采用三维质量结构评价模式实施初始基础胰岛素患者个案管理的实践

黄蜀黔 胡细玲



采用三维质量结构评价模式实施初始基础胰岛素患者个案管理的实践

黄蜀黔 胡细玲

目的：探讨个案管理质量管理模式在初始基础胰岛素治疗患者中的应用效果。方法：由接受专业培训的糖尿病专科护士对282例初始基础胰岛素治疗患者实施结构-过程-结果三维质量评价模式下个案管理方案，包括为患者提供专业护理、个体化健康教育、持续随访管理以及多学科协作性治疗。结果：初始基础胰岛素治疗患者空腹血糖达标率提高至74.63%，对治疗方案依从性脱落率降低至4.29%，患者满意度提高至98.58%。结论：结构-过程-结果三维质量评价模式下个案管理方案是一种适应糖尿病多学科综合治疗的护理工作模式，有效提升了糖尿病个案管理的内涵质量，促进了糖尿病专科护理的发展。

质量评价模式；个案管理；基础胰岛素；糖尿病

我国成人糖尿病患病率高达11.6%[1]，居于全球首位。由于高血糖所导致的各种并发症严重影响患者的生活质量，给患者及家庭带来沉重的经济负担。良好的血糖控制能有效降低患者的血管并发症和病死率。胰岛素治疗是控制糖尿病最有效的措施之一，而基础胰岛素是基础-餐时治疗的重要组成部分，其规范化使用和对患者的系统化管理是血糖控制成功的关键环节。国内外诸多研究证实了系统化健康教育和电话回访在提高患者对胰岛素治疗方案的应用效果[2]，但如何使初始基础胰岛素治疗患者出院后个案管理项目持续、有效地发展，有待进一步研究。美国学者Donabedian主张用结构-过程-结果的三维评价模式对医疗护理服务的质量进行评价。结构-过程-结果三者相辅相成，呈线性关系。良好的结构能够增加良好过程的可能性，而良好的过程也会对结果带来影响。个案管理作为一项照护服务项目，其活动实施主体、服务流程及护理成效三者间也满足此线性关系。我院自2014年3月对初始基础胰岛素出院患者实施三维质量评价模式下个案护理管理模式，取得了良好的效果。现将初始基础胰岛素个案护理方案报道如下。

1 结构-过程-结果三维质量评价模式

Donabedian认为医疗护理服务质量的三维内涵：Structure，Process，Outcome，即“结构-过程-结果”模式。Donabedian质量三维理论广泛应用于卫生服务体系质量评价[3]。在护理方面，国内外学者主要将该理论应用于照护服务项目的方案等[4]。结构，即照护服务项目所需的组织构架、物力和人力资源配备等[4-5]。主要目的是评价该服务项目的适宜性和可行性。过程描述的是如何将结构属性运用到实践中，即患者接收的直接或间接医疗照护及其他补充性活动[4-5]。评价的具体内容包括：照护活动运行顺序和进展状况；活动顺序运行时照护者和患者的角色、关系要求；发现照护活动实施过程中存在的问题并提供相应的解决方案。结果，即过程所带来的结局表现，目的是评选该项目的实施是否成功[4-5]。结构-过程-结果模式涵盖了照护服务项目的各个阶段，以此为理论依据设计个案管理项目，能够有效地保证工作的顺利实施。

2 应用方法

2.1 构建初始基础胰岛素患者个案管理方案 首先，以Donabedian的三维质量评价模式为理论框架，通过美国THOMSON REUTERS开发的Web of ScienceTM核心合集检索关于糖尿病个案管理的文献，分析文献中关于糖尿病个案管理的实施主体、干预路径、评价方式和应用效果等，为本研究中的实施方案提供参考依据。其次，综合国内外文献详细分析初始基础胰岛素治疗患者的团队管理模式、网络信息平台的远程教育方式 ，初步构建了基于互联网的糖尿病个案管理方案。最后，通过函询9名糖尿病健康教育和管理相关的专家，对方案进行修改和补充。专家重新整合医院网络信息平台资源和个案随访软件系统，再次规范初始基础胰岛素治疗患者的电话随访指南，并修改系统短信随访的重点内容和教育方式。

2.2 成立初始基础胰岛素治疗患者个案管理小组 初始基础胰岛素治疗患者个案管理小组由6名成员组成，包括：1名糖尿病研究生副导师，具有中国糖尿病健康教育者和专科护士证书，负责个案管理方案制订和干预活动的质量监管；1名糖尿病专科医师，负责患者胰岛素剂量的调整；2名糖尿病专科护士，负责患者住院期间的个案管理；2名糖尿病护理专业学位研究生，负责院外患者的档案管理、资料收集和统计。

2.3 进行个案管理项目的结构评估

2.3.1 医院环境及可获取资源评估 医院环境和资源：(1)医院为三级甲等综合性医院，内分泌科是中华医学会糖尿病学分会糖尿病教育与管理认证单位，建立有糖尿病健康教育中心。(2)科室设置了1名专职糖尿病健康教育者，常规开展大课堂教育(每月2次)、小课堂教育(每周3次)和一对一个体化教育。(3)开设了糖尿病教育、伤口造口护理专科门诊，建立糖尿病专科护理小组等。(4)配备专用平板电脑及随访软件系统、护士行动手册、医师项目介绍手册、患者关爱起步装和达标手册等。(5)科室为广东省糖尿病教育科普基地，有利于组织患者参与糖友沙龙会等活动。

2.3.2 个案管理项目成员筛选 个案管理师的入选标准：(1)具有5年以上糖尿病教育和护理的工作经验。(2)取得糖尿病健康教育者或专科护士证书。(3)具备良好的沟通能力、系统的评估能力、综合判断及分析能力。

2.3.3 患者一般特点、疾病特点评估 本研究中，选取第1次使用基础胰岛素治疗的糖尿病患者，由于糖尿病治疗的综合性和终身性，以及胰岛素治疗需要患者在家中自行注射和血糖监测，本研究采用首日标准化教育和个体化教育相结合的健康教育方式。本研究患者为糖尿病病程5年以上的中老年患者，接受能力较差，文化水平较低，对胰岛素笔注射技术及相关知识掌握情况欠佳。因此，个案管理师应充分利用平板电脑中的图片和动画资料，规范化指导患者进行胰岛素注射操作步骤，并注重注射部位的轮换以及强调每次更换注射针头的重要性。

2.4 进行个案管理过程评估 过程评估主要是制订详细的工作流程，包括从患者出院前1周开始收集患者信息，评估教育需求，进行糖尿病知识、信念、行为基线调查，开展5 min首日标准化教育和15 min个体化教育等。

2.4.1 干预方式 (1)住院期间系统化个案管理计划。①患者住院第1～7天，专职健康教育者进行每周3次的小课堂教育，内容包括：糖尿病及并发症知识；糖尿病饮食和运动教育；糖尿病药物知识、自我血糖监测、一周课程总结。②住院第8～10天，首先专科护士为患者建立电子随访档案，进行糖尿病知识、信念、行为和生存质量等内容评估，再开展5 min首日标准化教育，以及根据评估结果进行15 min个体化教育，内容包括：糖尿病基础知识、饮食、运动、口服降糖药、低血糖相关知识及处理原则、心理护理、血糖监测和胰岛素注射技术等。选择依据：根据糖尿病知识量表评估问卷，患者回答错误的知识点。(2)门诊个案管理随访。①出院3个月内。根据标准化电话随访指南对患者进行电话随访，随访频率为第1，2，4，8周，共4次，每次15～20 min，随访内容为空腹血糖值、胰岛素剂量、药物治疗依从性、血糖自我监测依从性等情况，并记录患者尚未达标的内容，电话随访时结合随访记录表进行有针对性的评估和教育。②每3个月进行1次门诊个案随访管理，进行一对一教育，每次30～50 min，随访内容为空腹血糖值、胰岛素剂量、糖化血红蛋白值、饮食治疗、运动治疗、自我监测、胰岛素注射等。(3)平板电脑系统短信。患者入组后24 h后将收到项目组入组短信；第1，2，4，8周将收到提醒监测规定周空腹血糖值、胰岛素注射剂量短信；第12周起每3个月将收到提醒回院复诊并监测糖化血红蛋白短信；第6个月将收到满意度调研短信；第1年，患者将收到感谢参与本项目的短信。

2.4.2 评价指标 (1)患者空腹血糖达标和糖化血红蛋白时间及达标率；患者在1，3，12个月对治疗方案的脱落率。(2)糖尿病知识量表、糖尿病自我效能量表[6]、糖尿病自我管理行为量表[7]。

3 效 果

2014年3月～2015年3月，对282例初始基础胰岛素治疗患者提供了个案管理。12个月的随访调查表明，个案管理提高患者的空腹血糖达标率至74.63%，患者对治疗方案依从性脱落率降低至4.29%，有效提高糖尿病患者知识水平、自我效能，改善了患者自我管理行为，尤其是运动、血糖监测、药物方面。患者住院时较多关注糖尿病的基本知识、血糖控制目标、糖尿病急慢性并发症。随着时间的推移，患者症状逐渐得到改善，患者需要接受基础胰岛素治疗，更加关注血糖监测和胰岛素注射技术问题。虽然患者未明确表达希望得到更多医护人员的持续糖尿病行为管理支持，然而整个干预过程中，对个案管理师定期的随访教育和持续的院外护理服务给予了积极评价，即护理提供者对患者的了解、护理提供者的职责等，患者对个案管理师的满意度达98.58%，明显高于其他常规护理的患者。

4 讨 论

4.1 明确个案管理结构体系，确保了个案管理有序进行 照护服务项目的结构包括项目组成所需的组织构架、物力和人力资源配备等，以此评价该项目的适宜性和可行性[4,8]。本研究依据Donabedian三维质量评价模式，在个案管理项目开展前，成立了专业而又分工明确的个案管理团队，充分利用本院开设的糖尿病教育中心、配备的专用随访平板电脑和软件系统，以及规范化糖尿病培训课程等资源，详细评估了患者的疾病相关特点和教育需求，根据知-信-行理论制订了个体化教育方案，并选用了评价患者的知识、信念和行为量表。通过患者入组时的基线资料和糖尿病知识、信念和行为的调查，以及专科医师设定血糖目标和胰岛素剂量，个案管理师已经掌握患者的糖尿病控制情况以及教育需求，从而有利于制订并实施有针对性的个体健康教育和随访计划。在此基础上整合人力资源，有效发挥专职糖尿病健康教育者和糖尿病专科护士的辐射作用，保证个案管理项目的内涵质量和服务水平。本研究显示，规范化健康教育课程能够保证患者初步掌握糖尿病的相关知识，系统化电子随访软件能促进随访工作有序进行。然而随着个案管理患者人数的增多，个案管理师的工作量也随之增大，还需要完成临床护理常规工作，难以全心投入出院患者的随访服务；患者分布在全省各个地区，而三级甲等医院和基层医院尚未建立共同诊治的方案，难以进行长期、连续的回院复诊，这均在一定程度上影响了工作质量。

4.2 规范个案管理的过程，有效提高个案管理的质量 Donabedian认为，过程评价是如何将结构属性运用到实践中，即规范工作流程和加强质量控制[4,8]。个案管理作为一种系统的、合作性的持续医疗护理服务过程，将医院优质护理服务延伸至院外，也是评价整个医疗护理服务质量的关键环节。因此，加强个案管理流程的质量控制是有效提高患者自我管理行为依从性和满意度的重要措施。本研究个案管理流程从患者住院期间开始介入，通过系统化糖尿病健康教育，在出院前进行首日标准化教育和个性化健康教育，以及门诊进行规范化电话随访及面对面个体化指导，整个管理过程均采用了标准化和规范化教育随访指南，实现了患者个体化诊疗和自我管理方案的需求，并根据患者血糖情况及时调整胰岛素方案，形成患者及时反馈、医师正确处理和个案管理师个体化教育的流程，确保整个个案管理措施的高效运转。

4.3 重视个案管理结果评价，有效提高糖尿病管理效果 根据Donabedian三维质量评价模式，结果评价是指医务人员为服务对象提供各种医疗护理活动后，服务对象呈现的反应与结果，反映医疗护理活动对服务对象所产生的影响、对公众健康的影响[8]。国外多项研究结果表明，糖尿病个案管理模式能有效提高患者的知识水平，提高自我行为管理的依从性，显著改善患者血糖控制情况，降低患者住院率，减少患者医疗费用等良好效果[9]。本研究则证实了个案管理能够有效提高患者的空腹血糖时间及达标率，提高了院外延续性护理的有效随访率，同时，通过个体化教育提高了患者的糖尿病和胰岛素相关知识，树立了正确的信念和健康的态度，从而有效提高了基础胰岛素治疗的依从性。患者满意度是结构-过程-结果模式结局测量的一个重要指标。个案管理模式与传统照护方式相比，为初始基础胰岛素治疗患者实施了规范的、个体化的健康教育以及医护患三者协调性、动态的血糖管理，个案管理师对患者进行定期随访、家庭访视、远程护理，改善护患关系，显著提高对护理工作的满意度。

[1] YuX,Li MW,Jiang H, et al.Prevalence and control of diabetes in chinese adults[J].JAMA,2013,310(9):948-959.

[2] 覃焕玲,卢红平.2型糖尿病患者出院后使用胰岛素依从性调查[J].内科，2012,7(6)：669-670.

[3] 苏海军，姚 岚.美国公共卫生绩效评价的发展及经验启示[J].中国卫生经济，2010,29(11)：76-77.

[4] 刘敏杰，张兰凤，叶 赟，等.结果-过程-结果模式在护理质量评价中的应用进展[J].中华护理杂志，2013,48(4)：371-374.

[5] 刘敏杰，张兰凤，刘谆谆，等.采用结构-过程-结果三维质量评价模式实施延续护理的实践[J].中华护理杂志，2015,50(1)：74-78.

[6] 孙慧伶，张 瑜.糖尿病患者自我效能测量工具的研究进展[J].护理学杂志，2012,27(21)：92-95.

[7] 华 丽，朱伟萍.中文版《糖尿病自我管理行为量表》的信效度验证[J].解放军护理杂志，2014,31(16)：5-8.

[8] Gardner G,Gardner A,O’Connell J. Using the Donabedian framework to examine the quality and safety of nursing service innovation[J].J Clin Nurs,2014,23(1-2):145-155.

[9] Brown SA,Garcia AA,Winter M,et al.Integrating education, group support, and case management for diabetic hispanics[J]. Ethn Dis,2011,21(1):20-26.

(本文编辑 崔兰英)

Practice of case management of initial basal insulin patients with three-dimensional quality structure evaluation model

HUANG Shu-qian

(Tangxia Street the Second Community Health Service Center of Tianhe District,Guangzhou 510630)

HU Xi-ling

(The Third Affiliated Hospital of Zhongshan University,Guangzhou 510630)

Objective：To discuss the effect of application of case management of quality management model in initial basal insulin patients. Methods: The diabetes nurses having

professional training carried out the case management scheme under structure-process-result three-dimensional quality evaluation model to 282 initial basal insulin patients, including, providing professional nursing, individual health education, continuous follow-up management, and multidisciplinary collaborative treatment to the patients. Results: Fasting glucose-target-rate of initial basal insulin patients was increased to 74.63%, expulsion rate of therapy scheme compliance was reduced to 4.29%, and the patient satisfaction was improved to 98.58%. Conclusion: The case management scheme under structure-process-result three-dimensional quality evaluation model is a kind of nursing model suitable to multidisciplinary synthetic therapy of diabetes, and it could effectively improve the inherent quality of diabetes case management, and promote the development of diabetes specialty nursing.

Quality evaluation model;Case management;Basal insulin;Diabetes

510630 广州市 广州市天河区棠下街第二社区卫生服务中心(黄蜀黔)，中山大学附属第三医院(胡细玲)

黄蜀黔:女，大专，主管护师

胡细玲

广东省医学科学技术研究基金项目(A2016103)

2017-06-02)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.14.055