前瞻性护理管理在预防ICU气管插管非计划性拔管中的应用

陈翠芝

摘要：目的 探究前瞻性护理管理在ICU气管插管非计划性拔管中的干预效果。方法 抽取我院2015年1月～12月收治的88例气管插管的患者，按照护理管理方式不同将其分为干预组和对照组，比较两组患者的护理治疗结果。结果 干预组：气管插管非计划性拔管0例，发生率为0，患者及家属对护理的满意度为96%。对照组：气管插管非计划性拔管3例，发生率为6.8 %，护理的满意度为 87%。对比两组患者的护理干预结果，干预组明显优于对照组，其对比结果具有显著的统计学差异性，P<0.05。结论 在ICU护理中使用前瞻性护理管理，注重评估与培训，风险前移，不仅可以有效降低氣管插管非计划性拔管的发生，并能提高护理和治疗效果，保障危重患者的护理安全，改善医患关系，提高患者满意度，值得在ICU推广应用。

关键词：前瞻性护理管理；预防气管插管非计划性拔管；护理

ICU是救治各类急危重症患者的诊疗机构，为患者提供最先进的技术设备和治疗手段，是保障与维护患者生命的重要场所。患者在ICU住院期间常放置有多种管道，每条管道均在患者的抢救与治疗中发挥着重要的作用，尤其是气管插管。而气管插管非计划性拔管（unplanned extubation UEX）是护士进行管道管理中的一个严重并发症。气管插管UEX（以下简称UEX）是指未经医护人员同意，患者将插管自行拔出，或其他原因（包括医护人员操作不当）造成的插管脱落，又称意外拔管。有文献报道UEX的发生率为10.8%[1]。UEX的发生，可能造成患者损伤，甚至危及患者生命导致死亡或住院天数延长、患者费用增加；UEX的危害性还使重插管率增加，也是增加院内感染的机会之一[2]。前瞻性风险管理是基于当代医疗发展而提出来的护理理论，具有高效性、实用性、预见性等特点[3]。我科于2015年1月～12月对入住ICU的患者实施了预防非计划性拔管的前瞻性护理，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 抽取我院2015年1月～2015年12月所收治88例气管插管患者，其中男44 例、女44 例，年龄在17～83岁，平均年龄（52.53±21.31）岁，GCS评分在5～11分，平均评分（7.8±2.1）分。88例患者均采用经口气管插管。将88例患者分为对照组和干预组，每组44例，对两组患者的年龄、性别、病情危重程度等临床资料进行比较，无显著差异（P>0.05），具有可比性。

1.2护理方法 对照组患者提供常规护理管理，即遵医嘱进行治疗与护理，按时巡视与病情观察等。干预组的患者在此基础上加上入院风险评估，强化培训教育，改良固定方法，积极心理疏导等前瞻性护理风险管理，对两组患者在UEX和护理满意度上进行观察对比。

2 前瞻性护理措施

2.1管道高危评估 科室建立管道评估监控表，从患者进入ICU起，对患者进行管道高危风险评估，每班根据病情变化进行动态评估，总分值≥10分或属于Ⅰ、Ⅱ类导管均属于意外拔管高危人群，应加强监控，积极采取相应护理措施，床头信息卡上以红色笔注明防导管滑脱标识，起到警示作用，提醒各班在各项护理操作中引起重视。

2.2加强培训学习 有研究[4]表明，对ICU护士进行专科技术培训后，意外拔管发生率明显下降。因此，定期对ICU护士进行专业知识培训，优化护理流程，尤其是低年资护士和新进护理人员，定期组织预防意外拔管相关知识的规范化培训及意外脱管应急预案的演练，掌握UXE风险评估技巧及发生UEX的应急处理。科室在护士站粘贴了UEX应急处置流程图，每年选派一定护理人员参加ICU专科护士的培训，关注重症学科护理发展的新动向，提升护理队伍的整体素质。对于已经发生的非计划性拔管事件，护理管理者及时组织学习分析，每位护士提出自己的意见及建议，分析讨论并提出整改措施，引起重视，减少同类事件的发生。

2.3规范医疗护理操作程序 科室制订相关导管护理操作的流程、注意事项及UEX应急预案，在各项医疗及护理操作中严格遵守操作规程。对气管插管患者在进行翻身、擦浴、吸痰、口腔护理时至少2人合作，保持头颈部与气管导管活动性一致，更换体位时先摆正头位再转动躯体，将气管插管与头部一起转动，动作轻柔。机械通气患者，管道不宜固定太紧，预留一定的活动度，应先调节呼吸机管道支架到适当位置后，用手扶住患者头部和呼吸机管道再行翻身，以免管道松脱或者管道连接过紧以致导管自行脱出。在UEX发生的高危时段如夜间 23∶00～02∶00，清晨 06∶00～08∶00及交接班时段，提高警惕，增加巡视的次数，及时发现拔管倾向，积极给予护理干预。

2.4加强管道管理 气管插管的固定方法在UEX中起到重要的作用。管道妥善固定与放置，对不同的管道采取适宜有效的导管固定方法，避免因重力作用或过度牵拉导致的拔管。由于经口气管插管更易脱出，因而要根据患者的实际情况选择合适的方法妥善固定。气管插管确定深度后，选用黏性、韧性、防水性好的胶布固定，剪2条15～20 cm长，宽6 cm的胶布，在宽1/3处从两端剪开，至中间处预留1～2 cm不剪开，取一条胶布，宽的那一部分贴于患者上唇，中间未剪开的1～2 cm正对气管导管，下面剪开的两条胶布一条以螺旋型紧紧缠绕在压垫上，另一条胶布将牙垫和气管导管缠绕在一起。另一条胶布用同一方法贴于患者下唇，两端剪开的胶布交叉缠绕在牙垫和气管导管上。此方法固定牢固，不易滑脱，且外观清爽，家属易于接受。固定的胶布要每天更换，发现松脱或潮湿后随时更换。对于烦躁不安的患者，可加用纱条双“8”字结套在气管套管上，于枕后打一结，松紧度以容纳1个手指为宜。

2.5严格交接班制度 实行严格的床旁交接班制，各班护士交接班时均要认真检查、评估气管道管位置、外露刻度、固定、气囊充盈情况等，并详细记录在护理记录单上。尤其要加强高龄患者、烦躁不安欠合作、神志模糊患者的评估。管道连接处加强固定，翻身、移动患者时适当放松导管，注意管道长度，防止牵拉，翻身、活动后立即检查各管道，防止管道受压、折叠、扭曲、移位。各班加强巡视及时发现拔管先兆。

2.6合理镇痛镇静 文献报道未及时、持续使用镇静剂的患者拔管率最高[5]。对于清醒不能耐受气管插管或出现烦躁的患者，遵医嘱使用镇静剂持续静脉微泵推注（如异丙酚、力月西等），可以减轻患者的不适感，减少呼吸肌做功而有利于治疗[6]。如镇静措施不当，患者会因导管对咽喉壁粘膜的刺激、局部压迫、失音、无法完成吞咽造成患者的不配合，从而引起患者烦躁而自行拔管[7]。故镇静期间应加强巡视，做好基础护理，动态评估SAS评分，避免镇静过深或过浅，镇静过深易造成脱机拔管困难，镇静过浅则使UEX发生的风险大大增加。必要时在征得家属同意的前提下给予适当的肢体约束。

2.7心理干预 有文献指出，ICU中91%的患者能通过点头、写字、体语等方式进行交流，护士可以使用辅助工具，如图片、画板和手势与患者交流情感，允许对方表达情感需求[6]。患者进入ICU后，护士应对其身心状态进行全面评估，了解患者的意识状态，对清醒患者主动介绍环境及ICU非探视制度，做好相关疾病的知识宣教、耐心讲解气管插管的用途及其重要性、取得患者的配合。对于经口插管后交流障碍的患者，科室准备了图片、写字板配合手势等非语言交流形式，及时了解患者要表达的意愿，尽量满足患者的需求，减少焦虑烦躁情绪。

3 结果

比较两组患者UEX的发生率和护理满意度，实施前瞻性护理组明显优于对照组，差异显著，有统计学意义（P<0.05），见表1。

4 讨论

ICU由于收治患者的特殊性，风险始终贯穿在治疗、护理操作 、抢救的过程中。在ICU的护理活动中，存在着较多的风险因素，一旦发生护理不良事件，如UEX，将影响患者的康复，甚至危及生命，给患者和家屬带来极大的痛苦。

前瞻性护理的意义在于提前预见风险，采取积极的防范措施，防患于未然。通过对ICU患者实施预见性护理的方法，促使护理人员在实际工作中加强学习与思考，提高风险意识，把患者的安全放在第一位、将非计划性拔管等不良事件发生率降到最低限度，以确保患者的安全，不断提高危重患者的护理质量。同时，通过在ICU实施预见性护理，强化了护士的服务意识，使护理服务变被动为主动，和谐医患关系，提高了患者及家属对护理的满意度。

参考文献：

[1]王晓弥，沈富女.气管插管患者非计划性拔管的原因分析和对策[J].中华护理杂志，2001，35（3）：433-434.

[2]沈犁.气管插管患者非计划性拔管的研究进展[J].中华护理杂志，2006，41（1）：70.

[3]许萍，浅议患者安全与护理管理[J].中国护理管理，2009，（10）.

[4]朱玲风，项昌富，徐冰，等.六西格玛管理降低ICU 气管插管非计划性拔管的实践[J].解放军护理杂志，2008，25（2A）：71-72.

[5]范河谷，关月嫦，许智红.ICU老年患者夜间非计划性拔管原因分析与对策[J].南方护理学报[J].2002，9（6）：34.

[6]Yeh SH，Lee LN，Ho TH，et al.Implications of nursing care in the occurrence and consequences of unplanned extubation in adult intensive care units[J].Int J Nurs Stud，2004，41：255-262.

[7]李红英，张香娟，赵禾欣.机械通气患者发生非计划性拔管36例分析[J].实用护理杂志，2002，18（1）：19.

编辑/罗茗柯