糖尿病患者不同HbA1c控制水平的肺炎克雷伯菌肝脓肿的临床和影像学表现*
2017-03-01张淑英朱巧谋刘志华
张淑英，丁 炎，王 澂，朱巧谋，刘志华
(1.苏州大学附属第二医院超声中心，江苏苏州 215004；2.南京医科大学附属无锡人民医院超声医学科，江苏无锡 214023；3.苏州大学附属第二医院检验科，江苏苏州 215004； 4.苏州大学附属第二医院内分泌科，江苏苏州 215004)
糖尿病患者不同HbA1c控制水平的肺炎克雷伯菌肝脓肿的临床和影像学表现*
张淑英1，丁 炎2△，王 澂1，朱巧谋3，刘志华4
(1.苏州大学附属第二医院超声中心，江苏苏州 215004；2.南京医科大学附属无锡人民医院超声医学科，江苏无锡 214023；3.苏州大学附属第二医院检验科，江苏苏州 215004； 4.苏州大学附属第二医院内分泌科，江苏苏州 215004)
目的 比较糖尿病(DM)患者不同血糖控制水平下肺炎克雷伯菌肝脓肿(KPLA)的临床和影像学表现。方法 146例糖尿病肺炎克雷伯菌肝脓肿(KPLA-DM)患者根据糖化血红蛋白(HbA1c)浓度分为3组(控制好，HbA1c≤7%；控制良好，7%
糖尿病；克雷伯菌,肺炎；肝脓肿；糖化血红蛋白
近年来，研究报道充分证实了肺炎克雷伯菌成为细菌性肝脓肿优势致病菌[1-4]。糖尿病(DM)患者为肝脓肿的高发人群。国内外已明确了糖化血红蛋白A1c(HbA1c)水平与DM并发症之间的关系[5-7]。本研究拟通过对不同HbA1c控制水平的糖尿病肺炎克雷伯菌肝脓肿(Diabetes mellitus of Klebsiella pneumoniae liver abscesses，KPLA-DM)患者的基础疾病、临床表现、影像学资料及并发症进行回顾性分析研究，比较DM患者不同血糖控制水平下肺炎克雷伯菌肝脓肿(Klebsiella pneumoniae liver abscesses，KPLA)的临床和影像学表现特征，以期对诊治提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008年1月至2015年9月苏州大学附属第二医院共收治289例细菌性肝脓肿患者，均有完整临床资料。经超声引导下穿刺抽取脓液培养证实为KPLA 190例(65.74%)，其中KPLA-DM患者146例。
1.2 方法 收集KPLA-DM患者基本信息(年龄、性别、住院时间等)，症状和体征(发热、腹痛等)，穿刺引流术前影像学检查(超声及CT：病灶大小、位置、是否气体形成、是否合并肝静脉血栓性静脉炎等)，并发症及转移感染情况。将KPLA-DM患者根据HbA1c指标分成3组[7-8]：(1)控制好，HbA1c≤7%；(2)控制良好，7%
2 结 果
2.1 一般资料情况 KPLA-DM中根据HbA1c指标分成三组：控制好31例，控制良好52例，控制差63例。3组间在性别构成、发热时间方面差异无统计学意义，在平均年龄、住院时间、HbA1c水平方面差异具有统计学意义。HbA1c水平控制差组较另外两组平均发病年龄低，且住院时间更长。见表1。
2.2 临床特点
2.2.1 基础疾病 KPLA-DM的基础疾病第一位是高血压，其次为高脂血症、胆道疾病及腹部手术史。3组间在合并高脂血症、慢性肾功能不全方面差异有统计学意义，即HbA1c水平控制差组较其他两组更易合并高脂血症、慢性肾功能不全。见表2。
2.2.2 症状和体征 3组患者常见的症状和体征有发热、寒战。其他症状和体征出现率均低于50%，见表3。
2.2.3 影像学表现 3组所见病灶均以单发为主，多见于肝右叶，在病灶大小方面差异无统计学意义。HbA1c水平控制差组较其他两组更易见胆道系统积气(图1)、脓腔内积气(图2)、肝静脉血栓性静脉炎(图3)及胸膜增厚的影像学征象(P<0.05)。见表4。
2.2.4 并发症 胸腔积液、腹腔积液、脓毒血症是KPLA-DM最常见的并发症。与HbA1c水平控制好及良好的两组相比，HbA1c水平控制差组较其他两组更易合脓毒血症、糖尿病酮症酸中毒(DKA)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)及急性呼吸衰竭等需积极抢救的临床危象，差异有统计学意义。见表5。
2.2.5 转移性感染 CT发现肝静脉血栓性静脉炎患者37例，有29例(78.4%)发生转移性感染，占发生转移性脓肿患者55.8%。常见发生转移性感染包括有肾脓肿、膈下脓肿、心包积液及腹腔脓肿。也有少见发生部位，比如脑部、肺部及皮肤软组织。见表6。
2.3 治疗方案及结果 患者入院后，采用超声引导定位下肝脓肿穿刺引流，若脓液不多，穿刺过程中就将其完全抽取。脓液多，则摆放引流管，持续引流。所用抗生素包括二代或三代头孢，外加甲硝唑或奥硝唑联合氟喹诺酮类为主的抗感染治疗。本研究中，HbA1c控制不良组中有1例因病情危重死亡。
表1 不同HbA1c水平组的一般情况比较
表2 不同HbA1c水平组的基础疾病情况[n(%)]
胆道疾病：包括胆囊炎、胆囊结石、胆道囊状扩张等。腹部手术史：近半年内腹部手术史，包括ERCP、介入治疗等。
表3 不同HbA1c水平组的症状和体征[n(%)]
a:神智改变包括嗜睡、昏睡、昏迷等。
表4 不同HbA1c水平组的影像学表现[n(%)]
表5 不同HbA1c水平组的并发症情况[n(%)]
表6 不同HbA1c水平组的转移性脓肿情况[n(%)]
图1 肝内胆管积气的声像图
图2 脓腔内积气的声像图
图3 肝静脉血栓的声像图
3 讨 论
肺炎克雷伯菌属于革兰阴性杆菌，目前多项研究证实其已经取代了大肠埃希菌成为细菌性肝脓肿的主要致病菌[1-2]。DM患者为肝脓肿的高发人群[5]。DM患者易合并KPLA，学者认为这可能与DM患者血管内膜异常使其成为肺炎克雷伯菌血源性播散的易患因素有关[9]。肺炎克雷伯菌经过胆道、门静脉、肝动脉和开放性损伤的伤口直接进入肝脏。肝脏由于其血运丰富且具有单核-巨噬细胞系统的强大吞噬作用，故肝脏原发性肺炎克雷伯菌化脓性感染不易发生，KPLA多为在基础性疾病继发感染引起。本研究中，有胆道疾病及腹部手术史的患者101例(69.2%)，与文献[3-4]报道相符。
糖化血红蛋白(glycated hemoglobin,GHb)是葡萄糖与血红蛋白游离氨基之间非酶促糖化作用的产物，血红蛋白上的糖化产物HbA1c是GHb的主要成分。大量临床研究证实HbA1c可作为DM患者长期血糖控制的指标，其与DM并发症的发生和发展有密切联系[5-7]。在糖尿病和心血管疾病行动(ADVANCE)研究中，对DM强化治疗组平均HbA1c下降到7%，标准治疗组下降到9%。因此本研究根据HbA1c浓度分为：(1)控制好，HbA1c≤7%；(2)控制良好，7%
既往的报道只是笼统的认为DM是KPLA的致病及预后不良的因素。当DM患者发生KPLA时，必然存在一个应激性血糖升高，且常规血糖测定只代表瞬间血糖，而HbA1c水平代表测定前8～12周的平均血糖水平，能弥补常规血糖测定的不足。最新有项研究评估了不同的HbA1c水平来了解KPLA-DM的临床特点，得出结论认为：血糖控制不良，而非入院时高血糖水平，与KPLA-DM的不良预后相关[10]。但此项研究并未系统评估这些患者的CT及超声的影像学特点。当脓腔中出现气体时，超声表现为散在点状、短棒状强高回声光斑，后方伴彗星尾征；CT表现为低密度，常可见液平面。本研究中HbA1c水平控制差组较另外两组更易发生胆管内积气及脓腔内积气。另外，本研究还发现78.4%的肝静脉性血栓性静脉炎发生了转移性脓肿，转移性脓肿中有55.8%的患者有肝静脉血栓性静脉炎的CT证据，在HbA1c水平控制差组更常见(P=0.008)。据此笔者认为，这一发现可预测潜在的转移性感染，尤其是血糖控制不佳的DM患者。这与既往研究认为形成气腔的肝脓肿和肝静脉血栓性静脉炎等影像学征象可能与病死率及并发症有关的结论相符[11-12]。某些影像学证据会有助于临床治疗方案的制订，当发现特定影像学特征时必须提高警惕，应进行适当的血糖控制、脓肿引流、营养支持及抗生素的调整，以避免并发症。有研究报道，如果在72 h内准确预测及识别KPLA的转移性感染的风险，有75%的转移性感染是可以避免[13]。本研究还发现KPLA可致HbA1c水平控制差的DM患者发生心包积液、肾脏、脑部、肺部感染，甚至有文献[14]报道可致眼球及前列腺的转移性感染，这提示在诊治过程中不能低估其他部位转移性感染的发生，胸部CT、头颅MRI、泌尿系统超声及超声心动图都是有必要的。
总之，KPLA-DM患者血糖控制不佳与肝静脉血栓性静脉炎、气体形成和转移性脓肿并发症有关，早期发现这些影响预后的影像学征象在治疗过程中起重要作用。
[1]Qu TT,Zhou JC,Jiang Y,et al.Clinical and microbiological characteristics of Klebsiella pneumoniae liver abscess in East China[J].BMC Infect Dis,2015,15(2):161.
[2]Ontanilla G,Herrera JM,Alcívar JM,et al.Liver abscess due to Klebsiella pneumoniae and its relation to colon lesions[J].Rev Esp Enferm Dig,2015,107(1):51-52.
[3]Bilal S,Volz MS,Fiedler T,et al.Klebsiella pneumoniae-induced liver abscesses,Germany[J].Emerg Infect Dis,2014,20(11):1939-1940.
[4]Chavada R,Ng J,Maley M,et al.Emergence of klebsiella pneumoniae liver abscesses in south-western Sydney[J].Infection,2014,42(3):595-596.
[5]Mcewan P,Foos V,Lamotte M.The impact of baseline HbA1c and HbA1c trajectories on time to therapy escalation in type 2 diabetes mellitus[J].Value Health,2015,18(7):A698.
[6]Taieb V,Pacou M,Schroeder M,et al.Network Meta-analysis (NMA)to assess relative efficacy measured as percentage of patients treated to HbA1c target with canagliflozin in patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM)inadequately controlled on metformin and sulphonylurea (MET+SU)[J].Value Health,2015,18(7):598-603.
[7]中华医学会内分泌学分会．中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识[J]．中华内分泌代谢杂志，2011，27(5)：371-374．
[8]王珊珊，陈莉明，常宝成，等．2型糖尿病患者血清钙与糖代谢的相关关系[J]．中华内分泌代谢杂志，2014，30(1)：26-30．
[9]Yoon da H,Jeon YJ,Bae EY,et al.Liver abscess due to Klebsiella pneumoniae in a healthy 12-year-old boy[J].Korean J Pediatr,2013,56(11):496-499.
[10]Liao WI,Sheu WH,Chang WC,et al.An elevated gap between admission and A1C-derived average glucose levels is associated with adverse outcomes in diabetic patients with pyogenic liver abscess[J].PLoS One,2013,8(5):e64476.
[11]Alsaif HS,Venkatesh SK,Chan DS,et al.CT appearance of pyogenic liver abscesses caused by Klebsiella pneumoniae[J].Radiology,2011,260(1):129-138.
[12]Lee CJ,Han SY,Lee SW.Clinical features of gas-forming liver abscesses:comparison between diabetic and nondiabetic patients[J].Korean J Hepatol,2010,16(2):131-138.
[13]Lee SS,Chen YS,Tsai HC,et al.Predictors of septic metastatic infection and mortality among patients with Klebsiella pneumoniae liver abscess[J].Clin Infect Dis,2008,47(5):642-650.
[14]Vandevelde A,Stepanovic B.On a boat:a case in Australia of endophthalmitis and pyogenic liver,prostatic,and lung abscesses in a previously well patient due to Klebsiella pneumoniae[J].Case Rep Infect Dis,2014:137248.
The clinic and imaging features of Klebsiella pneumoniae liver abscess in diabetes mellitus patients with different levels of HbA1c*
ZhangShuying1,DingYan2△,WangCheng1,ZhuQiaomou3,LiuZhihua4
(1.UltasonograpyCenter,theSecondAffiliatedHospitalofSuzhouUniversity,Suzhou,Jiangsu215004,China; 2.DepartmentofUltrasonography,theAffiliatedWuxiPeople′sHospitalofNanjingMedicalUniversity,Wuxi,Jiangsu214023,China;3.DeparmentofClinicalLaboratory,theSecondAffiliatedHospitalofSuzhouUniversity,Suzhou,Jiangsu215004,China;4.DepartmentofEndocrinology,theSecondAffiliatedHospitalofSuzhouUniversity,Suzhou,Jiangsu215004,China)
Objective To analyze the clinic and imaging features of Klebsiella pneumoniae liver abscess in diabetes mellitus patients with different levels of HbA1c.Methods One hundred and forty-six diabetes patients with KPLA were divided on the basis of their levels of HbA1c into three groups:complete glycemic controlled (HbA1c ≤7%);good glycemic controlled (7%
diabetes mellitus;Klebsiella pneumonia;liver abscess;HbA1c
��·临床研究
10.3969/j.issn.1671-8348.2017.05.014
苏州市科技计划资助项目(SY201548)。 作者简介：张淑英(1979-)，主治医师，硕士，主要从事肝脓肿的影像学表现的研究。△
，E-mail:157817553@qq.com。
R587.1
A
1671-8348(2017)05-0619-04
2016-07-19
2016-09-17)
