半夏厚朴汤治疗小儿咳嗽探析

2017-07-18张立山弓雪峰

环球中医药 2017年7期

张立山弓雪峰

半夏厚朴汤治疗小儿咳嗽探析

张立山弓雪峰

半夏厚朴汤是临床常用经方，被多数医家认为治疗妇人梅核气证。本文论述小儿咳嗽的常见病因病机为内伤饮食、外感风寒，半夏厚朴汤不仅适合于内伤七情、痰凝气滞之梅核气证，还适合于外邪里饮证，因此可用于小儿咳嗽的治疗，对半夏厚朴汤治疗小儿咳嗽的特点进行了归纳，并列举验案。

半夏厚朴汤；小儿；咳嗽；外邪里饮

半夏厚朴汤出自东汉张仲景《金匮要略·妇人杂病篇》，原文为“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”，《赤水玄珠》首载“梅核气”为“咽中如有炙脔”之病名[1]，《医宗金鉴》云“所谓咽中如有炙脔也，俗名梅核气”，因此后世医家将半夏厚朴汤证称为梅核气证。由于张仲景首论该方治疗妇人病，且梅核气妇人患病者多，因此后世医家多以此方治疗妇人梅核气，如高等院校教材《方剂学》讲到半夏厚朴汤时即指该方主治梅核气，多由情志不畅、肝气郁结、肺胃宣降失常引起[2]。《中医内科学》七版教材用其治疗痰气互结导致的郁证[3]。而用此方治疗小儿疾病的文献报道相对较少。笔者在临床治疗小儿咳嗽时常用此方加减，疗效良好。今就该方治疗小儿咳嗽之理法进行分析归纳，请同道斧正。

1 半夏厚朴汤适合于外邪里饮之证

半夏厚朴汤在宋代《太平惠民和剂局方》中又称之为“四七汤”，主治“喜、怒、悲、思、忧、恐、惊之气，结成痰涎，状如破絮；或如梅核，在咽咯不出，咽不下，此七气所为也。或中脘痞满，气不舒快；或痰涎壅盛，上气喘急；或因痰饮中结，呕逆恶心，并宜服之”[4]。自此以后医家多以半夏厚朴汤为治疗气郁痰结，交阻咽中所致的梅核气之方剂[5]。至清代《医宗金鉴》对该方的主治和药物功效分析作出了解释：“咽中如有炙脔，谓咽中有痰涎，如同炙脔，咯之不出，咽之不下者，即今之梅核气病也。此病得于七情郁气，凝涎而生。故用半夏、厚朴、生姜，辛以散结，苦以降逆；茯苓佐半夏，以利饮行涎；紫苏芳香，以宣通郁气，俾气舒涎去，病自愈矣。此证男人亦有，不独妇人也。”[6]书中虽然提到半夏厚朴汤不仅妇人可用，男子亦可用，但按其论述不难看出，仍坚持半夏厚朴汤主治气郁痰凝之梅核气，且以女性多见。

分析半夏厚朴汤组方特点，方中半夏化痰散结、降逆和胃，厚朴味苦温、下气除满，助半夏以散结降逆，两药为伍，一行气滞、行气开郁，一化痰结、痰顺气消。茯苓为甘淡之品，渗湿健脾，助半夏化痰；生姜辛温，解表散寒，温肺化饮；紫苏叶辛温芳香、发表散寒、理气和营。全方不仅行气散结，降逆化痰，还因有紫苏叶、生姜辛温之品，故可散寒解表。当代伤寒学者冯世纶先生认为该方为太阳、太阴合病之方，适合于外邪里饮证[7]，是对本方以方测证的认识，笔者深以为然。《医宗金鉴》亦云“盖因内伤七情,外伤寒冷所致,宜用金匮半夏厚朴汤主之”[6]，认为半夏厚朴汤证的产生除情志内伤因素外，还有外感寒邪因素，亦是从一个侧面对半夏厚朴汤适合外邪里饮观点的支持。因此单纯从情绪抑郁、肝气郁滞、痰凝气滞来理解半夏厚朴汤有失公允。若按此观点，小儿患者因情绪因素很少，半夏厚朴汤应用机会就应不多。而若从外邪里饮角度看待半夏厚朴汤，则小儿感受外邪，内伤饮食之病因十分多见，内有痰湿，外感风寒常常发生，那么半夏厚朴汤就大有用武之地。

2 半夏厚朴汤所治小儿咳嗽的证候特点

从上面分析可知，既然半夏厚朴汤全方健脾行气，温化痰饮，散寒解表，其适应证为外邪里饮证，因此应用半夏厚朴汤治疗小儿咳嗽所适应的证候必然是外邪里饮证。结合《金匮要略》关于半夏厚朴汤的论述以及笔者临床实践，半夏厚朴汤所治之小儿咳嗽多表现为咳嗽，咽中有痰而难咯出，或时时清嗓，大便正常或溏薄，口黏，时有腹胀，可伴有流涕、喷嚏等外感症状。其病因多为饮食不节，脾胃内伤，痰饮内停，复外感风寒所致。当今学术界不少文献认为小儿咳嗽以食积咳嗽为多，治疗采用保和丸加减者报道甚多[8-10]。食积亦多由饮食不节引起，与半夏厚朴汤之病因类似，然而保和丸中有二陈汤燥湿化痰，神曲、山楂、麦芽消食导滞，连翘清热。适用于食积化热之咳嗽，常见咳嗽、痰声漉漉、口臭、嗳腐等。与半夏厚朴汤比较，保和丸偏于痰热、食积，而半夏厚朴汤偏于痰饮。此外保和丸无解表之品，因此若患儿兼有表证则保和丸不宜，而半夏厚朴汤有紫苏叶、生姜解表，可以兼有表证。

3 半夏厚朴汤治疗小儿咳嗽的临证经验

从六经辨证而言，半夏厚朴汤适合于太阳、太阴合病之证，临证中，有些患者没有明显太阳表证，而只表现为咽中有痰之太阴病，此时可将方中紫苏叶易为紫苏子，加强化痰之力。临床上单纯太阳与太阴合病的半夏厚朴汤证也较少见，常见与他经合病，或虽然无他经合病，但由于太阳病或太阴病较重，单纯半夏厚朴汤力不能逮，需合其他方剂，按笔者经验，常见以下几种情况。

3.1 合阳明病

若痰黏难咯出，兼有盗汗，按照《伤寒论》第201条“阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时。但浮者，必盗汗出”，是阳明里热之象，笔者常加石膏，此多为痰饮内停化热所致，此与保和丸加连翘有异曲同工之妙。若伴发热汗出，遇风咳嗽者，此表邪未解，又有里热，可在半夏厚朴汤基础上可合用麻杏石甘汤。若有鼻头偏红，口臭口干，大便偏干，舌苔厚腻，脉象偏滑或沉的阳明腑实证，可加用生大黄。

3.2 合少阳病

若咽痛发热、不思饮食、口苦咽干，是太阳外邪未解，内传少阳，可在半夏厚朴汤基础上，合用小柴胡汤。若伴见口干口苦，大便干结，腹满腹胀，此是兼见少阳阳明之证，可在半夏厚朴汤基础上合用大柴胡汤(即大柴朴汤)[11]。

3.3 兼太阳表虚证

3.4 太阴里虚较重

另外，小儿咳嗽病机属肺失宣降，常加桔梗、杏仁、炒枳壳宣降肺气，不致痰气郁闭；咽痛舌红，吞咽加剧，查体扁桃体肿大者，加用桔梗、连翘等。另小儿痰饮、食积常兼夹，故笔者于方中常加焦神曲、焦山楂等消导之品以消食导滞。

4 病案举隅

病案1：患者，女，3岁。2014年1月29日就诊，主诉咳嗽半年。半年来咳嗽，于首都儿科研究所诊断为过敏性鼻炎，支气管哮喘，现口服开瑞坦、顺尔宁。刻下：咳嗽，咽中有痰，难以咯出，流鼻涕，清涕、黄涕均有，大便正常，汗多，舌边尖红，苔薄白，脉滑。中医诊断：咳嗽(太阳、太阴、阳明合病)。西医诊断：过敏性鼻炎。治法：疏风化痰，清解里热。方药：半夏厚朴汤加味。处方：清半夏10 g、厚朴6 g、紫苏叶6 g、生姜10 g、茯苓10 g、辛夷5 g、生石膏20 g、桔梗6 g、炙枇杷叶6 g、焦神曲10 g，7剂，免煎颗粒，温水冲服，早晚各一次，一周后咳嗽减轻，停服西药，再进两周而咳嗽流涕均止。

按咽中有痰难以咯出，此太阴脾虚，内有痰饮所致，流涕为太阳表证，两相参合，为太阳、太阴合病之半夏厚朴汤证。黄涕、汗出，舌尖红，此阳明里热之象，故在半夏厚朴汤基础上加石膏、枇杷叶清热化痰，桔梗利咽化痰，另加辛夷宣通鼻窍，焦神曲消食导滞。诸药合用，健脾化痰，宣肺利咽，清热消导，方证对应，故半年之咳嗽服药后症状迅速改善。

病案2：患者，女，9岁，2016年7月12日就诊，咳嗽一周，初始流清涕咽痛，后出现咳嗽，来诊时见：咳嗽，少涕，咽中有痰，难以咯出，时常清嗓，口苦，纳食减少，大便正常，小便调。舌红苔薄腻，脉细滑。中医诊断：咳嗽(太阳、少阳、太阴合病)。西医诊断：上呼吸道感染。治疗：和解少阳，化痰止咳。方药：柴朴汤。处方：柴胡10 g、黄芩10 g、清半夏10 g、生姜15 g、大枣10 g、炙甘草6 g、党参10 g、厚朴10 g、紫苏叶6 g、茯苓10 g、桔梗10 g，7剂，免煎颗粒，温水冲服，早晚各一次，服药5剂咳嗽诸症均缓解。一周后复诊，嘱停药，饮食清淡，忌生冷油腻。

按患儿咽中有痰，苔腻脉滑，太阴痰饮之象。流清涕，太阳表证未解，口苦，纳食减少，少阳证备，故属于太阳、少阳、太阴合病，处方柴朴汤，用小柴胡汤和解少阳，用半夏厚朴汤化痰饮，散外邪，加桔梗利咽祛痰，药证相合，故五剂而症愈。

[1] 明·孙一奎.赤水玄珠[M].北京：中国中医药出版社,1996:352.

[2] 许济群，王绵之.方剂学[M].上海：上海科学技术出版,1985:138.

[3] 周仲英.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社,2007:377.

[4] 宋·太平惠民和剂局.太平惠民和剂局方[M].北京：人民卫生出版社,1959:96.

[5] 翁联玉.方剂辨证论治方法体系之建立半夏厚朴汤证的辨证施治研究[D].哈尔滨：黑龙江中医药大学,2015:6-7.

[6] 清·吴谦.医宗金鉴[M].石学文,点校.沈阳：辽宁科学技术出版社,1997:451.

[7] 冯世纶，张长恩.解读张仲景医学[M].北京：人民军医出版社，2011:140.

[8] 项心怡,李署芳,黄纯琪.黄纯琪自拟柴芩保和丸治疗小儿咳嗽经验[J].中国民间疗法,2015,23(1):11.

[9] 龙倩玲.加味保和丸方治疗小儿咳嗽60例[J].新中医,1998,(12):39-40.

[10] 夏绩恩.保和丸治疗小儿咳嗽54例[J].上海中医药杂志,1990,(8):17.

[11] 张立山.六经八纲用经方：竹雨轩经方临证体悟[M].北京：中国中医药出版社,2015:88-89.