上海市浦东新区某社区脑卒中高危人群筛查报告

高黎黎 付建辉 王卫忠 王 瑛 孙晓伟 肖伟忠李清华 丁 玎 龚 旻 杨莉华 余 波

(1上海市浦东医院-复旦大学附属浦东医院医学科研与创新中心, 2神经内科,5 泌尿外科,6 医联部,7 血管外科 上海 201399;3复旦大学附属华山医院神经内科 上海 200040; 4上海市浦东新区祝桥镇社区卫生服务中心 上海 201323)

上海市浦东新区某社区脑卒中高危人群筛查报告

高黎黎1付建辉2,3王卫忠4王 瑛4孙晓伟4肖伟忠2李清华2丁 玎3龚 旻5杨莉华6余 波7△

(1上海市浦东医院-复旦大学附属浦东医院医学科研与创新中心,2神经内科,5泌尿外科,6医联部,7血管外科 上海 201399;3复旦大学附属华山医院神经内科 上海 200040;4上海市浦东新区祝桥镇社区卫生服务中心 上海 201323)

目的 了解上海市浦东新区某社区脑卒中高危人群危险因素暴露水平及其人群分布特征,为建立浦东新区脑卒中高危人群筛查干预体系提供依据。方法 采取整群抽样方法对浦东新区祝桥社区45岁及以上居民开展筛查,并对所筛高危人群行颈动脉超声检查。结果 筛出脑卒中高危933人,检出率15.6%,包括短暂性脑缺血发作者178人(3.0%),危险因素≥3项者755人(12.6%)。在755名高危人群中,危险因素暴露率从高到低依次为高血压、明显超重/肥胖、缺乏体育锻炼、吸烟、糖尿病、血脂异常、脑卒中家族史、房颤。其中女性危险因素暴露率较高的为糖尿病及血脂异常,男性为吸烟率及超重/肥胖,65岁及以上者高血脂、超重/肥胖及脑卒中家族史暴露率比45～65岁人群高。超声检出颈动脉粥样硬化(carotid atherosclerosis,CAS)383人(50.7%),颈动脉轻度狭窄者100人(13.2%),中度狭窄者5人(0.7%),发现斑块者379人(50.2%);结合斑块性质,斑块单发者234人(61.7%),多发者145人(38.3%),不规则者368人(98.9%),低回声者9人(2.4%)。结论 上海市浦东新区某社区脑卒中高危人群检出率较低,高危人群颈动脉斑块特点及狭窄程度变化较大,后期可开展社区全人群健康教育和高危人群随访相结合的双层面干预。

脑卒中; 筛查; 社区; 上海

脑卒中(stroke),又称为脑血管意外或脑中风,是因脑血管阻塞或破裂引起的脑血流障碍和脑组织功能或机构损害为表现的急性脑血管疾病,具有极高的致残率和死亡率,已成为世界范围内第二大常见死因和首位致残原因[1]。我国脑卒中高发,已经成为继肿瘤之后的第二位死因,每年新发脑卒中约200 万人,现患脑卒中高达700 万人,预计 2030 年脑卒中的发病将达到 540 万人[2]。比较确定的主要危险因素为高血压、糖尿病、心脏病、血脂异常、肥胖、吸烟和缺少体力活动[3]。结合上述因素,卫生部启动全国脑卒中筛查及防治工程,利用Framingham 心血管发病危险评分,对筛出的高危人群进行干预[4]。上海市浦东医院作为脑卒中筛查基地,联合祝桥社区卫生服务中心,对祝桥社区45岁及以上人口开展脑卒中筛查工作,现将筛查结果汇总如下。

资 料 和 方 法

研究对象 上海市浦东新区祝桥社区45岁及以上常住户籍人口。

研究方法 祝桥镇地处浦东新区东部,下辖31个行政村居委,常住人口7.5万。其社区卫生服务中心已建立家庭医生服务模式,能有效动员居民,保证筛查及随访工作质量。本研究于2015年1-12月对祝桥社区开展脑卒中高危人群筛查工作。调查前,以行政村居委为单位,采用整群抽样的方法随机抽取6个自然村或居委,对所抽样本45岁及以上常住户籍居民6 900人进行横断面调查。参加居民均签署项目知情同意书。采用统一制定的问卷一对一询问的方式进行现场调查,采用指定现场集中方式体检,失访率13.1%。

诊断标准 高血压的定义参考《中国高血压防治指南(2010年修订版)》:即在未用抗高血压药物情况下收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa,下同);或曾被社区及以上医院诊断为高血压[5]。糖尿病史、血脂异常史、房颤病史由患者提供被社区级或以上的医院明确诊断的依据。吸烟:吸烟者吸烟≥1支/天,且连续1年以上。短暂性脑缺血发作史:表现为一过性讲话不清、偏瘫、偏身感觉障碍、单眼黑朦、眩晕、行走不稳等,但核磁共振检查无脑梗病灶。脑卒中高危人群定义:有短暂性脑缺血发作病史或>40岁且脑卒中危险因素≥3项。脑卒中危险因素包括:(1)高血压病史;(2)房颤;(3)吸烟;(4)血脂异常;(5)糖尿病;(6)很少进行体育活动(体育活动指每周锻炼≥3次,每次活动>30 min,且连续活动1年以上;农业劳动者视为有体育活动);(7)明显超重或肥胖(体重指数≥26 kg/m2);(8)有卒中家族史。

颈动脉超声相关指标定义 (1)颈动脉内中膜厚度(intima media thickness,IMT)为管腔内膜界面与中层外膜界面之间的距离,正常值<1.0 mm,1.0 mm≤IMT < 1.5 mm为颈动脉内中膜增厚。(2)管腔内膜中层局部向腔内不规则隆起,向管腔内突出,IMT≥1.5 mm为颈动脉斑块形成。根据斑块回声和组织病理学研究分为软斑、硬斑和混合斑块。(3)颈动脉管腔狭窄程度的判断以管腔截面积狭窄百分率计算:轻度狭窄为<50%,中度狭窄为50%～69%,重度狭窄为70 %～99%和闭塞。IMT能预测心脑血管疾病发生,是独立危险因子,也是CAS早期标志,因为斑块形成反映了CAS程度。本筛查中以IMT增厚≥1 mm作为CAS开始标志,包括硬斑、软斑、混合斑块、动脉狭窄等。

质量控制 调查前全部调查员、测量员均经过统一培训;调查现场质控员核查全部问卷和体检表,并通过提前预约、入户调查、电话调查、提供免费医疗服务等方式提高研究对象的应答率和应答质量。

结 果

研究人群基本情况 6 907名调查对象中,失访907人,共收集6 000份合格问卷(经比较,失访人群性别、年龄分布与所获样本均衡)。经脑卒中风险评估,短暂性脑缺血发作病史者178人(检出率为3.0%),危险因素≥3项的高危人群755人(检出率为12.6%)。最小45岁,最大89岁,平均年龄为(65.6±8.3)岁,男性平均年龄(66.0±8.5)岁,女性平均年龄(65.4±8.0)岁,差异无统计学意义(t=0.73,P=0.464);男性高危人群检出率为25.8%,女性为25.2%;45～65岁高危人群率为21.0%,65岁及以上为29.2%;文化程度以初中及以下为主(57.6%),付费方式以新农合为主(41.3%),详见表1。

表1 祝桥社区高危人群人口学特征Tab 1 The demographic characteristics of high-risk population in Zhuqiao community (n=755)

aMissing data existed (2-55 cases),and the follow up lost rate was <10%.

危险因素共患情况 在755名危险因素≥3项的高危人群中,有3～4种危险因素者共计604人(80.0%),见表2。

表2 高危人群危险因素条目数分布情况Tab 2 The prevalence of clustering of two to five risk factors among high-risk population

危险因素分布情况 在危险因素≥3项的高危人群中,危险因素暴露率从高到低分别为高血压(94.6%)、明显超重或肥胖(62.3%)、缺乏体育锻炼(62.1%)、吸烟(58.0%)、糖尿病(55.6%)、血脂异常(29.8%)、脑卒中家族史(17.7%)、房颤(1.7%)。女性高危人群糖尿病及血脂异常危险因素暴露率高于男性(χ2=7.17,P=0.007;χ2=12.99,P<0.001),男性高危人群吸烟率及超重/肥胖高于女性(χ2=163.54,P<0.001;χ2=146.79,P<0.001)。65岁及以上高危人群高血脂、超重/肥胖及脑卒中家族史暴露率比45～65岁人群高(χ2=10.57,P=0.001;χ2=10.63,P=0.001;χ2=15.25,P<0.001),见表3、4。

表3 高危人群危险因素暴露情况Tab 3 The prevalence of risk factors among high-risk population

表4 不同年龄性别高危人群危险因素的暴露情况Tab 4 The distribution of risk factors among high-risk population with different age or gender [n (%)]

aOR value except for the confounding effect of age.

颈动脉超声结果 在危险因素≥3项的高危人群中,超声筛查结果显示,高危人群CAS检出383人(50.7%),双侧颈动脉轻度狭窄者100人(13.2%),中度狭窄者5人(0.7%),有斑块者379人(50.2%)。

颈动脉斑块分布特征 在危险因素≥3项的高危人群中,斑块检出者379人,其中斑块单发者234人(61.7%),斑块多发者145人(38.3%),不规则斑块375人(98.9%),有低回声斑块者9人(2.4%)。

讨 论

浦东新区祝桥社区通过家庭医生服务模式,对高血压、脑卒中等慢性病建立了较为成熟的三级预防体系。本次筛查结果也显示祝桥社区脑卒中高危人群检出率为15.6%,低于其他地区[6-7]。但现有干预模式卫生资源投入较大。

由于高血压、糖尿病等多种脑卒中危险因素间存在协同作用,当高危人群同时带有多个危险因素时,脑卒中发病风险倍增[8-9]。为节约干预成本,卫生部启动了全国脑卒中筛查及防治工程,开展了针对高危人群的干预模式,本院作为基地医院率先在浦东新区祝桥社区推广实施。经统计,本地区危险因素≥3项的高危人群中,具有3～4项高危因素者604人(80.0%),而具有5项及以上者151人(20%)。下一步可对该人群行重点干预。

脑卒中的发病趋势与危险因素暴露特点密切相关[10],了解社区人群的危险因素暴露特点,对脑卒中预防具有重要价值。本研究结果显示,在危险因素≥3项的高危人群中,男性高危人群吸烟及超重/肥胖率高于女性,女性高危人群糖尿病及血脂异常暴露率高于男性。有报道腹型肥胖是颅内动脉狭窄的重要因素[11],而吸烟则可引起血管痉挛、血压升高及加速动脉硬化,导致心脑血管事件的发生[12],所以有必要加强对男性高危人群推广合理饮食、体重控制、戒烟限酒等健康生活方式。研究还发现, 65岁及以上高危人群血脂异常、超重/肥胖暴露率较高,防控重点应加强老年人的健康教育,改变不良生活方式,加强血脂和药物依从性的定期监测。

经多因素COX分析,排除各个因素之间的交互作用后,CAS能以独立效应影响脑卒中的发生,是卒中的独立危险因素;及早发现无症状的CAS患者,评价其IMT增厚、斑块性质、狭窄程度等,对脑卒中的预防极为重要[13]。本次筛查对危险因素≥3项的高危人群行后续的超声检查,CAS检出383人(50.7%),双侧颈动脉有轻度狭窄者100人(13.2%),中度狭窄者5人(0.7%),有斑块者379人(50.2%)。斑块检出者中,斑块单发者234人(61.7%),多发者145人(38.3%),不规则斑块368人(98.9%),低回声斑块9人(2.4%)。低回声斑块为不稳定斑块,易脱落,危险性大。后期应结合超声检查结果,或转诊治疗或重点干预,有区分针对性地设计干预方案。

鉴于祝桥社区高危人群检出率较低,且高危人群斑块特征及狭窄程度的变化较大,后续可从2个层面实施干预。社区全人群中,实施卒中预防健康教育、危险因素的自我评估和管理,并通过政策及环境改造,促进个体不良生活方式的转变和健康生活方式的维持;针对高危人群时,在上述基础上结合危险因素的发生情况实施定期随访管理,以期达到节约干预成本、提高干预效率的研究目的。

[1] DONNAN GA,FISHER M,MACLEOD M,etal.Stroke [J].Lancet,2008,371(9624):1612-1623.

[2] 张润华,刘改芬,潘岳松,等.世界卒中流行趋势概况[J].中国卒中杂志,2014,9(9):768-773.

[3] GOLDSTEIN LB,BUSHNELL CD,ADAMS RJ,etal.Guidelines for the primary prevention of stroke:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke,2011,42(2):517-584.

[4] WILSON PW,D′AGOSTINO RB,LEVY D,etal.Prediction of coronary heart disease using risk factor categories[J].Circulation,1998,97(18):1837-1847.

[5] 《中国高血压防治指南》修订委员会.中国高血压防治指南.3版[M].北京:人民卫生出版社,2010:18.

[6] 李军,刘一,高毅军.脑卒中高危人群筛查结果分析及健康教育干预-以北京市U′社区为例[J].中国初级卫生保健,2013,27 (1):44-46.

[7] 邓雅丽,詹思延.北京市房山区脑卒中高危人群筛查结果分析[J].中华疾病控制杂志,2015,19(3):215-217.

[8] 裴丽萍,徐旭红,诸葛毅.老年人群脑卒中危险因素的协同作用[J].中国老年学杂志,2008,28 (13):1310-1311.

[9] 高宇,雷晓春,布凡.北京市社区脑卒中高危人群患病危险因素研究[J].中国全科医学,2013,16(42):4261-4264.

[10] HYUN KK,HUXLEY RR,ARIMA H,etal.A comparative analysis of risk factors and stroke risk for Asian and non-Asian men; the Asia Pacific cohort studies collaboration [J].Stroke,2013,8(8):606-611.

[11] 王大力,侯防震,彭延波,等.唐山市城区居民缺血性脑卒中危险因素分析[J].山东医药,2011,51 (36):69-71.

[12] 李涛,张允岭,赵晖,等.吸烟与脑卒中高危人群颈动脉粥样硬化发生的相关性分析[J].中西医结合心脑血管病杂志,2015,13 (2):175-178.

[13] 王伟英,桑文文,焉双梅,等.急性缺血性脑卒中患者1年复发危险因素COX回归分析[J].中华老年心脑血管病杂志,2016,18(1):46-50.

A report on a screening of high-risk population for stroke in a community of Pudong New Area,Shanghai

GAO Li-li1, FU Jian-hui2,3, WANG Wei-zhong4, WANG Ying4, SUN Xiao-wei4, XIAO Wei-zhong2,LI Qing-hua2, DING Ding3, GONG Min5, YANG Li-hua6, YU Bo7△

(1CenterforMedicalResearchandInnovation,2DepartmentofNeurology,5DepartmentofUrinarySurgery,6MedicalNetworkOffice,7DepartmentofVascularSurgery,ShanghaiPudongHospital-FudanUniversityPudongMedicalCenter,Shanghai201399,China;3DepartmentofNeurology,HuashanHospital,FudanUniversity,Shanghai200040,China;4CommunityHealthCenterofZhuqiaoTown,PudongNewArea,Shanghai201323,China)

Objective To evaluate the exposure level and distribution characteristics of the risk factors for stroke in a community of Pudong New Area,Shanghai,and to provide basic data for building screening intervention system for high-risk population for stroke in the community. Methods Zhuqiao community residents who were older than 45 years in Pudong New Area were investigated by cluster sampling,and those of high-risk for stroke underwent carotid artery ultrasound. Results Of 933 (15.6%) high-risk population enrolled for stroke,178 (3.0%) were transient ischemic attack and 755 (12.6%) were with more than 3 risk factors.Among people with more than 3 risk factors,hypertension,overweight/obesity,lack of exercise,smoking history,diabetes,dyslipidemia,family history and atrial fibrillation were as risk factors for stroke in turn.The prevalence of diabetes and dyslipidemia was higher in female.Overweight/obesity and smoking history rate was higher in male.The prevalence of dyslipidemia,overweight/obesity and family history among people older than 65 years was higher than younger.The detection rate of carotid atherosclerosis,plaque and mild stenosis by ultrasound was 383 (50.7%),379 (50.2%) and 100 (13.2%) respectively,but only 5 (0.7%) in moderate and severe stenosis.And the proportion of single,multiple,irregular and hypoechoic plaque was 234 (61.7%),145 (38.3%),368 (98.9%) and 9 (2.4%). Conclusions The detection rate of high-risk population for stroke is relatively low in Zhuqiao community of Shanghai.Among people with more than 3 risk factors,there are some differences of carotid plaques characteristics and stenosis degree,so it is necessary to carry out interventions including health education and follow-up from two perspectives based on whole and high risk population.

stroke; screening; community; Shanghai

R181.3+8

A

10.3969/j.issn.1672-8467.2017.01.014

2016-07-25;编辑:张秀峰)

上海市浦东新区卫生和计划生育委员会科技发展专项基金(PW2013D-13)

△Corresponding author E-mail:yubo120@hotmail.com

*This work was supported by the Health and Family Planning Commission Joint Research Project in Pudong New Area,Shanghai (PW2013D-13).