医院执行医保控制指标中的问题、因素与改进方案

王召军

【摘 要】随着经济的发展和社会的进步，以及人们生活水平的提高，人们逐渐踏入了全面医保的时期。在最近几年里，随着我国的医疗水平的不断的发展和进步，医院逐渐把更多的材料、医药和医疗技术与设备应用到救治病人的日常中啦，这就导致我国在医保的指标控制方面出现很多严重的问题，并且急需得到一些改进。

【关键字】医保；指标控制；医院医疗

一、医院医保指标控制中存在的问题

1.医师方面的问题

在对医保指标进行控制的时候，很多的医生对医保指标的控制没有很好的概念和意识，在进行治疗和开药或者其他的医疗过程的时候，往往不会对医保指标进行相应的控制，根据患者的病情进行很多比较冗杂的检查和治疗等过程。有时候很多在夜间值班的医生并不是这个病患的主治医生，很容易就造成患者在用药方面出现一些问题，从而导致患者的治疗周期延长。医师在控制医保指标中出现的问题还有一个原因，有的患者在用药方面会出现过敏等一些问题，只能使用一些价格比较贵的药品，这样也会导致医保指标不受控制的问题。有一些患者由于身体因素或者是经济因素，会延长医生的治疗周期，这就导致医保的消费超出控制的范围。医师在医保指标控制中存在的问题主要就在于不能够对医保指标进行严格的把控，导致医保的消费超过既定的范围。

2.财务部门方面的问题

财务部门在医保指标控制方面主要是在对金额进行分配的难题。财务部门在进行医保指标控制的时候，要能够通过当月的医保指标的完成程度 以及就诊的情况对下个月的医保指标的金额进行预测分配。但是每个月的病患情况常常会出现很大程度的变化，在某些特殊时期，往往会出现一些病患，这时通过对上个月的医保和就诊的情况进行的预测就不适用于这个月的需求了。在医保指标的执行的时候，当出现超过指标的金额需要医院承担其中的一部分，而医院会把这些超出的部门划分到这个患者所属的科室中去，从而导致医生的在工作的时候积极性不够，甚至会对一些病患进行推诿的情况。所以，财务部门在进行医保金额的分配的时候，很难在医师的积极性和控制成本之间找到一个控制的平衡点。财务部门通过对本月的分析来制定和下个月的医保成本的可行性并不能得到相应的保障，有些病患在进行治疗的时候，会自费去购买一些药品，这些药品并不在医保的成分里面，所以财务部在进行医保成分金额的分配的时候，只能对医保额度的比例进行相对的控制，而对医保金额的范围很难进行控制和分析。

3.其他方面的因素

随着生活水平的提高，很多的患者在就诊的时候往往会认为贵的药就是疗效好的药，所以对高价药品都很不在乎，在就诊期间就会要求医生使用一些价格贵的医疗设备和药品。而且，由于价格昂贵的药品对于病情的治疗确实有着很好的治疗效果，医生在治疗的时候也会使用价格昂贵的药品，从而导致很难对医保金额按照指标进行控制。

二、医保指标控制改进的措施

1.对医院医保超支的数据进行分析

通过医院数据的分析我们可以看出，医院医保金额超支的主要原因在于药品的使用，虽然化验和检查等方面也有一定程度的超支，但是总体上来说药品的超支是最严重的。所以，在对患者进行治疗的时候，要对药品的使用进行严格的控制。在对患者进行治疗的时候，不要单纯的只是追求治疗速度，而应该根据患者的病情已经患者经济和身体状况等进行最为经济已经最佳的治疗，这样既能够保障患者的病情，又能够对医保的成本进行控制，避免出现一部分的患者医保金额出现超支而另一部分的患者的病情不能得到很好的治疗。

2.构建一个医保指标控制预警机制

在对医保指标进行控制最重要的就是要对建立一个预警机制。在这个医保指标控制预警机制中，医院的每个工作人员都要参与进来，每个人都是对医保指标进行控制的最重要的一个環节。根据医院对不同患者进行的不同的治疗方式和过程，可以把医保金额指标的超支制定为黄色和红色两类预警，通过这两种预警，把每个环节的医保指标的使用情况进行控制。在这个预警体系中，对医保数据的反馈也很重要，必须每天定时的向相关的部门进行医保指标的使用情况进行反馈，这样能够及时对一些环节的医保金额进行调整，防止在医保金额的控制中出现问题。

3.对治疗的不同环节制定不同的医保比例

在患者的治疗过程中，除了要对一些材料费和检查费等一些比较高的费用进行控制之外，对化验、治疗和药品等方面的比例也要进行严格的界定。医院需要通过长期的对不同患者的观察和分析，然后对不同的病种消费比例进行控制。通过对患者治疗中的环节进行严格的不同医保比例的制定，能够帮助医生在治疗的过程中对用药等方面容易出现的问题进行控制，，而且还能够帮助医院对各个环节的有一个严格的控制，帮助医院进行相应的改革。

三、结语

通过对医保指标控制中存在的问题和原因的分析和研究，能够找出我国在医保金额控制中存在的问题，并且及时做出一些措施对这些问题进行完善。医保政策关系到我们每个人的生活，所以医保政策中的问题是需要及时进行解决。对医保指标进行控制不仅仅能够帮助医院取得更好的发展，对我们的就医和生活也有很大的帮助。

参考文献：

[1]朱频.医院超“控制指标”的尴尬[J].中国社会保障，2013，（8）：75.

[2]王宗凡.从冲突到合作：医保政策执行中医保管理机构与医院互动方式的转变[D].北京大学，2010.