国医大师李士懋狭义汗法脉象求索

2017-03-01张晓雷王玉光

环球中医药 2017年1期

张晓雷王玉光

·名医心鉴·

国医大师李士懋狭义汗法脉象求索

张晓雷王玉光

第二届国医大师李士懋教授，通过对“阳加于阴谓之汗”的深刻思考，结合自己几十年的临床经验，对汗法具有独特的认识，著有《汗法临证发微》一书，对中医界产生了较大的影响。李老重视脉诊，其汗法亦是以“平脉辨证”为核心，因此，理解李老狭义汗法的相关脉象，对于掌握李老汗法具有重要的意义。通过对李老汗法相关脉象进行总结分析：李老狭义汗法主要治疗寒凝证，必有寒邪存在(外袭之寒或者内生之寒)；李老以“平脉辨证”为理论核心，相关脉象常作为判断寒凝征以及是否汗透邪解的重要指征，在汗法的应用中具有重要的地位；寒凝证相关脉象主要原理为寒主收引，筋脉、血管拘挛收缩；相关脉象包括沉、弦、拘、急、紧、痉、涩、滞、细，其中弦、涩、急(滞)是寒凝证脉象的必备要素。

国医大师；李士懋；平脉辨证；汗法；寒凝证

第二届国医大师李士懋教授，通过对“阳加于阴谓之汗”的深刻思考，结合自己几十年的临床经验，对汗法具有独特的认识，著有《汗法临证发微》[1]一书，对中医界产生了较大的影响。李老重视脉象，其汗法亦是以“平脉辨证”为核心，因此，理解李老狭义汗法相关脉象，对于掌握李老汗法具有重要的意义。下面，通过对李老狭义汗法的相关脉象进行探讨、求索。

1 狭义汗法用于阴邪外袭或阳虚阴凝之寒凝证

“表证、里证、虚实相兼证及阳虚阴凝者，皆可用(发汗法)”“阴邪包括寒与湿，或夹风而为风寒、风湿。因与阴邪相合，则其性从阴。阴邪袭里者，主要指寒邪”。“阳虚阴凝者，并无外邪所客，纯为阳虚所致。由于阳虚阴胜而阴寒凝泣收引，其脉当沉弦细无力且拘紧”。“太阳表实的第二个特点是脉紧”。“寒湿郁遏表而恶寒无汗、头身痛重，脉当沉紧而濡、或弦濡或濡缓，苔当白或白腻，症当兼胸痞”。“若风客肌肉，即太阳中风，见汗出恶寒，发热头痛，脉浮缓，主以桂枝汤，解肌发汗”。“凡寒凝证，皆可以汗法治之”[1-2]。

通过以上文献回顾，可以知道，李老狭义汗法主要针对寒凝证，包括表证，表寒证、表虚证(太阳中风)、表湿证、阴邪外袭肌肉经脉筋骨；虚实相兼证(寒邪外客兼有阳虚、阴虚、阴阳两虚、气血两虚、兼有他邪等)；里证(实寒、湿证)；阳虚阴凝证。李老强调汗法主要针对寒凝证，有提到湿为阴邪，分为阴湿与阳湿，实际上，阴湿为湿与寒合，阳湿为湿与热合，而狭义汗法主要针对的是阴湿证，即湿与寒合。表虚证(太阳中风)实际上与虚实相兼证相似，即为正气不足兼感寒邪[3]。外袭肌肉、经脉、筋骨较腠理偏里，较脏腑偏表，主要是寒邪或寒与湿合。

综上所述，可以知道李老狭义汗法主要针对的是寒凝证；邪气为阴邪，包括寒邪、或者湿与寒合之湿邪、或者阳虚而阴寒凝涩者(此为纯阳虚而无外袭侵袭)；阴邪可袭于表，或袭于肌肉经脉筋骨，或袭于脏腑之里；同时可兼有阳虚、营卫不足、气血两虚、阴阳两虚、兼有风邪等。

2 痉脉是判断寒凝证的重要指征

李老狭义汗法主要应用于寒凝证，其判断寒凝证的要点包括痉脉、疼痛、恶寒，依辨证权重痉脉占80%[1]，在实际临床上，痉脉的权重可能会更大，是判断寒凝证的重要指征。对于痉脉，李老又有“痉脉”“紧脉”“涩脉”等说法，如“脉涩与否，是判断汗透邪解的一个主要指征”“此种涩脉称之为痉脉，即沉弦紧滞，作为寒凝证的一个决定性指征，也作为使用汗法的一个决定性指征，也可作为判断汗透的一个决定性指征”“寒邪内犯，客于脏腑者，其脉沉紧，脉呈拘滞蜷缩状态，吾称之为痉脉。此脉乃是判断寒凝证的主要指征”“寒凝，发病广泛，而判断寒凝证的主要指征就是脉紧”“痉脉是寒凝证之标准脉象。吾于拙著《汗法临证发微》一书中，将痉脉作为寒凝证的主要指征，其权重可占80%以上。凡寒凝证，皆可以汗法治之”[1-2]。

3 寒凝证脉象的主要原理——寒主收引

李老一直强调，狭义汗法针对的是寒凝证，对于寒邪致病的脉象原理，李老解释得比较详细：“寒主收引凝泣，血脉亦拘紧，乏舒缓之象，呈一种痉挛状态。拘紧之象越著，则寒凝越重，寒的轻重与脉的拘紧程度呈正比。寒闭于表者，脉即沉紧而拘，寒犯于里者，脉亦沉而拘紧。寒闭表者，因正气尚强，其脉沉而拘紧有力，伴恶寒、头身痛、无汗。寒闭于里者，脉沉而拘紧力减，伴疼痛、畏寒。”“寒邪外客，引起脉的踡缩、绌急。表现在脉象上，则沉弦拘紧，呈一种痉挛状态，此即痉脉。”湿邪之所以也用汗法是因为：湿为阴邪(此处是指阴湿，即湿与寒合者)，“若湿邪所犯，湿为阴邪。阴湿者，脉多兼濡软；然湿又能闭阻阳气，故脉亦兼弦紧。阴湿之脉当沉而弦拘之中，兼见濡软之象。湿盛则濡，湿盛则阳微，脉亦可见沉拘紧无力，症多伴痠、沉、胀、僵，头沉、胸痞、畏寒，苔白腻等”。“寒湿郁遏表而恶寒无汗、头身痛重，脉当沉紧而濡、或弦濡或濡缓，苔当白或白腻，症当兼胸痞”。“概湿侵经脉，气血不通。痉乃筋之病，筋之柔，须阳气之温煦，阴血之濡润。今湿侵经络脉隧，气血不通，筋失温养，故拘急而痉。痉虽与僵麻、痠胀、痺痿不同，但其理一也，皆须化湿疏风通经”[1-2]。

由此可以知道，痉脉的出现，主要是由于寒邪外袭，寒主收引，血脉收引挛缩，因而脉象出现紧张、拘挛等特征；腠理闭塞，故恶寒而汗出异常，或无汗，或少汗；血脉收引，则气血运行不畅，不通则痛，故而疼痛，这就是李老强调痉脉、疼痛、恶寒对于寒凝证判断的重要性。湿邪外袭，也必须为与寒相合的阴湿，寒湿外袭，亦可闭阻腠理、血脉，因而出现痉脉(或者紧脉、涩脉)等脉象特征，以及恶寒、汗出异常、疼痛等症状。阳虚阴凝者，虽为纯阳虚无外邪侵袭，但阳虚者，阴必凑之，经脉失去阳气之温煦，同样也可以出现痉脉、恶寒(或者说畏寒)、汗出异常、疼痛。但是，此时的痉脉当为拘紧而少力或者无力。一般表证才会出现汗出异常，那么为什么阳虚寒凝也可以出现汗出异常呢？“阳加于阴谓之汗”，如果阳气不足，不能鼓荡阴津上达于腠理而为汗，也会出现汗出异常。应用狭义汗法意在鼓舞、激发阳气[4]，但是也会有因为阳虚而出现汗出不止者，如桂枝加附子汤，大多是由于无汗或少汗伴有恶寒，医家不去辨析脉之有力无力，径用汗法所致。

4 弦、涩、急(滞)是判断寒凝证必备脉象要素

李老论述汗法、寒凝证相关的主要脉象有沉、弦、拘、急、紧、痉、涩、滞、细。下面笔者将详细论述这些脉象的相互关系。

沉、细：沉脉包括正气不足不能鼓荡气血与邪气阻滞气血不能外达两个方面[1]。传统观点认为，“浮脉主表”“沉脉主里”[5]，李老多年临床观察发现表证多出现沉脉，尤其是寒邪外袭，则脉管收缩，气血受遏，脉沉多见[6]。脉沉与脉细原理相似，因受寒邪收引之性，上下而言则脉位沉，横向左右而言则脉管细。

弦：“弦脉对脉位、至数没有特定要求。典型的弦脉，脉力当满张有力，但亦可出现弦而无力之脉。脉体可细、可不细、或大，但一定要长”“主要特征是指脉象端直如弓弦，直上下行，且脉力强于长脉”“寒盛则阳损，脉失温煦而脉弦”[7]。弦脉是由于感受寒邪后，脉管拘挛收缩而出现脉体偏硬的脉象，由于脉体硬，则必然脉易于触摸而长。王振强运用寒痉汤之微汗法治疗下肢动脉硬化闭塞之寒凝证以脉沉弦为判断要点[8]，说明沉、弦是寒凝证的重要脉象要素。但是热邪、阴虚等化风之后，亦可以出现弦象，鉴别要点为：寒凝脉为寒收引，属于由外向内，故而脉多沉、涩、细、滞；化风脉为阳邪化风，属于由里向外，故而脉多浮而大，多兼滑、数之象。关键点为振幅，即脉涩与否。

涩：“寒邪凝泣所致。寒为阴邪，其性收引、敛降、凝泣。寒客则气血收引凝泣，故脉涩”“只要脉来之搏起振幅小，就是涩脉”[2，7]。

急、滞：寒主收引，脉管收缩拘挛而紧张度增高，故而脉管搏起时可有受阻滞之滞感，因正气受阻故而可有躁动不安之急象，与火郁之躁数脉[9]相类似。急与滞是同时存在的，因脉受阻滞而滞，因滞而急或急数。

拘：于海[10]认为拘脉与紧脉类似，但敛束之象更明显，具有痉挛的感觉，二者均属于痉脉。实际上紧脉为寒邪收引，血脉亦可出现痉挛，同时李老只提到拘脉一词，常说脉具有拘象，但并未给出拘脉的脉象特点与主病，说明拘并非是一种脉，而是一种像，即寒邪收引，脉管、筋脉出现拘挛收缩之象。正如沙茵茵[11]总结的：拘为弦、紧有拘急、抽动之感，李老有的弟子将其描述为“如水滴滴落在桌子上时先散开后因张力回收聚一下的感觉”。

紧：紧脉脉位、至数不定，可浮可沉，或迟或数，因受寒邪拘束，故脉体偏细，有拘急敛束之象[7]。紧脉可主寒(虚寒、实寒)、邪阻(宿食、热邪)等[7]。因寒主收引，故主寒之紧脉必有弦、涩、急(滞)，脉位多沉、脉体多细，而主邪阻之紧脉多兼滑数之象，脉体多不细。

痉：“脉沉弦拘紧，笔者将此脉称之为痉脉”“吾于拙著《汗法临证发微》一书中，将此种涩脉称之为痉脉，即沉弦紧滞”“寒邪内犯，客于脏腑者，其脉沉紧，脉呈拘滞蜷缩状态，吾称之为痉脉。”“脉痉，即紧如弦，直上下行为脉痉，此为寒凝所致。寒主收引，致脉弦紧拘滞，此即脉痉”[1-2]。李老对于痉脉有“沉弦拘紧”“涩”“沉弦紧滞”“沉紧”“紧如弦”“弦紧拘滞”等描述，实际上他们之间是有关系的。阴邪外袭，气血受邪气拘束，故而脉沉、振幅小；阴邪收引，脉拘挛，故而脉细；气血受邪气阻滞，故而脉多有拘滞不畅之感。因此，脉沉、涩、细、滞实际上指的是血脉受寒邪拘束的不同说法而已，脉沉强调的是脉位，属于静态上下而言；脉涩强调的是脉的振幅，属于动态上下而言；脉细强调的是脉体的宽度，属于静态横向左右而言；脉滞强调的血脉流动，属于动态纵向前后而言。王四平教授[6，12]认为痉脉为弦紧拘滞，可浮可沉。然而，由于寒为阴邪、主收引凝涩，仍以脉沉多见。

综上所述，可以知道寒凝证可以出现沉、弦、拘、急、紧、痉、涩、滞、细等脉象。沉、细、弦、涩、急、滞均为一种脉象，表达了寒邪收引的一种状态，如沉细为脉管受寒后收引而脉位沉、脉体细；脉管收缩拘挛而脉体硬(弦)；正气受邪气阻滞故振幅小(涩)；正气受邪气阻滞故搏起有阻滞之感(滞)，同时伴有不宁静之急象。主寒凝证之紧脉，必有弦、涩、急(滞)，脉位多沉、脉体多细。痉脉属于典型寒凝证的脉象，为沉弦拘紧(沉弦拘滞)俱备者，为紧脉兼有沉、细之象。拘为脉管受寒邪之后，脉管拘挛收缩之象，为痉脉、脉的拘挛、抽搐的一种描述，属于一种象，不是具体的一个脉，是沉、细、弦、涩、急、滞的总体描述，但是偏于动态，弦、涩、急(滞)为必备要素。总体而说，弦、涩、急(滞)为拘象必备要素，拘又是对紧脉、痉脉拘挛抽搐的象的描述，因此，可以说弦、涩、急(滞)是判断寒凝证必备脉象要素。

5 结语

通过以上对李老狭义汗法相关脉象的分析解读，笔者得出以下结论：狭义汗法主要治疗寒凝证，必有寒邪存在(外袭之寒或者内生之寒)；李老以“平脉辨证”为理论核心，相关脉象常作为判断寒凝症以及是否汗透邪解的重要指征，在汗法的应用中具有重要的地位；寒凝证相关脉象主要原理为寒主收引，筋脉、血管拘挛收缩；相关脉象包括沉、弦、拘、急、紧、痉、涩、滞、细，其中弦、涩、急(滞)是寒凝证脉象的必备要素。以上是笔者根据李老寒凝证相关脉象进行的总结分析，不当之处，还需同道斧正。

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[2] 李士懋，田淑霄. 平脉辨证仲景脉学[M].北京：中国中医药出版社，2015：199-229.

[3] 李士懋，田淑霄. 平脉辨证经方时方案解[M].北京：中国中医药出版社，2012：13.

[4] 张晓雷，沙茵茵，马家驹，等. 浅析“表里和解法”之用[J].河南中医，2016，36(3)：387-389.

[5] 明·李时珍. 濒湖脉学·奇经八脉考[M].北京：中国中医药出版社，2007：11-38.

[6] 王四平，吕淑静，李士懋. 论沉脉亦主表[J].中国中医基础医学杂志，2011，17(2)：136.

[7] 李士懋，田淑霄. 平脉辨证脉学心得[M].北京：中国中医药出版社，2014：193.

[8] 王振强，乔凯明. 寒痉汤联用微汗法治疗下肢动脉硬化闭塞症寒凝证临床研究[J]. 中医学报，2015，30(12)：1830-1832.

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[10] 于海. 国医大师李士懋教授平脉辨证医案2则[J].中国中医药现代远程教育，2015，13(19)：142-144.

[11] 沙茵茵. 基于定性研究方法的李士懋教授特色汗法传承研究[D].北京：北京中医药大学，2015.

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