埋藏式心脏复律除颤器植入术后心理障碍患者的护理

堵晓倩

摘要：目的 研究早期的心理干预及护理在埋藏式心脏复律除颤器植入术后出现心理障碍患者中的作用。方法 回顧性分析23例埋藏式心脏复律除颤器植入术后出现心理障碍患者的护理和治疗。结果 23例患者经过积极护

心脏性猝死（sudden cardiac death， SCD）严重危害人类的健康，流行病学统计[1]美国每年大约有30万人发生SCD，占全部心血管死亡人数的50%以上，高于因肺癌、乳腺癌或艾滋病而死亡的人数，因此减少SCD对降低心血管病死亡率有重要意义。埋藏式心脏复律除颤器（implantable cardioverter defibrillator， ICD）作为预防SCD的重要措施，通过众多临床试验论证，如今已经广泛应用于临床[2]。但研究表明[3]，有高达50%的ICD植入术后患者会出现明显的心理障碍，影响患者的预后及生活质量。现将我院收治的23例患者汇报如下。

1临床资料

1.1一般资料 2013年1月～2014年1月入住我院并行ICD植入的患者，共93例，平均年龄（66.1±11.7）岁，平均住院天数（9.6±1.9）d，平均住院费用（10.1±2.3）万，基础疾病以扩张性心肌病、肥厚性心肌病、冠心病、长QT间期综合征等为主，所有患者NYHA心功能II-III级，既往均有持续性室性心动过速、多源性室性早搏、心室颤动或LVEF<35%病史。住院期间术后发生心理障碍的有23例，多见于术后2～5 d，占患者总数24.7%，其中女性19例，占82.6%，其平均年龄为（54.3±10.8）岁，平均住院天数（11.8±2.0）d，平均住院费用（10.4±2.1）万，但与总体比较均无统计学意义（P>0.05）。

1.2结果 23例患者中需要药物干预的3例，占13.0%，其余20例通过细致的护理，充分的沟通、解释等心理护理，患者症状均得到明显的缓解，未予药物治疗。

2护理

2.1病情观察 ICD植入患者的心理障碍以焦虑抑郁为主要表现，但诊断较为困难，因为焦虑情绪非常普遍。而且目前ICD植入术后的心理障碍尚未有统一明确的独立诊断标准，一般沿用其他类型的焦虑抑郁诊断标准。多由心理卫生科专科医生会诊，根据临床表现，有时借助精神症状程度评定量表（SCL-90）进行诊断[4]。其主要临床表现为以下几个方面[5]：①认知方面：过多关注ICD工作状态，一有不适症状就怀疑ICD发生故障。②心理情感方面：担心害怕，紧张焦虑，烦躁激动；或情绪低落抑郁，严重者可有无用感和无望感。③行为方面：睡眠障碍比较突出，包括失眠、早醒、多梦；易受惊吓，怕吵闹，对声音过敏；严重者对人和事情缺乏兴趣。④智力方面：思维迟钝，记忆力减退，注意力不能集中。⑤躯体症状：首先是心血管系统表现，如胸闷不适，非心脏性胸痛，阵发性心悸，心跳加快；其他可伴有多系统症状，如头痛头晕、肌肉不适或疼痛、四肢发麻、双手颤抖、易出汗、视物模糊、窒息感、喜欢叹大气、食欲减退、口干、便秘、易腹胀、体重减轻等。上述几方面可以组合出现，没有抑郁焦虑主诉，并不能除外心理障碍的存在。术后需加强心电监护，做到细致的病情观察及生命体征监测，患者若有不适，需立即向主管医生汇报，以便及时发现存在的心理障碍。

2.2病因分析 ICD植入患者基础疾病均较重。本院23例术后发生心理障碍患者有13例为扩张性心肌病，8例为冠状动脉粥样硬化性心脏病，2例为肥厚性心肌病，都先后多次住院，病程较长，多次急性心力衰竭，恶性心律失常如室性早搏、短阵室性心动过速甚至晕厥发作，有3例患者自诉曾有濒死感，预后较差。ICD植入术前的宣传教育虽然使其对疾病有更深的了解，但也加深了其对疾病的恐惧。其次，ICD植入给患者及其家庭带来的一定的经济负担。目前，一个ICD的费用均在7万元以上，且使用年限一般在3～5年，甚至更短，电池耗竭后需要重新住院更换。再次，ICD是通过放电的形式来纠正恶性心律失常，减少猝死的风险。电击所产生的能量对人体的刺激是比较巨大的，部分患者因交感电风暴反复电击甚至会产生恐惧情绪。有1例患者ICD放电后出现明显的睡眠障碍、极易受惊吓，经过心理疗法及药物治疗才得到缓解。

2.3心理护理 护理工作者首先需熟练的掌握ICD植入的相关知识及可能出现的并发症及相关临床表现，术前术后与患者沟通交流，帮助理解ICD植入的意义及方法[6]：①耐心讲解ICD植入的必要性，要实事求是，不要夸大，不然会误导患者认为ICD植入可以解决心脏病的所有问题。②了解患者对植入ICD的看法，据此讲解有关手术情况，针对性消除患者的忧虑，指导患者放松情绪，可介绍同病室内ICD植入患者的情况并与其进行交流。③要告诉患者术中的一些不适感觉，怎样配合及注意事项，一切操作过程均在透视下进行，手术安全性高。④ICD植入后，要告知患者ICD质量日益完善，发生障碍的概率极低。告知其放电时的相关情况及可能导致的不适，让其有充分的思想准备，鼓励患者像正常人一样工作和生活。

2.4药物治疗 目前抗焦虑紧张及镇静催眠药以苯二氮卓类（BDZ）药物为主，如艾司唑仑（舒乐安定，1～2 mg，qN）、阿普唑仑（佳乐定，0.4～0.8 mg，qN）、地西泮（安定2.5～5 mg，qN）等。传统抗抑郁药物以三环类（TCA）为主，但对心脏可产生明显的心律失常副作用，限制了其在心血管内科的使用。新型的抗抑郁药5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）如帕罗西汀（赛乐特，10～20 mg，qd）、舍曲林（左洛复，50 mg，qd）及复合制剂黛力新（1片，BID）、米氮平（15 mg，qN）目前临床应用较多。护理工作者需了解、掌握药物的作用原理、常规用法用量及相应的副作用，在医嘱指导下用药，发药前核对药物名称、剂量，发药时告知患者和家属药物的作用、用法及其副作用，患者服药后观察药物疗效及可能出现的副作用，并及时向医生汇报。严重患者可转至精神卫生科病房进一步治疗。

2.5临床疗效评价 因SCL-90评分较为困难，主要参考森田疗法的疗效标准，分3级[7]：①治愈：症状彻底消除或仅轻微存在，对社会及家庭生活没有妨碍；②好转：症状存在，对社会或家庭生活造成轻度妨碍；③无效：症状依旧，对社会或家庭造成较大妨碍，或基本不能适应生活。23例患者3例经治疗后判定为治愈，20例判定为好转。

3讨论

本院ICD植入术后患者出现心理障碍的发生率为24.7%，且以女性占大多数，平均年龄（54.3±10.8）岁，因此女性可能为ICD术后出现心理障碍的危险因素。其余相关的危险因素包括ICD是否放电及病程长短（以3年为分界点）[8]，但多见于出院后病人，本文中的患者因住院时间较短，电击次数极少，尚未观察到电击对心理障碍的影响，需要进一步的随访和观察。ICD术后出现心理障碍会加重患者的负担，造成各种躯体不适症状，增加其原有恶性心律失常的发生，严重影响患者的生活质量及预后，必须引起足够的重视。因ICD治疗的特殊性，更应注视患者的心理护理，帮助其克服心理障碍，做好术前术后的护理，进行相关的康复教育，为安装ICD的患者提供全面的身心护理，从而提高患者的生活质量，也可避免社会对ICD的一些误解，对推广ICD治疗会有所助益。

参考文献：

[1]叶任高，陆再英，主编.内科学[M].第六版.北京：人民卫生出版社，2004：226.

[2]Epstein AE，Dimarco JP， Ellenbogen KA，et al.ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities[J]. Heart Rhythm，2008，5：e1-62.

[3]Freedenerg V，Thomas SA，Friedmann E. Anxiety and depression in implantable cardioverter defibrillator recipients and heart failure：a review[J].Heart Fail Clin，2011，7：59-68.

[4]祁述善，刘启明，周胜华.认知行为疗法在防治植入型心律转复除颤器植入术后抑郁、焦虑状态的临床应用[J].中华心律失常学杂志，2002：221-223.

[5]Botwick JM，Sola CL.An updated review of implantable cardioverter defibrillators， induced anxiety ，and quality of life[J].Heart Fail Clin，2011，7：101-108.

[6]王庭梅.植入型心律轉复除颤器的护理体会[J].临床合理用药，2012，11（5）：134-135.

[7]李艳青.中国森田疗法治疗抑郁症的研究进展[J].中国健康心理学杂志，2014，9：1429-1431.

[8]徐英，游桂英.ICD术后患者生存质量及心理状况的调查研究[J].成都医学院学报，2013：397-400.

编辑/丁一