@sina.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.07.013

2016-07-12)