229例老年食管鳞癌根治性放疗对比同期放化疗疗效和预后因素分析*

罗何三，许鸿鹞，李忆璇，吴盛喜，黄河澄，林连兴

(广东省汕头市中心医院肿瘤放疗科 515031)

229例老年食管鳞癌根治性放疗对比同期放化疗疗效和预后因素分析*

罗何三，许鸿鹞，李忆璇，吴盛喜，黄河澄，林连兴

(广东省汕头市中心医院肿瘤放疗科 515031)

目的 分析比较老年食管癌放疗与同期放化疗疗效以及影响预后的因素。方法 回顾性分析2009年1月至2013年12月该院接受放疗和同期放化疗的老年食管癌患者229例，用Kaplan-Meier法计算生存率和局控率，比较两组患者近期疗效和远期疗效的差别，并采用COX单因素和多因素分析方法分析影响患者预后的因素。结果 全组中位随访时间为15.3个月，单纯放疗组和同期放化疗组CR 35.6%和45.8%，PR 61.0%和53.0%，SD 2.7%和0，PD 0.7%和1.2%，两组近期疗效比较差异无统计学意义(P=0.211)；单纯放疗组1、2、3年的局控率分别是82.8%、60.5%、52.7%，而同期放化疗组1、2、3年的局控率89.5%、85.4%、80.9%，两组差异有统计学意义(P=0.009)；单纯放疗组1、2、3年生存率分别为66.4%、29.5%、17.1%，同期放化疗组1、2、3年生存率分别为65.9%、40.3%、30.8%，两组生存率差异无统计学意义(P=0.071)。单因素分析显示T、N分期，临床分期以及放疗剂量(<60 Gy，60～66 Gy，>66 Gy)与患者预后关系密切，COX多因素分析显示，T、N分期和放疗剂量是影响患者预后的独立预后因素。结论 在老年食管癌中，同期放化疗可改善局部控制率，但未能显著改善远期生存，T、N分期和放疗剂量是影响老年食管癌预后的独立因素。

食管肿瘤；放射疗法；药物疗法；多因素分析；老年人

食管癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，其发病率居恶性肿瘤第8位[1]。我国是世界上食管癌发病率和病死率最高的国家之一，食管癌在我国的分布遍及十余个省市，而潮汕地区是食管癌高发区。在潮汕地区，食管癌发病率占恶性肿瘤发病的 52.02%，居各种恶性肿瘤发病率首位，严重威胁着潮汕人民的身体健康[2]。手术治疗是食管癌主要的治疗方法，然而很多患者确诊时已属局部晚期，无手术治疗机会；而且手术治疗创伤大，对患者身体耐受力要求高，对于老年食管癌患者，大多数已失去手术治疗机会，因此，根治性放疗或放化疗成为老年食管癌患者最主要的治疗手段[3]。那么，对于老年食管癌患者，同期放化疗相对比于单纯放疗，是否能带来更好的疗效和生存获益呢？本研究回顾性分析229例进行单纯放疗、同期放化疗和辅助化疗的老年食管癌患者的疗效和影响预后的因素，为临床上制定老年食管癌最佳的放化疗治疗模式提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 搜集2009年1月至2013年12月本院初治的经病理确诊为食管鳞癌患者的临床治疗，选择所有首程根治性放疗(单纯放疗组)和放化疗(同期放化疗组)的老年食管癌患者。其中男150例，女79例，平均年龄73.45岁(66～95岁)。患者一般治疗见表1。所有患者临床分期根据中国非手术治疗食管癌临床分期专家小组2009年制定的《非手术治疗食管癌的临床分期标准(草案)》[4]。病变位于颈段的8例，胸上段的33例，胸中段的144例，胸下段的34例，多病灶的10例，病灶跨段者以肿瘤中心部位界定。所有患者治疗前Kamafsky评分(KPS)≥60分，无合并出血、穿孔，既往无肿瘤病史或影响放化疗的疾病。

表1 两组患者一般资料比较[n(%)]

1.2 放射疗法 全组患者均采用三维适形放疗，靶区勾画参照ICRU 62号报告，GTV和GTVnd为CT显示的肿瘤及淋巴结，参考食管钡餐及胃镜结果。CTV在GTV的基础上前后左右方向各外扩0.5～0.8 cm，上下方向各外扩2.0～3.0 cm。PTV则在CTV的基础上外扩0.5 cm。原则上CTV只包括原发灶累及淋巴结区域，而不做淋巴结引流区预防照射。靶区外阳性淋巴结予单独勾画GTVnd，CTV勾画该区域淋巴结引流区，上下各外扩1.5～2.0 cm，CTV再外扩0.5 cm为PTV。计划评估指标为PTV包括在90%等剂量曲线内，肺部照射剂量尽量低，处方剂量根据肺部受照射剂量保证V20≤30 Gy。采用常规分割放疗。全组放疗剂量(50～78)Gy/(25～39)Fr，中位剂量66 Gy。其中小于60 Gy的44例，60～66 Gy的146例，>66 Gy的39例。

1.3 化学疗法 全组病例中共有95例患者于放疗期间或放疗后使用了化疗。其中同期化疗83例，化疗方案主要为铂类或多西他赛单药，少数患者采用了顺铂联合5-Fu方案化疗。辅助化疗33例，化疗方案为铂类联合5-Fu或多西他赛。

1.4 观察指标和随访 观察并记录所有患者的治疗完成情况，近期疗效，1、2、3年的生存率和局控率，治疗失败原因，死亡原因。CR为完全有效，PR为部分有效，NR为无效，总有效率为CR+PR,PD为疾病进展，SD为疾病稳定。放疗结束后6个月内原病变部位出现病灶者为局部未控，6个月后局部出现病灶者为肿瘤复发[5]。根据文献[6]的食管癌放疗后近期疗效评价标准，于放疗结束后1至3个月根据食管造影片评价疗效。

1.5 统计学处理 数据采用SPSS 13.0进行分析，应用Kaplan-Meier法计算生存率和局控率，应用Log-Rank法进行单因素预后分析，用COX回归模型进行多因素预后分析(Enter 筛选法)。检验水准α=0.05。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者随访和治疗情况 随访自治疗开始之日起截止至2015年10月23日，两组中位随访时间为15.3个月(2.2～80.9个月)。失访2例，随访率为99.1%，随访时间满1年者151例，随访满2年70例，随访满3年的37例。其中单纯放疗组146例，同期放化疗组83例。放疗后根据食管钡餐结果评价疗效，CR 90例(39.3%)，PR 133例(58.1%)，NR 6例(2.6%)，CR+PR 97.4%。全组1、2、3、5年生存率分别是66.3%、33.4%、22.2%和11.9%。1、2、3、5年局部控制率分别是85.2%、68.4%、65.1%和44.4%。至随访截止日，全部患者中，死亡185例，其中死于疾病进展的168例(复发或未控104例，转移64例)，死于大出血的7例，死于放疗并发症的5例，其他原因7例(心肌梗死2例，脑梗死3例，车祸1例，窒息1例)。

2.2 近期疗效比较 单纯放疗组CR 52例(35.6%)、PR 89例(61.0%)、SD 4例(2.7%)，PD 1例(0.7%)；而同期放化疗组CR 38例(45.8%)，PR 44例(53.0%)，SD 0例，PD 1例(1.2%)，两组近期疗效比较差异无统计学意义(χ2=4.405，P=0.211)。

2.3 局控率和生存分析 单纯放疗组1、2、3年的局控率分别是82.8%、60.5%、52.7%，而同期放化疗组1、2、3年的局控率89.5%、85.4%、80.9%，同期放化疗组优于单纯放疗组，两组差异有统计学意义(χ2=6.924，P=0.009)。单纯放疗组1、2、3年生存率分别为66.4%、29.5%、17.1%，而同期放化疗组1、2、3年生存率分别为65.9%、40.3%、30.8%，同期放化疗组相对比单纯放疗组，未见明显生存获益，两组差异无统计学意义(χ2=3.254，P=0.071)。

2.4 预后因素分析 单因素分析显示T、N分期、临床分期以及放疗剂量(<60 Gy，60～66 Gy，>66 Gy)与患者预后关系密切，可能是影响预后的独立因子，而性别、部位、是否同期化疗、是否辅助化疗以及整个过程是否化疗等均未见与预后存在密切关系，进一步行COX多因素分析(P<0.1者均纳入多因素分析，由于既往有文章报道性别是影响食管癌预后的因素，因此本文在COX多因素分析中亦将其纳入)显示，T、N分期和放疗剂量是影响患者预后的独立预后因素。见表2。

表2 预后因素单因素和多因素分析

续表2 预后因素单因素和多因素分析

3 讨 论

手术是治疗食管癌的主要方法之一，但由于手术创伤大，老年人手术耐受性差，大多数老年患者已失去手术机会，放疗或同期放化疗成为老年食管癌最主要的治疗方式。研究表明，同步放化疗可显著提高食管癌患者的局部控制率，降低远处转移率，延长患者的生存时间[7-8]。然而，由于老年人体质弱，耐受性差，同期放化疗毒性相对较大，常常可能导致治疗中断，同期放化疗是否能带来生存获益尚不确定。本研究通过回顾性分析229例老年食管癌患者的疗效，比较单纯放疗和同期放化疗的疗效，结果发现两组患者近期疗效差异无统计学意义；但同期放化疗相对比单纯放疗，显著提高了老年食管癌患者的局部控制率和2、3、5年生存率。进一步多因素分析表明，T、N分期和放疗剂量是影响老年食管癌患者生存的独立预后因素。

食管癌单纯放疗效果较差，李国文等[9]报道了80岁以上老年食管癌接受单纯放疗，结果5年生存率仅10%。对于老年人，同期化疗常常使用低剂量的单药化疗方案，可显著增强食管癌对射线的敏感性，提高食管癌患者的局控率，降低远处转移风险，从而延长生存时间。张伟等[10]报道了低剂量奈达铂同期放疗治疗老年食管癌相对比单纯放疗，可显著提高近期疗效和生存率。杨峥等[11]对中老年食管癌放化疗结合与单纯放疗疗效进行比较，同期放化疗组对比单纯放疗组，近期疗效、局控率差异无统计学意义；但生存率方面，同期放化疗组显著优于单纯放疗组(P=0.036)。本研究回顾性分析了229例65岁以上食管癌患者的疗效，同期放化疗组相对比单纯放疗组，近期疗效差异无统计学意义(P=0.211)，这与前述报道基本一致；但局控率显著高于单纯放疗组(P=0.009)，而远期生存未见明显差异(P=0.071)，但存在差异的趋势。随着生存时间和随访时间延长，远期生存率可能存在明显差异。因此，同期放化疗对于老年食管癌，疗效仍然值得期待，但需进行大样本前瞻性研究进一步证明。

影响食管癌预后的因素很多，临床TNM分期一致的被认为是影响预后的独立因素，尤其是N分期。第7版UICC食管癌分期根据转移淋巴结个数的不同将N分期分为N0～N3可见淋巴结转移个数对预后的重要意义。同样的，国内非手术治疗食管癌临床分期专家小组根据淋巴结转移部位的不同将N分期分为N0～N2[4]。潘丁龙等[12]通过多因素分析发现，N分期是影响食管癌预后的独立因素。对于T分期，各家报道不一。刘杨等[13]通过单因素和多因素分析发现T、N分期均是影响食管癌预后的独立因素；而潘丁龙等[12]在单因素和多因素分析时均未发现T分期是影响食管癌预后的独立因素。本研究锁定患者人群是65岁以上老年患者，通过单因素和多因素分析发现，T、N分期均是影响食管癌预后的独立因素(P<0.05)，这与其他没有特定年龄组的研究结果基本一致。

除了肿瘤的临床TNM分期，肿瘤的部位也是影响食管癌预后的重要因素[14]。万钧等[15]通过3 483例患者的回顾性分析发现，不同部位食管癌患者预后不同，胸上段和颈段食管癌预后优于中下段。潘丁龙等[12]通过210例食管癌的多因素分析同样证明了肿瘤部位是影响预后的独立因素，颈段患者预后优于其他部位。刘杨等[13]对191例食管癌患者进行多因素分析则未发现肿瘤部位对预后的影响。本研究针对的是老年食管癌患者，通过多因素分析未发现肿瘤部位对患者预后的影响，这可能是因为老年食管癌以中下段多见，而胸上段和颈段食管癌少见[16]。本研究上段食管癌仅占17.9%，从而导致肿瘤部位对预后影响减弱。

对于放疗剂量对食管癌预后的影响一直存在争议。Minsky等[17]采用PF化疗方案的同步放化疗，50.4 Gy与64.8 Gy不同放疗剂量对食管癌的疗效相似，提高放疗剂量并没有增加食管癌局控率和生存率，故欧美地区推荐的食管癌放化疗标准放疗剂量50.4 Gy。但是目前国内食管癌放化疗剂量较多采用60 Gy以上[18-19]，本研究根据放疗剂量将患者分成高剂量组(>66 Gy)，中剂量组(60～66 Gy)和低剂量组(<60 Gy)，经过分因素分析发现，放疗剂量是影响患者预后的独立因素。结合生成曲线可知，剂量60 Gy以下组患者生存率明显不如中高剂量组，这与既往研究存在差异，可能与本研究选择病例为65 Gy老年人，同期放化疗强度不如标准同期放化疗有关。而高剂量组生存率并没有较中剂量组明显提高，这与既往研究基本一致。因此，认为对于老年食管癌患者，放疗剂量60～66 Gy是一个合适的剂量，提高剂量并不能改善患者生存。

综上所述，在老年食管癌患者中，进行低强度的同期放化疗相对单纯放疗可以提高患者的局控率，对于生存率也有改善的趋势。多因素分析也表明，对于老年食管癌患者来说，T、N分期仍然是影响预后的重要因素。另外，不同放疗剂量也是影响预后的重要因素。而且本研究还表明，60～66 Gy是一个比较合适的剂量。然而，本研究是一项回顾性分析，锁定的是65岁以上人群，大多合并基础疾病，病例选择上受患者体质影响较大，不同组间患者存在较大异质性，因此需要进一步前瞻性研究才能得到较为可靠的结论。

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Comparison of clinical effect between radiotherapy and chemoradiotherapy and analysis of the prognostic factors in 229 elderly patients with esophageal squamous cell cancer*

LuoHesan,XuHongyao,LiYixuan,WuShengxi,HuangHecheng,LinLianxing

(DepartmentofRadiationOncology,ShantouCentralHospital,Shantou,Guangdong515031,China)

Objective To compare of clinical effect between radiotherapy and chemoradiotherapy and investigate the prognostic factors in elderly patients with esophageal squamous cell cancer.Methods 229 elderly patients with esophageal squamous cell cancer who received radiotherapy and chemoradiotherapy from January 2009 to December 2013 were retrospective analyzed.The Local control rate and survival rate were calculated by Kaplan-Meier method,and the short effect and long term effect between radiotherapy and chemoradiotherapy were compared.Cox regression model was used for invariant analysis and multivariate analysis.Results The follow up time was 15.3months.The short effect of radiotherapy group was not better than that of chemoradiotherapy group,with CR 35.6% vs 45.8%,RR 61.0% vs 53.0%,SD 2.7% vs 0 and PD 0.7% vs 1.2% (P=0.211).The 1-,2-,3-year local control rates of radiotherapy group were significantly poorer than that of chemoradiotherapy group,with 82.8%,60.5% and 52.7% vs 89.5%,85.4% vs 80.9%,respectively (P=0.009).However,there were no significance difference between the 1-,2-,3-year survival rates of radiotherapy group and chemoradiotherapy group,with 66.4%,29.5%,17.1%vs. 65.9%,40.3%,30.8%,respectively (P=0.071).In invariant analysis,T stage,N stage,clinical stage and radiotherapy dose(<60 Gy,60～66 Gy,>66 Gy)were related with the prognosis of esophageal carcinoma.The COX regression model showed that T stage,N stage and radiotherapy dose were independent prognostic factors that effected survival rate.Conclusion In elderly patients with esophageal squamous cell cancer,chemoradiotherapy can improve the local control rates,but not benefit the survival rate.T stage,N stage and radiotherapy dose were independent prognostic factors that effected survival rate,which could provided evidence for prognosis judgement and clinical practice.

esophageal neoplasms;radiotherapy;drug therapy;multivariate analysis;aged

论著·临床研究 doi-10.3969/j.issn.1671-8348.2017.05.012

广东省科技计划项目(2013B021800047)。 作者简介：罗何三(1983-)，主治医师，硕士，主要从事恶性肿瘤诊断和放化疗研究。

R735.1

A

1671-8348(2017)05-0612-03

2016-07-20

2016-09-18)