利妥昔单抗治疗难治性肝脏移植物抗宿主病3例

李 含

(广西壮族自治区人民医院血液内科，南宁 530022)

利妥昔单抗治疗难治性肝脏移植物抗宿主病3例

李 含

(广西壮族自治区人民医院血液内科，南宁 530022)

移植物抗宿主病(GVHD)是异基因造血干细胞移植后的重要并发症和主要死因之一。其中，肝脏是主要累及的靶器官之一。肝脏GVHD的病理表现为肝小胆管阶段性破裂、胆管上皮细胞损伤、胆管萎缩、细胞变性，出现胆汁淤积[1]。临床表现为黄疸、高胆红素血症，通常伴有碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶(GGT)的升高。一般认为，供者效应T淋巴细胞是导致GVHD的“元凶”，这些T淋巴细胞一方面通过细胞毒作用及释放炎症因子等攻击靶器官，另一方面促进B淋巴细胞活化和抗体的生成[1-2]。因此，目前GVHD的预防和治疗手段主要在于抑制供者T淋巴细胞功能，包括糖皮质激素、环孢素A等。然而，约有40%的患者对这些一线治疗耐药，这些患者的长期存活率仅有5%～30%[1]。近年来发现，B淋巴细胞在移植物抗宿主病中有重要作用，并有学者将利妥昔单抗(CD20单抗)应用在GVHD的预防和治疗中，但目前我国尚少见利妥昔单抗治疗肝脏GVHD的相关报道。对3例异基因造血干细胞移植后发生肝脏GVHD并对一线治疗无效的患者给予利妥昔单抗治疗，观察利妥昔单抗治疗难治性肝脏GVHD的疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 2007-2015年本院血液科治疗的3例异基因造血干细胞移植后发生肝脏GVHD并使用利妥昔单抗治疗的患者，3例患者均为男性，移植前后肝炎病毒(HAV-Ab、HBV-Ag、HCV-Ab)及CMV、EBV均为阴性，患者一般资料见表1。肝脏GVHD的诊断参照NIH专家共识[3-4]，血清胆红素、碱性磷酸酶(ALP)高于正常上限值2倍，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)或丙氨酸氨基转氨酶(ALT)高于正常上限值2倍，排除由于药物反应、感染、肿瘤及其他疾病导致的肝功能损害，即可临床诊断肝脏GVHD，肝脏组织病理有助于确诊。患者1为病理诊断(表现为肝细胞肿胀、气球样变，胆小管上皮变性坏死，汇管区可见淋巴细胞浸润)，另2例均为临床诊断。3例患者先后经甲泼尼龙1～2 mg/kg及环孢素A、他克莫司、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、环磷酰胺等免疫抑制剂治疗无效，被判断为一线治疗无效的难治性肝脏GVHD。

表1 患者一般资料

CsA：环孢素A；FK506：他克莫司；CS：糖皮质激素；MMF：吗替麦考酚酯；CTX：环磷酰胺 MTX：甲氨蝶呤；PBSCT：外周血造血干细胞移植；DLI：供者淋巴细胞输注。

表2 利妥昔单抗治疗效果

-：表示无数据。

1.2 治疗方案 利妥昔单抗(RTX)375 mg/m2，每周1次，共4周，治疗前已充分向患者告知并签署知情同意书。治疗期间糖皮质激素、环孢素A或他克莫司、吗替麦考酚酯使用继续同前。

1.3 效果评价 治疗效果判断标准为：完全缓解(临床症状、实验室指标恢复正常)、部分缓解(临床症状、实验室指标有所改善)，其中血清总胆红素为主要实验室评判指标。经利妥昔单抗治疗前后临床症状、实验室指标、激素剂量等方面评价其治疗效果(表2)。3例患者GVHD发生至第1次RTX时间分别为62、70、51 d；RTX后胆红素开始下降时间分别为26、3、9 d；第1次RTX后随访时间分别为243、320、305 d；肝脏GVHD发生后总随访时间分别为305、390、356 d。

2 讨 论

一直以来，供者T淋巴细胞被认为是介导GVHD病理机制的主要效应细胞。然而，近年来人们在GVHD患者体内检测到大量自身抗体以及活性升高的B淋巴细胞[5-9]。Iori等[10]发现外周造血干细胞中B淋巴细胞的含量会影响急性GVHD的发病率。有不少学者在临床应用中发现，预处理方案含有利妥昔单抗的患者急性GVHD发病率较低[11-13]，而B淋巴细胞肿瘤的患者在移植前6个月内曾使用过利妥昔单抗化疗的其急性GVHD发生率也明显下降[14-16]。由此认为B淋巴细胞在移植物抗宿主病中可能有重要作用。进一步的理论研究发现，B淋巴细胞在移植物抗宿主病中通过抗原递呈作用、抗体依赖的细胞毒作用(ADCC)以及B淋巴细胞活化因子(BAFF)发挥作用[17]。在GVHD发病过程中，由于CD4+T淋巴细胞的刺激，记忆B淋巴细胞增殖并产生自身抗体，而活化的B淋巴细胞亦可以促进T淋巴细胞活化和增殖[18]。B淋巴细胞和T淋巴细胞互相作用促进GVHD的发生发展。在此理论基础上，人们尝试将利妥昔单抗应用在GVHD的预防和治疗中，期望通过去除B淋巴细胞，切断免疫循环链达到防治GVHD的目的。有研究发现，移植后预防性输注利妥昔单抗能有效减少GVHD的发生，降低病死率，提高总生存率[19-21]。Arai等[22]将利妥昔单抗用于治疗移植后出现皮肤硬化的病人，有效率为27%，14%的患者得到完全缓解，并发现在这些患者体内活化的B淋巴细胞比率显著升高。一些前瞻性或回顾性研究显示，利妥昔单抗在GVHD治疗的有效率为50%～83%，最高甚至可达100%，其中对皮肤GVHD的治疗效果最好，有效率约60%，但在肝脏、肺、眼睛等靶器官的治疗效果并不确切，在肝脏GVHD中的治疗有效率在0～66.7%[17,23-29]。Clavert等[30]对18例慢性GVHD患者使用利妥昔单抗，总有效率为55%，3例肝脏GVHD有1例患者有效，71%的患者激素剂量得到明显减少。Solomon等[31]在初发广泛cGVHD患者中不使用激素，而仅给予利妥昔单抗联合免疫抑制剂治疗，有效率达88%，77%的患者可完全停用免疫抑制剂。

因肝脏急性和慢性GVHD在临床表现、实验室检查及组织病理活检上均极为相似，因此本文中并未将3例患者的肝脏GVHD进行急性或慢性的界定。本文中3例一线治疗耐药的肝脏GVHD的患者，使用利妥昔单抗治疗后均获得了部分缓解，血总胆红素含量均下降至正常上限值2倍以下，激素剂量分别减少30%、60%、90%。治疗后随访8～10个月，3例患者病情均保持稳定，未出现肝脏GVHD复发、进展或加重。3例患者均未发现利妥昔单抗相关的药物不良反应。3例患者用药后起效时间差异较大，病情最严重的患者2(合并肝性脑病)用药后起效最快，激素剂量减少最显著，而病情相对较轻的患者1起效最慢，转氨酶甚至有所上升，推测这可能是因为在GVHD发病早期，更多的是T淋巴细胞起作用。而随着疾病的发展，T淋巴细胞刺激B淋巴细胞产生抗体后，B淋巴细胞在GVHD中的致病作用逐渐显现并占有越来越多的比重，进一步加重病情。所以在GVHD后期、病情较重时使用利妥昔单抗，将B淋巴细胞去除后，有可能更明显的减轻病情，反之，在相对早期时采用利妥昔单抗，由于B淋巴细胞的作用权重尚较轻，效果相对来说可能不那么明显。但关于GVHD不同严重程度时各种淋巴细胞及相关免疫学指标的比例有无不同，目前国内外均少见相关研究，而本研究中，亦未在发病早期、加重时、利妥昔单抗治疗前后进行相关免疫学检测，因此暂无有力证据证明上述推测，这可能是今后研究工作的重点方向。

综上所述，利妥昔单抗有利于一线治疗耐药的肝脏GVHD的治疗，主要表现在降低血胆红素水平及减少激素用量，这将减少由于长期服用大剂量激素控制GVHD所带来的众多不良反应。尽管本研究病例数仅有3例，且由于各种原因只有1例行肝脏穿刺活检病理确诊GVHD，当时并未对其中浸润汇管区的淋巴细胞进行免疫组化检查，否则这将成为证明B淋巴细胞是肝脏GVHD中重要效应细胞的有力证据，并为使用利妥昔单抗治疗提供依据。但从治疗效果上来看，笔者认为利妥昔单抗对一线治疗无效的肝脏GVHD疗效显著，这也从一定程度上映证了B淋巴细胞可能在肝脏GVHD的发生发展中发挥着重要的作用，在今后工作中，还需要更多的基础研究及前瞻性研究以证明。

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李含(1986-)，主治医师，硕士，主要从事自身免疫相关的血液系统疾病研究。

�篇及病例报道·

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.05.049

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1671-8348(2017)05-0716-04

2016-07-31

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