鼻腔鼻窦促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤的临床病理特征:1例新发病例及2例文献复习

胡春燕 王纾宜

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院病理科 上海 200031)

鼻腔鼻窦促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤的临床病理特征:1例新发病例及2例文献复习

胡春燕 王纾宜△

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院病理科 上海 200031)

目的 探讨鼻腔鼻窦促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤(desmoplastic small round cell tumor,DSRCT)的临床病理特征、免疫表型、分子遗传学改变及其诊断与鉴别诊断。方法 对复旦大学附属眼耳鼻喉科医院新发1例及文献报道的另2例原发于鼻腔鼻窦的DSRCT进行总结,分析其临床数据、病理学形态表现、免疫表型和分子病理改变。结果 3例均为原发于鼻腔鼻窦的DSRCT,男性1例,女性2例,平均年龄43岁(21～61岁),部位分别为上颌窦、蝶窦和筛窦,并不同程度地侵犯周围组织。临床表现为鼻塞、鼻出血、通气不畅。3例组织学形态表现均与经典部位的DSRCT相似,肿瘤由外形不规则的核深染小圆细胞组成,被增生的纤维结缔组织分隔成大小不一的巢团,细胞分化差,核分裂像易见,并伴不同程度的坏死和侵袭性生长。其中本院病例部分肿瘤细胞呈上皮样、横纹肌样或浆细胞样,局部形成假菊形团样结构。免疫组化染色结果显示瘤细胞均表达上皮、间叶和神经源性标记物。3例分别经FISH、RT-PCR及Southern blot检测证实存在EWS-WT1基因融合。此外,本院病例行电镜检查显示,瘤细胞具有大量树突状突起和细胞器,可见核旁丰富的中间丝。3例均行手术切除,并结合辅助性放化疗,其中2例文献报道的患者无瘤生存期超过2.5年,1例本院患者于术后4个月复发,1年后死亡。结论 DSRCT是一种少见的高度恶性肿瘤,发生在鼻腔鼻窦处更为罕见且预后差,充分认识其病理学特点并了解其发生的罕见部位,有助于避免漏诊和误诊。

促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤; 鼻腔鼻窦; 病理特征; 免疫组化; 鉴别诊断

促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤(desmoplastic small round cell tumor,DSRCT)是一种好发于儿童和青少年、具有特殊临床病理特征的高度恶性肿瘤,由起源未定的小圆细胞构成,伴有明显间质硬化和多种表型分化。DSRCT极其罕见,最初由Gerald等[1]于1989年报道,国内外报道300余例[2]。该瘤多发生于腹盆腔内[3],少数可发生于其他部位,如脑、腮腺、胸膜、肝脏、肺、骨及软组织等[4],而原发生于鼻腔鼻窦处更是罕见,在PubMed数据库中搜索仅发现2例英文文献报道的病例[5-6],国内尚未见报道。现报告本院新增的1例位于上颌窦的DSRCT,并结合文献报道的另2例病例,总结分析鼻腔鼻窦DSRCT的临床病理特征,以提高对鼻腔鼻窦处罕见肿瘤的认识、诊断及鉴别诊断水平。

资 料 和 方 法

病例资料 1例为复旦大学附属眼耳鼻喉科医院住院患者,临床资料等来自于本院病史、病理会诊报告,影像学资料来自于本院放射科。另2例均为文献报道的病例,临床资料、病理诊断及影像学资料均来自于文献报道。

方法 包括HE染色、免疫组化染色和分子学检测及电镜观察等。标本均经4%中性甲醛固定,常规脱水、石蜡包埋、4 μm厚HE染色切片后进行观察。免疫组化均采用EnVision二步法,本院1例所用抗体购自基因科技上海有限公司,文献报道的2例大部分抗体来自丹麦Dako公司。FISH检测使用美国Vysis公司商品化的 EWS-WT1双色分离断裂探针,操作步骤根据试剂盒说明书。本院1例进行电镜检查,将标本放入固定液,由复旦大学基础医学院电镜室完成。

免疫组化和FISH检测结果判读 免疫组化所用抗体为波形蛋白(vimentin,Vim)、细胞角蛋白(cytokeratin)、上皮细胞膜抗原(epithelial membrane antigen,EMA)、结蛋白(desmin,Des)、CD99、MyoD1、NSE、Ki-67等。其中MyoD1和Ki-67阳性为核染色,Vim和Des为特征性的核旁点状染色,其余阳性着色均定位于为细胞质。FISH结果判读:当发生EWS-WT1基因融合时红绿信号分离,红绿信号之间距离超过1个信号的宽度时判读为融合信号,计数100个细胞,只有非重叠细胞核才纳入计数对象,当30%以上的肿瘤细胞出现融合信号时判读为阳性。

结 果

临床资料 女性2例,男性1例,就诊时年龄21～61岁,平均年龄43岁。影像学检查均显示鼻腔鼻窦占位性病变,并侵犯邻近组织。本院病例CT和MRI均显示,左侧上颌窦内较大软组织肿块占位,侵犯左侧面颊部表情肌下、左颞下窝、颊黏膜间隙、中鼻道、部分筛窦,左上颌窦周壁、中鼻甲、部分筛窦间隔伴侵蚀性骨质吸收破坏(图1A),双侧颈部可见多个小淋巴结。患者在内窥镜下行上颌窦新生物活检术,经肿瘤医院病理会诊为DSRCT。临床先行放疗,待肿块部分退缩且影像学强化程度有所减轻后(图1B),行肿瘤及上颌骨截除术。文献报道的2例患者先行肿块切除,然后行放疗或放化疗。本院患者术后4个月复发,1年后死亡,文献报道的2例治疗后无瘤生存期分别为26和29个月以上。3例患者的临床特点详见表1。

表 1 3例鼻腔鼻窦促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤临床病理资料Tab 1 The clinicopathological data of 3 cases of sinonasal DSRCT

A:Large mass lesion on the left side of the maxillary sinus before radiothereapy; B:Tumor regession on the left side of the maxillary sinus after radiothereapy.

图1 本院病例放疗前后影像学改变

Fig 1 MRI changes of our case before and after radiotherepy

组织形态学表现 光镜下3例病变均由不规则片巢状分布的肿瘤细胞及其周围增生的纤维间质组成,部分大的瘤细胞巢中央可见灶性坏死或伴有囊性变,巢内瘤细胞呈小圆形或卵圆形、形态较一致,核深染,胞质少,核仁不清,核分裂像易见。此外,本院病例部分区域肿瘤细胞呈上皮样,浆细胞样或横纹肌样,胞质嗜伊红,核偏位,可见肿瘤细胞围绕增生扩张的血管呈假菊形团样结构(图2A～2D)。部分区域瘤巢之间及周围增生的纤维结缔组织由梭形细胞组成,形态上类似纤维母/肌纤维母细胞,并伴有玻璃样变和胶原变,部分区域还可见黏液样变。本院病例经放疗后,肿瘤细胞异型性更加显著,核分裂像增多,核仁明显,并伴有大片坏死和细胞碎屑,其间夹杂较多泡沫样组织细胞,与放疗前相比,瘤巢周围间质更加疏松、水肿,缺乏致密增生的纤维结缔组织(图2E～2F)。

免疫组化染色 3例免疫表型基本一致,瘤细胞弥漫性表达CK、EMA、Des、Vim,并不同程度表达NSE,且Des、Vim均呈特征性的核旁逗点状着色(图2G～2H),3例均不表达S100、HMB45、突触小泡蛋白、嗜铬粒蛋白A、LCA、MyoD1、肌细胞生成素、SMA及P63等标记物。

分子病理检测和电镜观察结果 文献报道的2例分别采用FISH、RT-PCR及Southern blot技术检测EWS-WT1基因融合。本院病例采用FISH方法,运用EWS-WT1分离探针发现红绿信号分离(图2I)。本院1例电镜检查显示,肿瘤细胞具有大量树突状突起,可见核旁丰富的中间丝,并见丰富的细胞器(图2J),未见致密核心神经内分泌颗粒及含有神经丝和神经管的神经轴突样细胞体突起,亦未见糖原颗粒。

A:Tumor cell nests and fibrous stroma with necrosis (×100); B:The small round tumor cells with loose,myxoid stroma (×200); C-D:Epithelial or rhabdoid-like or plasma like tumor cells with distended vessels (×400); E-F:High power fields show prominent atypia of the tumor cells with hyperchromatic nuclei,mitoses and apoptosis (×400);G-H:CK (×200) and desmin (×400) were positive in the tumor cells; I:EWS-WT1 gene fusion (FISH,×1 000); J:Large aggregates of cytoplasmic filaments displaced in the nuclei and the periphery of the cells,and the tumor cells were rich of dendric processes and organelles.

图2 本院病例HE形态、免疫组化、分子检测及电镜检查结果

Fig 2 HE staining,immunohistochemical,molecular and electronic microscope detection of our patient

讨 论

DSRCT是非常罕见的高度侵袭性肿瘤,好发于儿童和青少年,发病年龄6～49岁,中位年龄22岁,男性多见(男女比例为4∶1)[7]。多累及浆膜表面,95%发生在腹腔和盆腔内,不足5%的病例发生在胸膜、睾丸旁、颅内、小腿、肝脏、卵巢和胰腺等少见部位,亦可见于睾丸鞘膜和胸膜等[8-9],但肿瘤并不与任何特定器官恒定相关,其组织发生仍不清楚,可能来源于具有多潜能分化的原始间叶细胞和中胚叶母细胞[10]。然而,鼻腔鼻窦DSRCT极为罕见,除了本文报道的1例以外,在PubMed上仅检索到2例英文文献报道的病例,其临床表现复杂多样,一般根据部位不同而出现局部症状,无自身特有的临床表现。如发生在腹腔或盆腔,临床上通常表现为腹痛、腹胀或腹部包块,可伴发热、贫血、消瘦等恶病质表现,易发生实质性脏器和淋巴结转移;而在鼻腔鼻窦处,则主要以鼻窦炎、鼻出血及通气不畅为首发症状,可发生局部浸润和颈部淋巴结转移,与该处常见小圆细胞恶性肿瘤的临床表现无显著差异,临床上难以明确诊断。本组鼻腔鼻窦处DSRCT发病年龄相对较大,且以女性为主,与经典部位的同类肿瘤有所不同。近年来亦有其他部位高龄DSRCT文献报道[11]。对于发生在少见部位的DSRCT,临床上应仔细检查并询问病史,排除腹盆腔内原发病灶转移。

组织形态学方面,典型的DSRCT特点是小圆形肿瘤细胞聚集呈境界清楚、大小不等、形态不一的巢状或梁索状排列,周围有明显硬化性间质,巢内肿瘤细胞大小较均一,核分裂像易见,并伴有不同程度的坏死。文献报道的2例鼻腔鼻窦DSRCT均具有以上特点。然而本院病例的形态学表现有所不同,大部分肿瘤细胞呈上皮样、浆细胞样或横纹肌样形态,肿瘤内血管丰富、扩张,并见肿瘤细胞围绕血管形成假菊形团样结构,光镜形态类似小细胞癌或低分化癌。具有类似形态特点且发生在腹腔的DSRCT少见,国内仅见于Li等[12]报道的1例病例。英文文献中,Ordonez[13]对39例主要发生在腹腔和腹膜后的DSRCT进行形态学总结分析,发现部分病例瘤细胞形态呈现多样性,除经典形态学表现外,还可以呈空泡状、印戒细胞样或横纹肌样。另有少数文献报道个别病例的肿瘤细胞排列成乳头状、腺管样或腺样囊性癌样[14-16],甚至可见Homer-Wright菊形团样结构[17]。此外,本院病例的肿瘤细胞巢周围缺乏显著的硬化性间质,与Wang等[18]报道的4例儿童原发肾脏DSRCT一致,推测可能是由于瘤细胞较少表达血小板源性生长因子。间质增生程度以及血管的多寡可能与肿瘤的侵袭与转移相关,影响预后,这可能是本院病例与文献报道的病例相比,预后较差的原因之一。

免疫表型方面,本组肿瘤细胞不同程度的表达上皮、间叶及神经内分泌相关标记物,与大部分文献报道一致[19]。但也有文献报道部分DSRCT免疫表型不典型,仅表达Vim、CD56、Des等标记物,不表达上皮源性和其他神经源性或肌源性标记物[20],给诊断和鉴别诊断带来困难。因此,分子病理检测在诊断上起到了至关重要的作用。DSRCT具有特征性的t(11;22)(p13;q12)易位[21],形成EWS-WTl融合基因。本组病例均被证实存在该融合基因。DSRCT较突出的超微结构特征是可见核周丰富的中间丝聚集呈小球状,与免疫组化Des核旁点状阳性相呼应[12]。本院病例电镜检查发现核旁有漩涡状排列的中间丝大量聚集,但未形成小球状,可能与肿瘤细胞的变异和分化程度有关。此外,电镜下未见到致密核心神经内分泌颗粒及含有神经丝和神经管的神经轴突样细胞体突起,亦未见糖原颗粒,可排除嗅神经母细胞瘤和尤文氏肉瘤。

鉴别诊断方面,鼻腔鼻窦小圆细胞恶性肿瘤复杂多样,在诊断鼻腔鼻窦DSRCT前,排除发生在该部位的其他常见小圆细胞肿瘤非常重要,DSRCT特征性的免疫表型及分子病理改变有助于鉴别诊断。首先是嗅神经母细胞瘤,两者在发病年龄上具有相似性。形态学上,它也表现为小圆细胞性肿瘤细胞,呈巢状或小叶状分布,与DSRCT相似。尤其当DSRCT出现不典型形态,如假菊形团样结构、间质疏松水肿或缺乏硬化性纤维间质时,两者容易混淆。若是活检标本则更易误诊。然而嗅神经母细胞瘤临床处理和预后均不同于DSRCT,两者的鉴别格外重要。嗅神经母细胞瘤发生部位相对较高,通常在嗅裂,瘤细胞表达神经源性标记物,如NSE、突触小泡蛋白强阳性,仅少部分病例弱表达低分子量角蛋白,不表达肌源性及上皮膜抗原,瘤巢周边支持细胞表达S100,这些临床和病理特点以及分子病理检测均有助于与DSRCT的鉴别。其次需要鉴别的是小细胞未分化癌。该肿瘤细胞表达上皮性标记物,部分可表达神经内分泌标记物,但缺乏明显的多向性分化,不表达肌源性标记物,且间质少。DSRCT的肿瘤细胞Des核旁点状阳性对于鉴别诊断具有重要价值。再次是骨外尤文肉瘤/原始神经外胚层肿瘤(primitive neurotodermal tumour,PENT)。该肿瘤好发部位在下肢、脊柱旁、腹膜后和胸膜等处,也可以发生在鼻腔鼻窦处,其发病年龄、组织学形态、免疫表型及分子病理学改变等方面与DSRCT有一定程度的重叠。当尤文肉瘤/PENT的肿瘤内含有大量的纤维结缔组织时,非常容易误诊为DSRCT。但是前者一般不表达上皮或肌源性标记,CD99呈强阳性,分子病理学改变为EWS-FLI1基因融合,这些特点可帮助鉴别诊断。此外,鼻腔鼻窦处常见的小圆细胞肿瘤还包括:(1)恶性黑色素瘤,典型的恶性黑色素瘤不难诊断,但该肿瘤可具有多种形态,免疫组化染色表达MelanA、HMB45、S100阳性,不表达肌源性标记可助鉴别。(2)胚胎性或腺泡状横纹肌肉瘤,如本院病例,当DSRCT出现横纹肌样细胞时形态上与横纹肌肉瘤相似,但横纹肌肉瘤除表达Des外,还表达MyoD1、肌细胞生成素等肌源性标记物,且上皮和神经源性标记物均阴性,与DSRCT不同。(3)恶性淋巴瘤,淋巴瘤细胞多弥漫分布,无DSRCT特征性的巢状分布及硬化性纤维间质,免疫组化染色可进行鉴别。

DSRCT侵袭性强,病情发展迅速,目前尚无特异性治疗方法,手术完整切除并辅以放化疗是延长生存的有效途径。但发生在鼻腔鼻窦部位的DSRCT常因部位特殊或肿瘤边界不清而难以完整切除。经典部位的DSRCT多在诊断后1～2年内死亡,3年生存率不足50%[22]。本院病例以及文献报道的2例鼻腔鼻窦DSRCT患者均经手术切除并辅以术后放化疗,无瘤生存期平均达27.5个月,似乎比经典部位DSRCT预后好。本院患者术后1年死亡,分析病史资料和影像学所见,肿瘤主要位于上颌窦,侵犯多处周围组织,其颈部出现多枚小淋巴结,怀疑是转移灶,且术后短期复发,可能是首次手术未获完全切除或肿瘤已经发生转移,从而直接影响预后。由此可见,该肿瘤的预后与早期诊断、大小、特殊解剖位置以及手术切除程度密切相关,但尚需要更多病例总结分析加以证实。

综上所述,发生在鼻腔鼻窦的DSRCT极其罕见,诊断该部位的DSRCT首先应排除该处常见的其他小圆细胞恶性肿瘤,免疫组化及分子病理学改变有助于鉴别诊断。

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Clinicopathological features of sinonasal desmoplastic small round cell tumor:1 additional case and 2 cases of literature review

HU Chun-yan, WANG Shu-yi△

(DepartmentofPathology,EyeandENTHospital,FudanUniversity,Shanghai200031,China)

Objective To study the clinicopathological characterisics,immunophenotypes and genetic alterations,together with diagnosis and differential diagnosis of desmoplastic small round cell tumor (DSRCT) occurred in nasal and maxillary sinus. Methods The clinical data,histopathological features,immunohistochemical and molecular findings of 1 recent case in Eye & ENT Hospital,Fudan University and 2 cases from literature were analyzed. Results They were one male and two female patients with the mean age of 43 years old (from 21 to 61 years old).The tumors were located mainly in maxillary sinus,sphenoid sinus,ethmoidal sinus and extended into periperal tissues.The clinical symptoms included stuffy nose,nosebleed and shortness of breath.Histologically,they were composed of poorly differentiated small round cells with hyperchromatic nuclei arranged into irregular nests separated by desmoplastic stroma.Peripheral infiltration and necrosis could be found.Epithelial,rhabdoid and plasma cell like tumor cells and focal pseudo-rosette neural related markers by immunohistochemistry.FISH,PT-PCR and Southern blot were performed to demonstrate the presence ofEWS-WT1 gene fusion,respectively.Electronic microscopic exmination of our patient showed large aggregates of cytoplasmic filaments displaced within or at the periphery of nuclei.Dendritic processes and organelles were also found in our case.All the three patients underwent surgery and adjuvant chemotherapy.Our patient had recurrence 4 months after the treatment and died 1 year later,while the other 2 reported cases remained well with no evidence of disease for more than 2.5 years during follow-up. Conclusions DSRCT is rare and highly aggressive malignant tumor,and tumor locations other than abdominopelvic cavity are very rare,especially the nasal cavity and maxillary sinus.Awareness of this rare disease and its uncommon locations can help to avoid misdiagnosis.

desmoplastic small round cell tumor; nasal cavity and maxillary sinus; clinicopathological features; immunohistochemistry; different diagnosis

R739.62

A

10.3969/j.issn.1672-8467.2017.01.015

2016-03-08;编辑:段佳)

△Corresponding author E-mail:wangshuyi@eent.shmu.edu.cn