双源CT在结肠癌性肠梗阻中的应用价值

李斌+刘光宇+王华林

摘要：目的 分析结肠癌所致急性肠梗阻的CT征像，并探讨双源CT在结肠癌性肠梗阻中的诊断价值。方法 收集33例经手术病理证实的结肠癌性肠梗阻的临床资料，分析肿瘤侵犯范围、部位、血供、淋巴结转移和远处转移的CT征像，并与病理结果相对照。结果 经手术病理证实，腺癌26例，粘液腺癌7例，双源CT在肿瘤术前诊断定位、定性准确率分别为96.9%（32/33）、100%（33/33），CT-T、N、M分期准确率分别为87.9%（29/33）、78.8%（26/33）、100%（33/33）。结论 双源CT对结肠癌性肠梗阻的定位、定性以及术前分期明显优于其它检查，是结肠癌性肠梗阻的首选检查方法。

关键词：结肠癌；肠梗阻；体层摄影术；X线计算机

肠梗阻是临床常见急腹症，在老年患者中结肠癌是引起肠梗阻的主要原因之一，其临床表现无特异性。结肠癌性肠梗阻的主要治疗方法仍是手术治疗，手术方式的选择依赖于术前准确的肿瘤定位、定性及分期[1]。既往腹部立卧位X线检查通常是首选检查方法，但无法作出病因诊断。双源CT时间及空间分辨率高，能在一次屏气状态下完成整个腹腔及盆腔的扫描，通过多种重建技术清晰显示梗阻部位、肿瘤侵犯范围、有无淋巴结及远处转移情况，为临床治疗方案和手术方式的选择提供有力的依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 33例患者均以急性肠梗阻入院，其中男性21例，女性12例，年龄41～79岁，平均年龄64.8岁，最长发病时间3 d，主要症状为腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排便排气，11例患者有便血。术后病理均证实为结肠腺癌26例，粘液腺癌7例；肿瘤分布：升结肠10例，结肠肝曲2例，横结肠5例，降结肠3例，乙状结肠13例。

1.2方法 CT机型为西门子双源CT机（SIEMENS SOMATOM Definition），检查前未进行肠道准备，18例仅行入院前急诊全腹部平扫检查，15例入院后行全腹部平扫加增强多期扫描。扫描范围从膈顶至盆底，采用高压注射器经右肘正中静脉注入碘帕醇（Iopamiro）370 mgI/ml，剂量1～1.5 ml/kg体重，速率4～5 ml/s，自动触发扫描，触发层面腹主动脉上段，触发阈值100 HU，重建层厚1 mm，层间距1 mm，采集动脉期、静脉期和延迟期数据后传至工作站进行多平面重建（MPR）和最大密度投影（MIP）获得重建图像。

1.3图像分析 以右半结肠内径>6 cm，左半结肠内径>4 cm，小肠内径>2.5 cm为肠梗阻诊断标准[2]，在后处理工作站3D应用程序中沿肠道走形观察扩张肠管与正常肠管间移行带处肿瘤大小、侵犯范围、强化方式、血供情况、淋巴结大小及数目、腹盆腔有无转移。并与手术病理结果对照，见图1、图2。

2 结果

33例肠梗阻患者中14例表现为近端梗阻肠管与远端正常或塌陷腸管间移行带肠壁不规则增厚、僵硬，肠腔狭窄，19例表现为移行带菜花状软组织肿块，15例强化病例中有4例不均匀强化。6例侵犯浆膜层，6例直接侵犯邻近脏器，21例发现有淋巴结转移，其中有2例误诊，漏诊5例。

术前CT诊断定位、定性准确率分别为96.9%（32/33）、100%（33/33），1例患者因过于消瘦，组织对比度差，结肠冗长等原因导致定位不准确。术前CT-T、N、M分期准确率分别为87.9%（29/33）、78.8%（26/33）、100%（33/33），1例T3期低估为T1-2期，2例T4期低估为T3期，1例T3期高估为T4期；5例N1期估为N0期，2例N0期高估为N1期；CT发现5例肝转移，1例骨转移，1例肝、肺同时转移。

3 讨论

结肠癌所致肠梗阻是一个慢性渐进行过程，结肠癌早期症状隐匿，并发肠梗阻时通常已经是中晚期，肿瘤一般较大，双源CT定位、定性较为容易，通过MPR、MIP重建能直观显示梗阻移行带处肿瘤大小、侵犯范围、肠腔狭窄程度、与周围组织结构关系。普通X线不能作出病因诊断，且仍有20%肠梗阻无阳性表现[3]；结肠镜虽然能做活检获得病理诊断，但无法评估肠壁及肠腔外情况，因结肠各段长度差异定位也不准确，肠腔过于狭窄或冗长可能无法通过导致漏检；腔内超声能准确判断结肠壁浸润深度，但肿瘤造成狭窄程度过重时探头也无法通过。综合各种检查方法优缺点，双源CT在术前评估肿瘤的准确性和信息完整性上具有明显的优越性。

对于结肠癌性肠梗阻，术前准确分期有助于手术方式的选择，改善患者生活质量，提高生存率。双源CT对T3、T4期的评估准确率高，表现为结肠浆膜层光滑性消失，周围脂肪组织模糊不清，与邻近脏器间脂肪间隙消失，但结肠癌并发肠壁缺血、水肿、局限性腹膜炎等时对结肠浆膜面及肿瘤周围脂肪组织受侵情况判断较困难，从而导致T3、T4期评估不准确，薄层扫描[4]及增强扫描[5]则有助于提高判断浆膜层是否受侵准确率。双源CT对软组织辨识度较差，不能准确分辨肿瘤侵及黏膜下层和固有肌层，即T1和T2期无法区分。综合运用MPR、MIP重建技术，结合薄层及增强扫描，多方位观察能提高CT-T分期准确率。

如何判定淋巴结转移是CT-N分期的难点，目前通常以淋巴结直径>8 mm为判断标准。但本组病例有7例以此为标准诊断淋巴结是否转移与最后病理结果不符，5例低估，2例高估，因此单纯以淋巴结大小来判定是否为转移并不准确。除了淋巴结大小外，实际工作中转移性淋巴结肿大与反应性、炎性淋巴结肿大难以区分，这也是影响N分期准确率的因素， Fukuya等[7]研究指出，转移性淋巴结密度高于非转移性淋巴结，有学者也认为综合淋巴结大小、密度、强化方式能提高诊断淋巴结转移的准确率[4，8]。淋巴结过小导致漏检也能影响CT-N分期的准确性，正确的重建方法能提高淋巴结检出率，除了常规CT轴位、MPR以外，朱力平等[6]认为MIP-MPR重建技术对中、小淋巴结的检出率有明显提高。因此，合理运用重建方式，多指标判断淋巴结转移在CT-N分期中尤为重要。

双源CT平扫加增强扫描能准确检出肝脏、肺、肾上腺、骨及脑部等部位的转移灶，目前已是筛查结肠癌远处转移的常规检查方法，在评价结肠癌远处转移中有较高的应用价值。

对于结肠癌性肠梗阻，手术是首选治疗方法，术前准确分期有助于手术方式的正确选择，双源CT在结肠癌术前分期明显优于其它检查，对于明确梗阻原因和部位、手术方式的选择以及提高術后生活质量有重要意义，是结肠癌性肠梗阻的首选检查方法。

参考文献：

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[8]郭作梁，林少彬，马兴灿，等.64层螺旋CT在结肠癌术前分期中的临床价值[J].中国医药导报，2012，09（16）：115-117. 编辑/翟辰万