上海市社区卫生服务中健康素养量表的开发和评价

唐 增 彭伟霞 陶 沙 彭飘飘 王张生 傅 华△

(1上海市闵行区疾病预防控制中心 上海 201101; 2复旦大学公共卫生学院预防医学教研室-公共卫生安全教育部重点实验室 上海 200032;3复旦大学附属上海市第五人民医院心内科 上海 200240)

上海市社区卫生服务中健康素养量表的开发和评价

唐 增1,2彭伟霞2陶 沙2彭飘飘2王张生3傅 华2△

(1上海市闵行区疾病预防控制中心 上海 201101;2复旦大学公共卫生学院预防医学教研室-公共卫生安全教育部重点实验室 上海 200032;3复旦大学附属上海市第五人民医院心内科 上海 200240)

目的 开发适用于上海市社区卫生服务情景的具有较高信效度的健康素养量表。方法 通过文献评价、深度访谈发展题库及德尔菲法审定条目,结合上海市社区卫生服务环境的实际情况开发量表。采用方便抽样的方法,在上海市某区3家社区卫生服务中心抽取300名候诊者进行问卷调查。采用同质性信度、重测信度和分半信度、内容效度、区分效度等方法进行信效度评价,采用验证性因子分析进行模型验证。结果 获得有效问卷297份(99%)。量表的Cronbach’s α为0.901,各维度的Cronbach’s α分别为0.911、0.861、0.855和0.753;重测信度和分半信度分别为0.637和0.756。因子分析的KMO值为0.891,生成4个公因子可解释65.96%的方差变异。高分组和低分组、不同文化水平、是否从事过医疗行业的人群的得分差异均有统计学意义(P<0.05),说明量表具有区分效度。验证性因子分析得到χ2/df =3.067,近似误差均方根(root mean square error of approximation,RMSEA)为0.054,残差均方根(root of the mean square residual,RMR)为0.082,拟合优度指数(goodness-of-fit index,GFI)、校正拟合优度指数(adjusted goodness-of-fit index,AGFI)、比较拟合指数(comparative fit index,CFI)、规范拟合指数( normed fit index,NFI )、增量拟合指数(incremental fit index,IFI)均接近1,显示模型拟合较好。结论 该健康素养量表在此次调查中显示具有较好的信效度,可应用于上海市社区卫生服务工作。

社区卫生服务; 健康素养; 量表; 信度; 效度

“健康素养(health literacy,HL)”概念提出于1974年,起源于医疗服务中患者阅读、理解、计算能力对医患沟通的影响,以及患者对医嘱的理解与执行能力的关注[1],一系列适用于临床领域的HL测量工具随之被开发[2]。HL概念由健康教育专业者引入我国,且HL测量集中于公共卫生视角而非临床视角。然而,从HL的内涵看,其测量对指导医患沟通具有重要的参考价值。医护人员在为患者提供诊疗、服务信息时,其表达方式等需要符合当前患者的HL水平,以促进其对健康信息与卫生服务的理解和利用,帮助其真正实现“作出有益于健康的决策”[3]。另一方面,要实现“人人享有卫生保健”的目标,社区卫生服务承担着公共卫生服务和基本医疗服务的职责[4]。因此,有必要开发一个适用于社区卫生服务情景的HL量表,为更有效开展医患沟通、提高社区卫生服务效率和质量、改善医患关系作出贡献。本研究通过文献评价建立理论基础、定性访谈发展题库及德尔菲法审定条目,期望编制出适用于上海市社区卫生服务情景的HL量表。

资 料 和 方 法

研究对象 采用方便抽样,选取上海某区的3家社区卫生服务中心,采用拦截式调查。本次调查对象为在社区卫生服务中心的候诊者。纳入标准:(1)能进行口头或书面交流的成年人(年龄≥18岁);(2)能自行填写或通过调查员询问填写问卷。在保证调查设计科学性的基础上,兼顾方案的可行性原则,根据样本量应为量表条目数的5～10倍[5],综合考虑性别、年龄和应答率及可行性,初始量表有37个条目,确定本次调查样本量为300人。

量表编制的理论依据 量表的编制遵照《量表编制:理论与应用》[6]所提出的步骤进行。首先,通过文献评价明确HL的定义是“指人们在生命的各个阶段中,进行与医疗服务、疾病预防和健康促进等有关的日常活动中,获取、理解、评价和应用健康信息,做出健康相关决定,以维持或提高生活质量的知识、动机和能力”[7]。其次,以HL整合模型(integrated model of health literacy)[1]为基础,紧扣HL整合模型的核心:获取、了解、评价及应用与健康有关信息的过程所涉及相关的知识、能力和动机。获取、理解、评价、应用这4种能力各代表1个维度,需要特定的认知能力,也取决于所提供信息的特点。在社区卫生服务层面,HL具体表现在获取医疗或临床相关信息的能力,理解、解释和评价医疗信息的能力,以及在医疗问题上做出明智的决策、遵从医嘱的意愿和能力[8]。

条目筛选方法 通过分别与医师、老师、公共卫生及临床专业学生(各3名,共12名)进行1～2 h的深度访谈,请他们针对条目池对相关概念的代表性及是否符合中国社区卫生服务情景进行评价,删除5个不具有代表性及不符合中国社区卫生服务环境的条目;再通过对10位被调查对象进行认知访谈,对条目的表达进行调整使之更通俗易懂,如“您能理解医师讲的话么？”“您同意常见病和多发病患者应首先去一、二级医院看病么？”分别改为“您能听得懂医师讲的话吗？”“小病在社区、大病去医院、康复回社区,您同意吗？”。最终,得到37个条目的初始量表,条目采用Likert 5级计分法。

量表考评 为了评估量表的准确性和科学性,需要考评其信度和效度[9]。选取内部一致性信度、重测信度和分半信度3个指标[10]进行信度考评;选取结构效度、内容效度和区分效度3个指标[11]进行效度考评;其中区分效度考评的方法为:将总分划分为高分组(得分高的25%)和低分组(得分低的25%),进行t检验,判断是否具备区分效度;通过验证性因子分析进一步验证模型。

统计学分析 建立Epidata 3.1数据库,应用SPSS 20.0进行探索性因子分析。采用同质性信度和分半信度评价该量表的信度;采用定性访谈、Pearson相关系数和探索性因子分析评价各个维度的表面效度、内容效度和结构效度;通过IBM SPSS Amos 21.0软件进行验证性因子分析。

结 果

一般情况 本研究共调查300人,实际有效问卷297份,有效率99%。其中男性81人(27.3%),女性216人(72.7%)。年龄19～82岁,平均年龄为(56.40±14.30)岁,其中≤40岁者51人(17.2%),41～60岁者124人(41.8%),≥61岁者122人(41.0%)。受教育程度为小学及以下29人(9.8%)、初中80人(26.9%)、高中或中专108人(36.4%)、大专41人(13.8%)、大学及以上39人(13.1%)。经Pearson χ2检验发现性别在不同年龄组、受教育程度的分布上差异无统计学意义(P>0.05)。

量表信度考评

同质性信度 量表的Cronbach’s α为0.901,包含获取、理解、评价和应用4个维度,各维度的Cronbach’s α分别为0.911、0.861、0.855和0.753,同质性信度结果均较为理想,可以认为量表条目的内部一致性较好。通过分析各项目与总分的相关系数及剔除该项目后量表Cronbach’s α系数可知,有12个项目与总体的相关系数低于0.4,可以考虑删除。同时删除这12个项目后量表总体信度增加,为提高量表的总体信度,可以将其删除。

重测信度和分半信度 在上海某区某一社区卫生服务中心选取65名就诊患者,测量其HL水平。3周后再对其进行重复测量,其中有5名患者因故没有参加,共60名患者参与了测量,2次测量的Pearson相关系数为0.637(P<0.05),相关性有统计学意义。将量表的条目分为两部分,应用SPSS 20.0计算量表的分半信度为0.756。

量表效度考评

结构效度 采用因子分析方法计算量表的结构效度。KMO系数为0.891,表示存在较好的因子分析的可能性。Bartlett球形检验显示χ2=3 241.171,P<0.001,说明总体相关矩阵不大可能是单位阵,因而可以使用因子分析。因子分析利用主成分分析法(principal components)抽取共同因子,再以最大方差法(varimax)进行因子旋转,以使每个项目在尽可能少的因子上有较高的负荷。按照特征根>1的原则提取10个公因子,共解释了65.52%的方差变异。

根据量表条目筛选的相关文献[12-13]删除条目或维度,考虑以下条件:(1)在各维度上负荷较接近值且具有多重负荷(差值<0.1); (2)仅有1个条目的维度; (3)在各个维度上的负荷均低于0.5;符合3种情况之一时即删除[14]。共删除了17个条目,最终保留了20个条目。对删除后的量表进行因子分析,最后提取出F1、F2、F3、F4共4个公因子,这4个公因子分别从4个方面解释了HL的内涵,并解释了65.96%的方差变异(表1)。

从探索性因子分析提取的20个条目可知,公因子F1包括了就诊者对病情的自我评估、沟通信息等内容,总结为有效获取医疗服务信息的能力,简称为获取力。公因子F2包含了就诊者对医疗服务信息判断、评估利用能力,总结为评判医疗服务信息的能力,简称为评判力。公因子F3包括了个体对医疗常见词汇的理解能力,即理解力。公因子F4反映的是个体能够采取行动进行医疗急救、按医嘱服药和改变生活方式,因此将公因子F4概括为利用医疗服务信息在医疗问题上做出明智决策的能力,即决策力。量表的20个条目从4个方面说明HL的内涵,即获取、理解、评价和利用社区卫生服务信息的4种能力,具体的意涵为:获取医疗或临床相关信息的能力、解释和评价/判断社区卫生服务信息的能力、理解医疗信息特定意义的能力、在医疗问题上做出明智决策的能力(表2)。

内容效度 本量表在设计过程中,一方面对国内外HL量表进行了系统评价,综合考虑了HL在医疗服务层面的维度和内涵,与EU WHO的HL整合模型[7]相吻合;另一方面,通过定性访谈确保该量表能够反映中国医疗服务中主要方面。各条目与其所属维度的相关系数为0.698～0.876,且有统计学意义,证明了其内容效度较好[14](表3)。

表1 因子分析在4个公因子上的负荷Tab 1 The value of factor loading on 4 factors

表2 因子分析最终结果Tab 2 The final results of factor analysis

表3 HL量表的条目与各维度的相关系数Tab 3 The correlation between items and their dimension of HL scale

When the confidence level is 0.01 (two-measurement),the correlation is significant.

区分效度 HL没有合适的效标变量,故对量表的区分与判别能力需对高低分组的反应差异进行t检验分析,并在文化程度和是否从事医疗行业等因素的总分与因子层面上进行区分效度的分析与评价;对多分类变量使用方差分析,并进一步使用LSD进行两两比较。HL量表总分均值是71.36±11.50(满分100)。取其中得分高的25%(>78分)为高分组,得分低的25%(<60分)为低分组,两组均值差异有统计学意义(P<0.001)。不同文化程度的患者HL得分结果不同,差异有统计学意义;通过LSD分析可知,高中或中专以上组与小学、初中组得分结果差异有统计学意义,而小学组和初中组之间差异无统计学意义,高中或中专组、大专组与本科或以上组,差异也无统计学意义。与从未在医疗卫生行业工作过的患者相比,在医疗行业工作过的患者HL得分更高,差异有统计学意义(P<0.001,表4)。因此该HL量表具有良好的区分效度。

表4 HL量表在不同层面的区分效度Tab 4 The discrimination validity of HL scale ±s)

模型验证 通过探索性因子分析得到了包含4个维度的HL模型,为进一步验证模型,需进行模型拟合评价。模型拟合指数是模型拟合好坏的统计量,其中绝对拟合指数包括:χ2值、近似误差均方根(root mean square error of approximation,RMSEA)、拟合优度指数(goodness-of-fit index,GFI)、校正拟合优度指数(adjusted goodness-of-fit index,AGFI)、残差均方根(root of the mean square residual,RMR);相对拟合指数包括:比较拟合指数(comparative fit index,CFI)、规范拟合指数(normed fit index,NFI)、增量拟合指数(incremental fit index,IFI)等。部分指数易受样本量影响,通常情况下χ2/df <5说明模型拟合效果较好,RMSEA<0.08,RMR<0.05也表示模型拟合较好,GFI、AGFI、NFI、CFI、IFI越接近1代表模型拟合越好。

通过Amos21进行验证性因子分析,得到Model 1的χ2为503.911(P<0.001),χ2/df=3.067;RMSEA、GFI、AGFI 等拟合指数等见表5,可知拟合指数接近推荐值(reference value),根据修正指数(modification indices)进一步修改模型。在修正指数栏目中,根据MI值大小结合理论模型,选取可改变的变量关系,修正后得到Model 2。Model 2拟合指数结果见表5。

表5 验证性因子分析结果Tab 5 The results of confirmatory factor analysis

经验证性因子分析可得到各项目与所在维度上的负荷几乎都大于0.4 (HL14、H26除外),说明模型拟合良好。H14和H26项目在其相应维度上负荷较低,但考虑删减后一方面会降低整个模型的拟合效果(RMSEA=0.088),另一方面不利于量表分数的快速计算(20个条目,总分为100分),因此可以保留。

讨 论

准确的测量始于对其测量目的和内容准确定位。WHO对2012年以前的HL模型进行分析,大部分模型没有建立在充分的理论基础上。已有模型主要还是静态的,没有明确HL是一个涉及到获取、理解、处理和交流信息动态发展的过程[7]。本次量表开发建立在成熟的HL整合模型[1]上,紧扣HL的核心“获取、了解、评价及应用与健康有关信息的过程所涉及相关的知识、能力和动机”;此核心概念贯穿公众在健康领域的三大方面:身为患者,则处在社区卫生服务系统中;处于疾病风险的状态,则处在疾病预防系统中;作为健康公民,则与社区、工作等场所中的健康促进工作有关。人们通过这三方面建立HL,能够运用基本的阅读、计算技能以获得并理解必要的信息,也能够对信息进行批判性分析和评价,克服个人、社会和经济上的障碍,自觉采取健康行为,为健康负责。本研究聚焦在最具有应用价值的社区卫生服务层面,患者如果能有效地获取、理解、评价和利用社区卫生服务信息,则可以减少医疗系统的疾病负担,评价和提高患者在医疗服务中的HL对缓解我国医患矛盾有一定帮助。

国内大多数HL测量仍偏重于健康知识测量,但根据国际上对HL研究可知,HL并不只是健康知识,还包含能力、动机和认知层面[15]。2011年澳大利亚学者Jordan等[16]通过文献评价法对1990—2008年发表的HL量表的指标进行批判性评价:不同量表的结构和内容差异大,变量缺乏结构、内容局限、心理测量性弱。本研究开发的HL量表总共有20个条目,经过探索性因子分析提取出4个因子,内容涵盖了4个维度。这4个维度从获取、理解、评价、应用处理医疗服务有关信息的这4个方面解释了社区卫生服务中患者的HL的核心。本量表主要从个体的自感能力及认知方面出发来测量,且经因子分析效度较好,具有一定的心理测量属性。但这也增加了患者自填量表的难度,因此本量表在开发过程中通过认知访谈,反复确定条目的平实性和易读性,并且对于高龄或者文化程度低的患者采取调查员问答的形式开展。

本研究还发现,文化程度在高中以下比高中及以上的患者HL得分低,这与大部分HL研究结果一致[17],但是文化程度在高中及以上各组之间的得分差异无统计学意义,可见并不是文化程度越高,HL就越好,这说明单纯利用受教育程度来表示HL水平将会有一定数量的个体被错分[15]。WHO指出HL差的高危人群:低社会阶层(包括社会地位低、受教育程度低、收入低和付账单有问题)的人,通过自评健康、长期所患疾病和因为健康问题活动受限测量得到健康状态差的人及老年人[7]。这意味着这部分人群在健康自我管理、健康服务的可及性、理解信息和作出明智的健康决定方面能力有限。因此结合HL测量的结果,采取有针对性的措施可以提高这些弱势群体的HL,以减少获取可及健康资源的不公平性。

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Development and assessment of health literacy scale in community health service in Shanghai

TANG Zeng1,2, PENG Wei-xia2, TAO Sha2, PENG Piao-piao2, WANG Zhang-sheng3, FU Hua2△

(1MinhangDistrictCenterforDiseaseControlandPrevention,Shanghai201101,China;2KeyLaboratoryofPublicHealthSafety,MinistryofEducation-DepartmentofPreventiveMedicine,SchoolofPublicHealth,FudanUniversity,Shanghai200032,China;3DepartmentofCardiology,theFifthPeople’sHospitalofShanghai,FudanUniversity,Shanghai200240,China)

Objective To develop and validate a scale on health literacy that is suitable for community health service in Shanghai,China. Methods Based on the situation of community health service in Shanghai,we developed a scale and checked its items through systematic literature reviews,in-depth interviews and the Delphi technique.A convenient sample of 300 patients in 3 community health service centers in Shanghai was investigated.The internal consistent reliability,test-retest reliability,split-half reliability,content validity and construct validity of the scale were examined.Confirmatory factor analysis was also used for model validation. Results A total of 297 (99%) effective questionnaires were collected.The total Cronbach’s α coefficient was 0.901,and the Cronbach’s α of each dimensionwas 0.911,0.861,0.855 and 0.753,respectively.Test-retest reliability and split-half reliability were 0.637 and 0.756,respectively.KMO statistic in factor analysis was 0.891 and 4 factors predicted 65.96% of total variance.Significant differences were found among different score groups,education levels and jobs related to health care (P<0.05),indicating that the discriminate validity was suitable.The indicators of confirmatory factor analysis were well:χ2/df was 3.067;root mean square error of approximation (RMSEA) was 0.054;root of the mean square residual (RMR) was 0.082;goodness-of-fit index (GFI),adjusted goodness-of-fit index (AGFI),comparative fit index (CFI),normed fit index (NFI) and incremental fit index (IFI) were close to 1.Conclusions The health literacy scale presents acceptable reliability and validity in the surveyed sample,which may be used as a valid measure of health literacy in community health service centers in Shanghai.

community health service; health literacy; scale; reliability; validity

R193

A

10.3969/j.issn.1672-8467.2017.01.011

2016-05-22;编辑:张秀峰)

上海市卫生计生委第四轮公共卫生三年行动计划重点学科建设项目(15GWZK1001)

△Corresponding author E-mail:hfu@fudan.edu.cn

*This work was supported by the 4th3-year Public Health Action Plan of Shanghai Municipal Commission of Health and Family Planning (15GWZK1001).