下颌第二恒磨牙远中舌侧尖间距作为成人喉罩型号选择方法的可行性

陈春欢 金建华 唐 俊 张 堃

(1 复旦大学附属金山医院麻醉科 上海 201508; 2 复旦大学附属上海市第五人民医院麻醉科 上海 200240)

下颌第二恒磨牙远中舌侧尖间距作为成人喉罩型号选择方法的可行性

陈春欢1金建华1唐 俊2△张 堃1

(1复旦大学附属金山医院麻醉科 上海 201508;2复旦大学附属上海市第五人民医院麻醉科 上海 200240)

目的 探讨下颌第二恒磨牙远中舌侧尖间距作为成人喉罩型号选择方法的可行性。方法 选择使用喉罩行择期手术的患者68例,随机分为两组:标准体重(B组)和下颌第二恒磨牙远中舌侧尖间距(D组),每组34例,根据结果选择相应型号的喉罩。患者予全麻诱导,插入选定型号的喉罩。行喉罩漏气和纤支镜下对位检查,满意后行机械通气。术毕患者清醒后拔除喉罩,观察并记录喉罩上血丝情况。术后随访患者咽喉部并发症情况。结果 D组纤支镜下3和4级的例数(32例)多于B组(26例),差异有统计学意义(P<0.05)。两组中纤支镜下1和2级行正压通气成功8例,失败2例,镜下3和4级行正压通气成功58例,无失败病例,纤支镜下分级与喉罩正压通气成功率之间有明显相关性(P<0.05)。两组中同一患者按两种方法选择的型号不一致时,按B组方法选出的型号纤支镜下1和2级为5例,镜下3和4级为1例;按D组方法选出的型号纤支镜下无1级和2级病例,镜下3和4级为6例;两组差异有统计学意义(P<0.05)。结论 根据下颌第二恒磨牙远中舌侧尖间距选择喉罩型号的方法可增加喉罩插入后与声门最佳对合的概率,从而提高喉罩正压通气的成功率,在临床实践中具有可行性。

喉罩; 型号; 标准体重; 第二恒磨牙; 远中舌侧尖

成人喉罩型号的选择可根据体重、性别、身高或鼻颏间距,其中最为常用的是根据体重进行选择(喉罩制造商推荐),即体重30～50 kg选择3号、体重50～70 kg选择4号,体重>70 kg选择5号,但是该标准不能准确反映患者的体型和头面部情况,尤其是患者咽喉部容积的大小。

近年来研究发现,相对于体重,根据舌宽选择喉罩型号的方法是一种更简便、有效的方法[1]。但是,舌宽随着伸出口腔外长度不同,宽度也不同,测量时存在较大误差。是否有一个骨性或者固定的解剖标志代替舌宽进行选择呢？我们对舌宽进一步研究后发现,舌位于口腔内,两侧紧贴着下颌牙齿内侧缘,第二恒磨牙位于齿列末端,其牙冠面有4个牙尖,位置相对固定,因此设想可以通过测量下颌第二恒磨牙远中舌侧尖间距代替舌宽作为喉罩型号的选择依据,并与根据标准体重选择喉罩型号的方法比较,观察喉罩的使用效果和咽喉部并发症的发生情况。

资 料 和 方 法

研究对象 经复旦大学附属金山医院伦理委员会批准,随机选择体重50～70 kg的住院患者共100例,男女各50例,测量下颌第二恒磨牙远中舌侧尖间距(图1),结果为(4.4±0.2)cm,按照95%CI定为4号喉罩的选择区间,即4.0～4.8 cm,选用丹麦Ambu公司的AuraOnce喉罩。选择68例应用喉罩行择期非腹腔镜手术的全麻患者 (包括骨科、普外科和泌尿科),预计手术时间<2 h,ASA Ⅰ～Ⅱ级,年龄 20～68岁,排除不愿配合者、已知或预测困难气道者、张口度>2.5 cm者、存在返流或误吸风险者及下颌第二恒磨牙脱落者。按随机数表法分为2组:标准体重组(B组)和下颌第二恒磨牙远中舌侧尖距组(D组)。按照Broca公式计算患者的标准体重[2]:男性标准体重(kg)=身高(cm)-105,女性标准体重(kg)=身高(cm)-100。根据计算结果选择喉罩型号,体重30～50 kg选择3号,体重50～70 kg选择4号,体重>70 kg选择5号。D组根据测量结果选择喉罩型号,间距4.0～4.8 cm选择4号,间距<4.0 cm选择3号,间距>4.8 cm选择5号。

图1 下颌第二恒磨牙远中舌侧尖间距

方法 患者入室后,开放外周静脉,液体选用乳酸林格氏液。常规监测心电图、无创血压和脉搏氧饱和度。静脉给予舒芬太尼0.2μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、苯磺顺阿曲库铵0.1 mg/kg行全麻诱导。采用常规盲探插入法置入选定喉罩,使用压力表充气并测量套囊内压力使其达到30 cmH2O (1 cm H2O=0.098 kPa,下同)。记录插入喉罩所需的时间,即从操作者拿起喉罩至将喉罩与麻醉机连接后进行手动通气测试的时间[3]。

按照Keller等[4]的方法检验喉罩位置:喉罩插入顺利,行手动通气,胸廓起伏良好,口咽部未闻及漏气声,听诊双肺呼吸音对称、清晰。机械通气,麻醉机压力波形正常,呼气末二氧化碳波形正常。然后使用纤维支气管镜进入喉罩通气管到达末端,观察镜下解剖情况并记录分级:1级,未见声带;2级,可见声带和会厌前部;3级,可见声带和会厌后部;4级,可看见声带[5]。其中3级和4级为喉罩理想解剖位置,1级和2级为喉罩非理想解剖位置。于插入喉罩后5 min测量喉罩的口咽部漏气压[4]:进行手动通气,设定麻醉机的可调节限压阀为70 cm H2O,氧流量调节至3 L/min,观察呼吸回路气压表的变化,当压力上升至某一数值时能从口边听到持续的漏气声,此时的压力不再上升,此平台压力即为口咽部漏气压(气道压力到达40 cmH2O仍无漏气则终止测量,将口咽部漏气压记录为40 cmH2O)。若插入喉罩后患者胸廓起伏不满意,或手动通气时口咽部听到明显的漏气音,或麻醉机压力波形和呼气末二氧化碳波形不满意,就将喉罩套囊内气体抽出,取出喉罩并重新插入,试插3次均失败者,则更改为另一组的方法重新选择相应的型号,即B组试插3次失败者更改为D组的方法,即根据患者的下颌第二恒磨牙远中舌侧尖间距重新选择相应的型号,反之亦然。改变选择标准后,前后选择的型号相同者,或者两组更改方法后使用重新选定的型号再试插3次仍失败者均改为气管插管。

喉罩通气达到满意后,用胶布固定喉罩,连接麻醉机,行同步间歇指令通气。术毕待患者完全清醒并对指令能作出正确反应后,拔除喉罩。观察喉罩上是否带有血丝并记录,作为判断黏膜损伤的依据。以上所有的操作均由同一位具有3年以上喉罩使用经验的主治医师完成。术后24 h由一名对喉罩具体选择不知情的工作人员对患者进行随访,记录患者是否有咽喉疼痛、声音嘶哑等不适。

观察指标 喉罩插入成功率、插入时间、纤维支气管镜下分级、喉罩口咽部漏气压、拔出喉罩后喉罩带血丝的例数,术后咽喉疼痛及声音嘶哑的例数均作为观察指标。

结 果

一般资料 两组患者在年龄、身高、体重、体重指数、性别构成、ASA分级、Mallampati分级、张口度、下颌第二恒磨牙远中舌侧尖间距及喉罩的型号选择方面差异均无统计学意义(表1)。

表1 两组患者一般状况Tab 1 General condition of the two groups

喉罩插入情况 B组首次插入成功率为88%,3次插入成功率为94%;D组首次插入成功率为97%,3次插入成功率为100%,两组差异无统计学意义(表2)。B组中试插3次失败而更改选择方法的有2例,D组全部插入成功,两组差异无统计学意义。B组中最终行气管插管的有1例,D组全部插入成功,两组差异无统计学意义。B组和D组的喉罩插入时间分别为(20.62±7.83)s,和(20.15±6.16)s,两组差异无统计学意义。B组和D两的口咽部漏气压分别为(28.53±4.36)cmH2O和(29.00±2.84)cmH2O,两组差异无统计学意义。

B组纤维支气管镜下1级和2级总计8例,3级和4级总计26例;D组纤维支气管镜下1级和2级总计2例,3级和4级总计32例,两组差异有统计学意义(P=0.042)。所有患者中,纤维支气管镜下1级和2级的患者喉罩正压通气成功的有8例,失败的有2例,纤维支气管镜下3级和4级的患者喉罩正压通气成功的有58例,无失败病例,纤维支气管镜下分级与喉罩正压通气成功率之间有明确的相关性(P=0.020)。

B组中同一患者根据两种不同的方法选择的喉罩型号相一致的比例为82%,不一致的比例为18%;D组中同一患者根据两种不同的方法选择的喉罩型号相一致的比例为82%,不一致的比例为18%;两组差异无统计学意义(P=0.624)。B组和D组中同一患者根据两种不同的方法选择的喉罩型号相一致时,按照B组方法选出喉罩型号的患者在纤维支气管镜下分级为1级和2级的有3例,3级和4级的有25例;按照D组方法选出喉罩型号的患者在纤维支气管镜下分级为1级和2级的有2例,3级和4级的有26例,两组差异无统计学意义(P=0.500)。B组和D组中同一患者根据两种不同的方法选择的喉罩型号不一致时,按照B组方法选出喉罩型号的患者在纤维支气管镜下分级为1级和2级的有5例,3级和4级的有1例;按照D组方法选出喉罩型号的患者在纤维支气管镜下分级为1级和2级的有0例,3级和4级的有6例,两组差异有统计学意义(P=0.008)。

术后咽喉部并发症情况 咽喉部黏膜损伤发生率:B组为12%,D组为3%,两组差异无统计学意义(表3)。咽喉疼痛发生率:B组为3%,D组为0,两组差异无统计学意义。声音嘶哑发生率:两组均未发生。

表3 两组患者咽喉部并发症情况Tab 3 Laryngopharyngeal complications of the two groups

讨 论

喉罩是30年来气道管理方面最重要的进展,它提升了气道管理的舒适性和安全性,是各国困难气道管理指南中不可或缺的工具,有效降低了气道不良事件的发生。喉罩目前种类丰富,型号多样,各具特色,可满足不同的临床需要,用于机械通气[6]或保留自主呼吸[7]的麻醉。

临床上多种选择喉罩型号的方法归根结底就是为了选择一款最适合患者咽喉腔大小的喉罩,喉罩过大或者过小都可能导致无法满意通气,并大大增加患者术后咽喉部并发症的发生概率。根据患者的下颌第二恒磨牙远中舌侧尖间距进行喉罩型号的选择不失为一种更准确、更有效的方法,减少因型号选择不当带来的并发症。下颌第二恒磨牙为固定的解剖标志,位于第一恒磨牙后方,更接近咽喉部,其后的第三横磨牙容易发生先天性缺失或形态位置异常,而第二恒磨牙不会发生先天性缺失,其位置和形态稳定且变异性很小,不会产生测量误差。下颌第二恒磨牙远中舌侧尖间距近似于喉罩入口处的横径,根据该横径选择喉罩型号,与标准体重相比增加了喉罩型号的准确性,在达到满意通气的同时,减少了咽喉部并发症。当患者过了生长发育期,该间距基本固定不变,不会受到舌体大小的影响。

本研究中,下颌第二恒磨牙远中舌侧尖间距组与标准体重组在首次插入成功率、3次插入成功率、插入时间、更改选择方法的例数、最终行气管插管的例数、插入时间、口咽部漏气压、术后咽喉部并发症等方面差异无统计学意义。在纤维支气管镜下分级方面,下颌第二恒磨牙远中舌侧尖间距组镜下3级和4级的例数(32例)明显高于标准体重组(26例),差异有统计学意义。纤维支气管镜下1级和2级的患者虽然也有一定的喉罩正压通气成功率,但是3级和4级的患者拥有喉罩与声门更“完美”地对合,因此具有更高的喉罩正压通气成功率,两者之间具有明确的相关性。大多数的患者根据标准体重和根据下颌第二恒磨牙远中舌侧尖间距这两种不同的方法选择的喉罩型号是一致的,但是当这两种方法选择的喉罩型号不一致时,根据下颌第二恒磨牙远中舌侧尖间距选择出来的喉罩型号具有更高的喉罩与声门最佳对合的概率,差异有统计学意义。另外,标准体重组中试插3次失败而更改选择方法的患者有2例,这2例患者根据下颌第二恒磨牙远中舌侧尖间距重新选择型号,1例由原来的5号更改为4号,试插1次成功,纤维支气管镜下分级为3级;另1例仍为4号,前后型号相同故直接行气管插管,当使用可视喉镜插管时发现其声门位置非常高,因此分析该例患者喉罩通气失败的原因是声门位置异常影响了喉罩与声门的对合。

本研究的检查记录并非全盲,仅以最常用的4号喉罩作为基准划定不同型号的选择标准,缺乏其他型号的选择范围依据,同时受牙齿状况影响,例如缺如和先天发育异常等。本研究的样本量有限,3号和5号喉罩入选的病例数较少,易造成偏倚和结果的不确定。

综上所述,使用下颌第二恒磨牙远中舌侧尖间距作为成人选择喉罩型号的依据在临床上切实可行。与标准体重相比,根据下颌第二恒磨牙远中舌侧尖间距选择可以提高喉罩在插入后与声门最佳对合的概率,从而提高喉罩正压通气的成功率。虽然受牙齿状况影响(如恒牙尚未长成、牙齿缺如或脱落),其运用有一定的局限性,但是以成人最常用的4号喉罩作为基准划定不同型号的选择标准,方法简单可靠,具有较强的临床实用性。

[1] HUANG YH,CHERNG CH.Optimal size selection of the classic laryngeal mask airway by tongue width-based method in male adults[J].JChinMedAssoc,2014,77(8):422-425.

[2] 吴国豪.实用临床营养学[M].上海:复旦大学出版社,2006:4.

[3] VERGHESE C,RAMASWAMY B.LMA-Supreme-a new single-use LMA with gastric access:a report on its clinical efficacy[J].BrJAnaesth,2008,101(3):405-410.

[4] KELLER C,BRIMACOMBE JR,KELLER K,etal.Comparison of four methods for assessing airway sealing pressure with the laryngeal mask airway in adult patients[J].BrJAnaesth,1999,82(2):286-287.

[5] BRIMACOMBE J,BERRY A.A proposed fiber-optic scoring system to standardize the assessment of laryngeal mask airway position[J].AnesthAnalg,1993,76(2):457.

[6] SUZANNA AB,LIU CY,ROZAIDI SW,etal.Comparison between LMA-Classic and Ambu AuraOnce laryngeal mask airway in patients undergoing elective general anaesthesia with positive pressure ventilation[J].MedJMalaysia,2011,66(4):304-307.

[7] NG SY,TEOH WH,LIM Y,etal.Comparison of the Ambu laryngeal mask and the LMA Classic in anaesthetised,spontaneously breathing patients[J].AnaesthIntensiveCare,2007,35(1):57-61.

Clinical feasibility method to select laryngeal mask airway based on the space between second molars in adults

CHEN Chun-huan1, JIN Jian-hua1, TANG Jun2△, ZHANG Kun1

(1DepartmentofAnesthesia,JinshanHospital,FudanUniversity,Shanghai201508,China;2DepartmentofAnesthesia,theFifthHospitalofShanghai,FudanUniversity,Shanghai200240,China)

Objective To introduce a new method to select laryngeal mask airway (LMA) size,which is based on the space between bilateral distolingular cusps of mandibular second molars,and to investigate the clinical feasibility of the new method. Methods Sixty-eight patients undergoing selective operation under general anesthesia were included and assigned randomly to 2 groups.LMA sizes in group B were selected by the standard body weights of patients,and it in group D were selected by the distance between bilateral distolingular cusps of mandibular second molars.All patients were inserted LMA after routine general anesthesia induction.Air leak and fibreoptic evaluation were placed after the insertion of LMA.Mechanical ventilation was executed after a series of tests completed and satisfactory results achieved.LMAs were removed when patients wake postoperatively.Blood stain on removed LMA and postoperative pharyngolaryngeal complications were observed and recorded.Results Fibreoptic laryngeal view scoring grade 3 and 4,in group D (n=32) were significantly more than those in group B (P<0.05).In all groups,8 patients with fibreoptic laryngeal view scoring grade 1 and 2 were succeeded in positive pressure ventilation with LMA,but 2 patients with the same grades were failure.All 58 patients with fibreoptic scoring grade 3 and 4 were succeeded in positive pressure ventilation with LMA.There was a good correlation between fibreoptic scoring and the success rate of positive pressure ventilation with LMA (P<0.05).When selected size were not meet the other method,only 1 case in group B was fibreoptic scored 3 or 4,while all cases in group D were grade 3 or 4.There was significant statistical differences between the two groups (P<0.05). ConclusionsLaryngeal The size of LMA selected by the distances between bilateral distolingular cusps of the mandibular second molars get a more appropriate location of LMA and successful positive ventilation than the method of the standard body weight,which is feasible in clinical practice.

laryngeal mask airway; size; standard body weight; second molar; distolingular cusp

R614.2+1

A

10.3969/j.issn.1672-8467.2017.01.009

2016-03-16;编辑:段佳)

△Corresponding author E-mail:mdtangj@sina.com