植入式静脉输液港在乳腺癌化疗患者中的应用评价

刘媛+归奕飞+廖文勇+黄燕萍+刘凌丽+韦佩沂+王楠楠

[摘要] 目的 评价植入式静脉输液港在乳腺癌化疗患者中的应用价值。 方法 选取我病区自2012年5月～2015年7月收治的乳腺癌化疗患者436例，分别经静脉输液港（IVAP组，n=356）和常规中心静脉置管（CVC组，n=80）行输液化疗，采用χ2检验或Fisher精确检验比较两组患者留管期间生活质量评分优良率及并发症发生率。 结果 与CVC组比较，IVAP组患者有更高的生活质量评分优良率（94.9% vs 85.0%，χ2=10.081，P=0.002）和更低的非计划拔管、血栓形成率、穿刺处感染、导管相关血液感染、导管断裂/移位、导管功能障碍发生率（分别为2.25% vs 8.75%，P=0.004；7.87% vs 15.00%，P=0.046；1.40% vs 6.25%，P=0.009；0.56% vs 3.75%，P=0.045；0% vs 2.50%，P=0.033；0.28% vs 5.00%，P=0.005），差异具有统计学意义。 结论 使用植入式静脉输液港的主要并发症为血栓形成，相较于CVC，其明显提高了乳腺癌化疗患者生活质量，减少了并发症的发生，是更为安全、方便、舒适的输液途径。

[关键词] 植入式静脉输液港；乳腺癌；化疗；并发症

[中图分类号] R473.73；R730.53 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）28-0051-03

乳腺癌是严重威胁女性健康和生命的恶性肿瘤，多数患者存在化疗指征。良好的输液通路是化疗患者治疗的保证。外周静脉输液时，反复穿刺和长期高浓度化疗药物输注易导致静脉炎及化疗药物外渗，既影响临床效果，又增加了护理难度[1]。中心静脉输液可有效克服上述弊端。植入式静脉输液港（implantable venous access port，IVAP）是可长期留置体内的中心静脉输液装置，能有效改善肿瘤患者化疗期间的生活质量并减少并发症[2]。该技术于我国起步较晚，尤其是经济相对落后的西部地区。本研究通过对柳州市工人医院普外四病区自2012年5月～2015年7月收治的356例使用IVAP和80例使用常规中心静脉置管（central venous catheter，CVC）输液化疗的乳腺癌患者的生活质量及并发症发生率进行回顾性分析，旨在评价IVAP在乳腺癌患者中的临床实用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院普外四病区2012年5月～2015年7月经深静脉置管行化疗的乳腺癌患者436例作为研究对象，经患者知情同意，分为IVAP组（试验组，356例）和CVC组（对照组，80例），所有患者均经病理检查证实为乳腺癌并存在化疗指征，无服抗凝药物史、无穿刺部位或全身感染史及凝血功能异常和血小板减少。IVAP组（356例）：男1 例（0.3%）， 女355 例（99.7%）；年龄 25～68岁，平均（48.85±8.81）岁。CVC组：男 0 例（0%），女 80 例（100.0%）；年龄24～70 岁，平均（48.94±9.25）岁。两组患者的性别、年龄等资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 置管方法

1.2.1 IVAP组 由医生在手术室进行植入。患者平卧位，头向左偏。预冲导管、输液座及穿刺针，于穿刺点局麻成功后用穿刺针刺入颈内静脉，置入导丝，将管鞘放入血管，取出导丝后将导管沿管鞘置入，将导管留置到位（一般13～17 cm）。于锁骨下窝建立皮袋固定输液座，埋置输液座处的皮下组织厚度以0.5～1.0 cm为宜，经皮下隧道将导管牵引至皮袋处，修剪导管并与输液座连接锁定，皮内缝合锁骨下切口，术后7 d拆线。术后胸片确认导管位置。每化疗周期维护1次。

1.2.2 CVC组 由麻醉师在手术室完成，行锁骨下静脉穿刺置管或颈内静脉穿刺置管。术后胸片确认导管位置。每周维护2次。

1.3 评价指标

1.3.1 生活质量评分 生活质量评价采取电话回访和问卷调查方式。排除疾病本身因素，根据Karnofsky 评分法[3]，将置管对患者日常生活的影响分为：A级，生活自理能力基本正常（80～100 分）；B级，生活自理能力轻度依赖（≥60 分，<80分）；C级，生活自理能力中、重度依赖（<60分）。A、B 级为生活质量优良，C级为生活质量差。分别计算两组患者评分优良率。

1.3.2 导管相关并发症发生率 中心静脉置管后并发症包括气胸、血胸、空气栓塞、意外动脉损伤、咯血、伤口裂开、上腔静脉溃疡和穿孔、心律失常、气胸、非计划拔管、血栓形成、穿刺处感染、导管相关血液感染、导管断裂/移位、导管功能障碍。比较两组各并发症的发生率及总发生率。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统计学软件进行分析。计量资料以（x±s）表示，各组间比较采用两独立样本的t检验，计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者深静脉置管术后生活质量评分优良率比较

IVAP组生活质量优于CVC组（评分优良率为94.9% vs 85.0%），差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者深静脉置管术后并发症发生率比较

两组患者均未发生血胸、空气栓塞、意外动脉损伤、咯血、伤口裂开、上腔静脉溃疡和穿孔、心律失常。IVAP组的非计划拔管、血栓形成、穿刺处感染、导管相关血液感染、导管断裂/移位、导管功能障碍的发生率均低于CVC组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者气胸的发生率比较，差异无统计学意义，见表2。

IVAP組并发症总发生率10.70%（非计划拔管的患者中2例合并导管相关血液感染、2例合并底座感染、1例同时合并导管内血栓形成、导管功能障碍，故实际发生并发症患者例数为44-6=38例）；CVC组并发症总发生率达31.25%（非计划拔管的患者中3例合并感染，1例为合并血栓形成及导管功能障碍，2例为导管裂开，穿刺点感染的患者中2例合并导管相关感染，故实际发生并发症患者数为34-9=25例），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

3 討论

乳腺癌是严重影响妇女身心健康的恶性肿瘤，大部分乳腺癌患者具有化疗指征。对需反复化疗的患者，中心静脉置管可以避免化疗药物对外周静脉的刺激，极大降低药物外渗导致组织坏死的发生。目前存在3种中心静脉输液途径：CVC、经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）和IVAP。CVC虽便宜，但过高的返院维护频率和并发症发生率，既降低患者的生活质量，又增加其经济和心理负担。PICC虽一定程度上降低了维护频率，但其限制了肢体的活动；而在液体需求量较大的患者中常需辅助输液泵以加快流速。二者还存在输液端外露后导致的感染和意外脱管风险。IVAP是一种完全植入体内的闭合输液系统，MD安德森癌症中心于1982年首先将其用于癌症治疗[4]，为多次输注高浓度化疗药和长期胃肠外营养等患者提供了安全、方便、美容和可长期携带的血管通道。近年来，IVAP在国内的应用越来越广泛，并因其更低的并发症发生率和更高的生活质量逐渐得到国内医生、护士及患者的认可[5-7]。

本研究对比两组患者带管期间的生活质量后发现，IVAP组患者生活质量优良率高于CVC组（94.9% vs 85.0%）。分析其原因在于：第一，CVC的输液端位于体外，导致患者单侧肢体活动受限，影响患者洗澡、梳头等日常生活，而输液端外露也影响了患者社交生活。第二，其维护间隔时间短，患者往返于医院的时间、经济方面的负担增加，对居住地离医院较远的患者更为明显。第三，由于感染、管道裂开或感染等原因导致的再次置管率高于IVAP组，对患者心理、生理、经济均造成了负面影响。而植入式静脉输液港完全植于皮下，皮肤这一天然屏障极大降低了感染的风险和脱管几率；其位置隐蔽且固定于胸壁，输液间期不需要维护，既不会影响患者日常活动，也不影响社交活动，故而提高了生活质量。

在并发症方面，刘冰等[8]总结了植入式静脉输液港的并发症并将其分为即刻并发症（气胸、血胸、空气栓塞、意外动脉损伤、心律失常、臂丛神经损伤）、早期并发症（咯血、伤口裂开）和后期并发症（导管相关性血液感染、血栓形成、导管功能障碍、导管断裂和移位、上腔静脉溃疡和穿孔、药物外渗、局部感染）。由于本研究中的操作者均为经验丰富的高年资医师，加上操作前对于患者血管条件、穿刺点位置、置管深度均进行认真评估，操作过程严格遵守无菌原则，故两组均未发生血胸、空气栓塞、意外动脉损伤、咯血、伤口裂开、上腔静脉溃疡和穿孔、心律失常等并发症。本研究中并发症的总发生率较Ahn等[9]的研究高（10.70% vs 5.0%），分析其原因包括以下几点。第一，非计划拔管率偏高。由于我院所属地区为经济文化相对落后地区，部分患者因经济文化原因放弃化疗而主动要求取出输液港。第二，静脉血栓率偏高。高血脂、恶性肿瘤病史是静脉血栓形成的危险因素[10]，乳腺癌患者在肿瘤高凝状态下常合并化疗后脏器功能受损所致的脂质代谢障碍，加上化疗期间过度进补且活动减少，血栓风险增加；此外，部分患者依从性较差，导管护理不能切实到位也增加了血栓形成的风险。第三，感染率偏高。IVAP使用中导管相关感染发生率随使用时间增加而增加[11，12]。本研究患者中，以AC序贯T方案为主，疗程长，骨髓抑制风险高，免疫力下降明显，故感染的几率也增加。患者自身防护意识和依从性差，导致护了局部护理不到位。然而相对于Lebeaux 等[13]研究中的4.2%的导管相关性感染率，尚在较低水平。第四，本研究纳入的并发症种类较Ahn[9]的研究多，因此导致总的并发症发生率偏高。

目前国内大宗的临床资料提示，通过规范化培训提高医生和护士的技能，缩短手术操作时间以及提高患者的依从性能有效降低输液港近期和远期并发症发生率[14，15]。

综上所述，IVAP在乳腺癌化疗患者的输液治疗中最常可以见的并发症是血栓形成，与CVC比较，其可以明显减少感染、血栓等的发生，是乳腺癌化疗患者更为安全、舒适的静脉输液途径。我们在临床应用中还有改进的空间，辅助B超引导以及规范医护人员操作流程可进一步降低并发症的发生，让更多患者获益。

[参考文献]

[1] 李静. 植入式静脉输液港与经外周中心静脉置管在化疗患者中的应用效果对比[J]. 河南医学研究，2014，23（10）：110-113.

[2] Ma LI，Liu Y，Wang J，et al. Totally implantable venous access port systems and associated complications：A single-institution retrospective analysis of 2，996 breast cancer patients[J]. Mol Clin Oncol，2016，4（3）：456-460.

[3] Schag CC，Heinrich RL，Ganz PA. Karnofsky performance status revisited： reliability，validity and guidelines[J]. J Clin Oncol，1984，2（3）：187-193.

[4] Niederhuber JE，Ensminger W，Gyves JW，et al. Totally implanted venous and arterial access system to replace external catheters in cancer treatment[J]. Surgery，1982，92（4）：706-712.

[5] Zaghal A，Khalife M，Mukherji D，et al. Update on totally implantable venous access devices[J]. Surg Oncol，2012， 21（3）：207-215.

[6] 周涛，唐甜甜，耿翠芝，等. 植入式静脉输液港植人手术2007 例分析[J]. 中国实用外科杂志，2014，34（4）：348-350.

[7] 尹杰，张宪生，郭宏杰，等. 经颈外静脉放置全植入式输液港在肿瘤化疗中的应用[J]. 中国微创外科杂志，2015， 15（3）：210-214.

[8] 刘冰，尹杰. 完全植入式静脉输液港手术方式及并发症研究进展[J]. 中华临床医师杂志（电子版），2014，8（20）：3704-3708.

[9] Ahn SJ，Kim HC，Chung JW，et al. Ultrasound and fluoroscopy-guided placement of central venous ports via internal jugular vein： retrospective analysis of 1254 port implantations at a single center[J]. Korean J Radiol，2012， 13（3）：314-323.

[10] Ariba BK，Arda K，Ariba O，et al. Comparison of subcutaneous central venous port via jugular and subclavian access in 347 patients at a single center[J]. Exp Ther Med，2012，4（4）：675-680.

[11] 中心靜脉通路上海协作组. 完全植入式输液港上海专家共识[J]. 介入放射学杂志，2015，24（1）：1029-1032.

[12] Ge X，Cavallazzi R，Li C，et al. Central venous access sites for the prevention of venous thrombosis，stenosis and infection[J]. Cochrane Database Syst Rev，2012，14（3）：CD004084.

[13] Lebeaux D，Larroque B，Gellen-Dautremer J，et al. Clinical outcome after a totally implantable venous access port-related infection in cancer patients：A prospective study and review of the literature[J]. Medicine （Baltimore），2012， 91（6）：309-318.

[14] 饶南燕，金亮，陈丽，等. 乳腺癌患者皮下植入式静脉输液港安全性及并发症相关因素：单中心2 185例分析[J]. 中华普通外科杂志，2015，30（11）：889-892.

[15] 孙玉巧，周涛，李云涛，等. 完全植入式静脉输液港的临床应用[J]. 中华外科杂志，2014，52（8）：608-611.

（收稿日期：2016-08-01）