扶阳法在胃癌患者临证中的应用

吴继萍

胃癌据其临床症状属于中医学的"反胃"、"噎嗝"、"胃脘痛"、"胃积"等病证范畴。阴寒之邪可致癌，早在《灵枢·百病始生》就云："积之始生，得寒乃成，厥乃成积。"《素问·阴阳应象大论》曰： "阳化气，阴成形"已为扶阳法治疗积病的基本大法，以下就扶阳法在胃癌患者临证中的应用进行探讨。

1 胃癌患者阳虚证多见

脾虚是胃癌的发病基础已得到业内共识，其理论源于《内径》"积之成也，正气先虚，而后邪气踞之"及金代张元素云："壮人无积，虚人则有之"。胃癌的成因如《临证指南医案》曰："夫反胃及胃中无阳，不能容受食物，命门火衰，不能熏蒸脾土，以致饮食入胃，不能运化，而为朝食暮吐，暮食朝吐"言明胃中无阳是胃癌发病的病理基础。胃阳居中，脾胃互助，阴阳平衡，诸疾可除。

阳虚则阴盛，阴盛则寒，阴寒内生，阳气不行，寒邪凝滞气血而渐成积症。《难经·第五十五难》谓"积者阴气也，聚者阳气也"认为积者有形，聚者无形。临床中癌病多为有形之物，有形者属阴属积，正如《素问·阴阳应象大论》谓："寒伤形，热伤气，气伤痛，形伤肿。" 隋代·巢元方《诸病源候论》"瘕病者，皆由久寒积冷，饮食不消所致也。""积聚者，由寒气在内所生也。血气虚弱，风邪搏于腑脏，寒多则气涩，气涩则生积聚也"强调寒邪凝聚成积，可见阳虚证在胃癌患者中是占多数的。

阳虚同时也是影响胃癌进展和预后转归的决定性因素，《灵枢·百病始生》"温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。"胃癌患者胃中阳虚，温煦通达之力下降，阳虚化气无力，脏腑功能虚衰，行血无力则精血运行迟滞，阳虚阴凝久积不复可变生痰、湿、瘀、毒、热等从证。

综观历代医家所论均认同积证是阳虚的必然结果，人的生存依赖于阴阳的平衡，所以《素问·阴阳应象大论》"阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。"脾胃为气机升降之枢、气血生化之根本。脾为五脏之一属阴、有升清、运化、统血之功。胃为阳腑、主受纳，腐熟水谷降浊，以降为用。脾胃一阴一阳，脾胃阴阳平衡则无疾康乐。

2 扶阳可助化痰、解毒、散结、化瘀

扶阳法，又称温阳法或温法，《素问·至真要大论篇》曰："寒者热之""劳者温之""损者益之"，扶阳就是应用温热的药物，以补益、温通阳气，达到消除阴寒之邪的治疗方法。临证中主要用于中焦虚寒、亡阳、寒凝等病证。阳主阴从，阳气不足，卫外无力，百病变生。张仲景创立了如小建中汤、附子汤、真武汤等温阳散寒的方剂。也有如李東垣"脾胃之气既伤，元气不能充也，而诸病之所由生也" 创用补中益气汤以甘温补中益阳。

扶阳散积是治疗胃癌的基本法则之一，阴盛可变生诸积，如出现的夹痰、夹湿、夹瘀、夹毒、夹热等证。如胃癌患者兼夹的痰湿证，痰湿为阴邪，对于痰饮的治疗，《金匮要略·痰饮》指出："病痰饮者，当以温药和之"，以扶阳法化痰。又如《临证指南医案》提出用补土通阳法治疗噎隔反胃，认为是命门火衰，不能熏蒸脾土，以致朝食暮吐、暮食朝吐所致。再如《素问·调经论》曰："血气者，喜温而勿寒，寒则泣而不能流，温则而去之。" 讲明胃癌病邪入里及血，可出现夹瘀证。《外科正宗》首倡阳和汤治疗阴疽，有温阳散寒、补血通滞之功。明代张景岳重视温补"扶阳不忘补阴"，强调命门及真阴真阳，云"阳非有余，阴亦不足"指出"善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷； 善补阴者， 必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。""寒者温之"，脾胃功能重健在运不在补，积证属阴，阴证治当以温运为主，应用温法可补气、益血、通阳、散寒、化痰、解毒、活血、散结。

3 病案

病案1：赵某某，男，57 岁， 2013 年11 月首诊。诉胃癌术后2年余，曾用过卡培他滨口服化疗6个疗程。1年前患者就出现胃脘隐痛，恶心欲呕，便溏，3～4次/d，泛吐清水，不思饮食，消瘦明显，四肢酸冷乏力，舌质淡苔薄白，脉沉迟。曾多次求治，症状缓解不明显。查体：一般稍差，消瘦，面色无华，BP140/85 mmHg，HR95次/min，心肺无特殊，上腹部可见手术疤痕，腹平软，剑下轻压痛，肝脾未及，肠鸣活跃。建议复查胃镜患者拒绝，腹部B超及胸部CT检查未发现明显异常，要求门诊服中药治疗。

病机分析患者属久虚未复，中土虚寒，肾阳受累。治法：温补脾肾，健运中焦。首剂投桂附理中汤加味，处方：附片15 g（天江免煎剂）、肉桂8 g、干姜10 g，党参15 g，茯苓15 g、山药20 g、炒白术20 g、砂仁10 g、木香10 g、炙甘草5 g。浓煎后取汁，3 次/d，口服100 ml/次，连续服用7 d。二诊：诉大便1～2次/d，恶心呕吐症状消失，四肢酸冷乏力减轻。上方附片改用30 g，继续服用14剂。三诊：上症明显好转，大便正常，食量恢复，体重增加2 kg，继以前方+山慈菇10 g、半枝莲15 g以扶正抗癌继服7剂。随访患者症状没有反复，健康存活。

按语：该患者虽正值壮年，但经手术及化疗治疗后中焦脾土受损，日久未复，致脾胃虚寒而引起本病发作。脾胃属土、居中焦，主运化水谷、司升降，脾胃生理功能正常，需脾阳以助。桂附理中汤出自《产科发蒙》追其根源应由《伤寒论》理中汤为基础加肉桂、附子化裁而成，尤擅长温中健脾，补肾助阳。该患者诸症均为脾胃虚寒所致。方中熟附片、肉桂、干姜温补脾肾之阳、祛寒邪、扶阳抑阴；脾为湿土，配合党参、白术、茯苓、山药党参健脾益气渗湿；砂仁、木香、炙甘草理气缓急，补而不滞。其附子为扶阳第一要药，首见于《神农本草经》："附子，味辛，温。主风寒咳逆邪气；温中；金疮；破瘤坚、积聚血瘕，寒湿痿痹；拘挛膝痛不能行步。"具有温阳助火，驱寒止痛，回阳救逆的功效，其性质走而不守。全方温补并用，温中阳，益脾肾，助运化。

病案2：李某某，男， 81岁，2015年1月因不明原因黑便到医院求治，经检查确诊为胃底腺癌，并肝多发转移，因患者高龄未行放化疗，2015年3月首诊：诉上腹部及肝区隐痛，腹部得温则减，腹胀，便溏3～4次/d，喜进热食，神倦乏力，夜尿频，面色无华，舌质淡，苔白腻，脉弦。查体：一般稍差，消瘦，面色无华，BP140/85 mmHg，HR95次/min，心肺武无异常，腹平软，肝于右肋下3 cm触及、质地硬，肝区及剑下压痛，脾未及，肠鸣活跃。

病机分析患者年老体弱，脾土久虚，肾阳不足。治法：温补肾脾，益气升阳。予黄芪建中汤加味。处方：黄芪20 g、党参20 g、炒白术20 g、茯苓15 g、干姜10 g、肉桂5 g、制附片10 g、淫羊藿10 g、白芍15 g、炒柴胡15 g、炒川楝子20 g、木香10 g、砂仁10 g、白花蛇舌草15 g、大枣10 g、甘草10 g，水煎服7剂， 100 ml/次，3次/d口服。二诊：患者腹泻明显缓解为1～2次/d，肝区及腹痛减轻，精神好转，上方改黄芪30 g、加炒鸡内金15 g以改善食欲，继续服用7剂。三诊：夜尿2～3次/夜，大便成形一日一行，加山药20 g、台乌10 g、炒益智仁20g予14剂益肾缩尿，复查瘤体无明显变化，1年余仍坚持服药治疗。

按语：该患者年老脾肾阳虚，中土衰败，故用黄芪建中汤加味调理。方中干姜、肉桂、制附子、淫羊藿温补脾肾之阳；党参、黄芪、白术、大枣补中益气；柴胡、白芍、川楝子、甘草疏肝养肝缓解止痛；茯苓利湿止泻，阳气得温而清气得升；木香、砂仁行气和胃；配白花蛇舌草以解毒散结；全方脾肾具补，中阳得运，兼以清解肝胃之毒。黄芪建中汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证治》"虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之"是治疗虚寒胃痛的主方，可扶土健脾。黄芪建中汤于小建中汤中加黄芪而成，增强了益气建中之功，阳生则阴长，擅治诸虚不足。

4 体会

胃癌在我国的发病率居高不下，它的病死率高占世界各种肿瘤病死率的第2位。上述2病案其发病机制是以中焦虚寒、气化失司为核心。晚期或是术后放化疗后的胃癌，以虚寒证多见，脾胃虚寒、键运失职、升降无权。"温中阳以散寒邪，健脾胃以复升降"，温阳扶正之法能助气化，复升降，调气血，和五脏。《素问·太阴阳明论篇》云："脾者土也，治中央，常以四时长四藏……脾藏者常著胃土之精也，土者生万物而法天地，故上下至头足，不得主时。" 中医治病遵从"方从法出，法随证立"，精准辩证，诸积可除。

编辑/蔡睿琳