脊髓造影在胸腰椎爆裂骨折并椎管狭窄手术中的应用评价

陈志祥+郝成俊+崔文峰

摘要：目的 讨论椎管造影在胸腰椎爆裂骨折伴椎管占位手术中的应用。方法 统计分析本院自2008年2月～2013年12月手术治疗的胸腰椎爆裂骨折并椎管占位的34例病例。分组观察比较两组手术时间、术中失血量、手术前、手术后及手术后1年伤椎椎体高度、后弓角（Cobb氏法）等项目的测量。手术前、手术后及术后1年Frankel分类。结果 对照组减压例数为13例，实验组减压例数为5例，对两组数据运用SPSS 22.0行χ2检验，P=0.015，差异有统计学意义。运用t检验比较两组手术时间及失血量、手术前、后及术后1年伤椎椎体高度、Cobb氏角，差异无统计学意义。结论 椎管造影可显著减少不必要的椎板开窗减压，减少对脊柱稳定性的进一步破坏。

關键词：脊髓造影；胸腰椎爆裂骨折；椎管狭窄；手术；椎板减压

Abstract：Objective To discuss the myelography in thoracolumbar bursting fractures with spinal operation.Methods Statistical analysis of 34 cases in our hospital from February 2008 to December 2013 the operation treatments of thoracolumbar bursting fractures and spinal stenosis. Groups were compared between the two groups of operation time， intraoperative blood loss. Respectively comparison with the vertebral height，posterior arch angle （Cobb's method） and Frankel classification of preoperation， postoperation and 1 years after the operation. Results In the control group， the number of decompression of spinal canal is 13 cases， experimental group decompression for 5 cases， the two groups of data using the SPSS 22 with square test， P=0.015， the difference was statistically significant. Using t test to compare the two groups in operation time and blood loss， the vertebral height， Cobb's angle in preoperation， postoperation and after 1 years， the difference was not statistically significant. Conclusion Myelography can significantly reduce unnecessary fenestration decompression， reduce the damage to the stability of the spine.

Key words：Myelography；Thoracolumbar bursting fracture；Vertebral canal stenosis；Operation；Decompression

脊柱胸腰段爆裂型骨折临床常见，且常伴有骨折块突入椎管产生椎管内占位而出现脊髓神经损伤[1]。恢复椎体的高度与脊柱生理弯曲、重建脊柱稳定性以及解除对脊髓神经的压迫是治疗的目的以及术后康复治疗的基础[2-3]。目前对于后路手术中是否须行椎板开窗减压仍存在争议。通过统计分析本院从2008年2月～2013年12月采用手术治疗的胸腰椎爆裂性骨折并椎管占位的34例病例资料发现，术中椎管造影可以显著减少不必要的椎板减压，减少对脊柱稳定性的进一步破坏，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 男性19例，女性15例。年龄28～58岁，平均41.6岁。骨折部位：T11 4例，T12 11例，L1 8例，L2 10例，T12及L1 1例。受伤后到手术时间3～140 h，平均47 h。受伤机制：重物砸伤8例、交通事故17例、高处坠落伤9例。神经损伤程度：Frankel分类：A级2例，B级5例，C级12例，D级7例，E级8例。入院后均予伤椎X线检查、CT及MRI检查均明确诊断为爆裂性骨折，椎管内占位情况按Wolter指数分为：1：8例，2：20例，3：6例。

1.2分组 上述病例按Frankel分类、Wolter指数平均随机分为两组，每组各17例（表1）。均行手术治疗，手术方式为切开复位GSS内固定术。对照组Wolter指数1级者不行减压治疗，2级以上有脊髓神经损伤表现者均行减压治疗。实验组所有病例均行椎管造影后视椎管造影通畅情况决定是否须行椎板开窗减压。

1.3观察指标 对比两组减压例数、手术时间、失血量、手术前、后及术后1年伤椎椎体高度、后弓角（Cobb氏法）等项目的测量。手术前、后及术后1年Frankel分类。

1.4方法 所有患者入院后均即予激素应用、甘露醇脱水、神经节苷脂营养神经等治疗，完善检查及排除手术禁忌后行手术治疗。手术由同一医师主刀完成。手术采取全身麻醉，俯卧位，后正中切口，用Weinsteim法确定椎弓根进针点[4]，合适的椎弓根螺钉钻入。连接棒预弯后置入，撑开复位伤椎，使伤椎后凸及压缩得以恢复。

对照组参照术前CT明确骨折块突入椎管情况，选取突入明显的一侧行椎板切开减压，如两侧突出均较大、椎板两侧均有骨折、完全性瘫痪者行全椎板切除减压，神经剥离子探查椎管前缘，推挤复位骨折块，对复位困难者，扩大窗口，以专用"L"形复位器敲打复位骨折块。术中C臂机透视见椎体前缘高度恢复，肉眼直视下见椎管前缘恢复平整，即表明椎管狭窄已解除。造影组固定完成后调整手术床为头低脚高位，于伤椎下一椎体下缘以腰穿针穿刺，抽出脑脊液后注入碘海醇10 ml行椎管造影，C臂机透视了解椎体高度恢复情况和椎管通畅情况。造影剂顺利通过，则表示椎体后缘骨块已复位，椎管狭窄解除。如造影剂通过不畅或不能通过，则拆开GSS连接杆，行椎板开窗减压或全椎板切除减压，减压后再次造影见造影剂通过顺畅。固定GSS连接杆。切口内留置负压引流装置，缝合切口。术后常规抗生素静滴1～3 d，有神经症状者使用激素、甘露醇3～5 d，神经节苷脂2～4 w，卧床1～1.5个月。

2 结果

对照组减压例数为13例，占对照组总数的76.47%，实验组减压例数为5例，占试验组总数的29.41%。对两组数据运用SPSS 22.0行χ2检验，得表2。运用t检验比较两组手术时间及失血量、手术前、后及术后1年伤椎椎体高度、Cobb氏角，见表3～5。

3 討论

3.1对照组与实验组均无误伤脊髓神经及断棒断钉等并发症。对照组行椎管减压8例，探查发现后纵韧带破裂8例，椎管内游离骨块4例，实验组行椎管减压4例，后纵韧带破裂4例，均有椎管内游离骨块。比较两组减压例数（表2）发现，P=0.015，两者差异有统计学意义。两组对比，手术时间及失血量减压组均明显小于对照组（手术时间比较P=0.022，失血量比较P=0.012）。

术后CT平扫评估伤椎节段椎体后缘恢复情况，减压组3例虽术中椎管造影显示造影剂流动通畅，但术后椎管内仍有骨块轻微突入椎管，但脊髓无明显受压，术后随访神经功能恢复情况与其他造影阴性患者无区别，考虑可能与椎管具有一定的再塑形作用有关[5]。两组手术前、后及术后1年伤椎椎体高度、Cobbs角测量比较均无明显统计差异。

3.2胸腰椎爆裂性骨折临床常见，且多数合并有椎管占位，神经损伤明显，如治疗不及时常残留后遗症状。治疗一般建议手术治疗。手术方式按入路不同可分为前路手术及后路手术。前路手术解剖复杂、手术创伤大、手术时间长，且椎体高度恢复不好，易损伤胸腹腔大血管及神经，严重时可危及生命。但可直接去除椎体后缘游离骨块，椎管减压彻底[6-8]。

后路手术解剖简单，手术创伤小，不损伤胸腹腔大血管，手术相对简单。但后路手术治疗胸腰椎爆裂性骨折主要是通过撑开椎弓根螺钉，使得附着在椎体上的纤维环及其周围的软组织牵引，以及后纵韧带轴向张力，牵引挤压复位椎管内的骨块、椎间盘组织，解除椎管狭窄，同时通过椎弓根螺钉及连接杆、横连的作用构建三维稳定固定，具有抗旋转、抗屈曲的能力，能提供更好的稳定性，为骨折愈合提供更好的条件。目前胸腰椎爆裂骨折比较理想的固定方式仍为后路椎弓根螺钉内固定[9-10]。

术中是否行椎板开窗减压或椎板切除目前仍有争议[11]。因胸腰椎爆裂性骨折前柱及中柱结构已经受损，如后路减压必然导致后柱的稳定性破坏，故作者认为术中应避免盲目减压。部分学者认为减压指征为：椎管矢状径减少大于1/3，和（或）椎板骨折下陷，压迫脊髓神经，和（或）突入椎管的游离骨块较大时，或突入椎管的骨块有翻转时均采取椎板减压[12-13]。但术中CT等检查尚未普及，术中X线检查仅能反应椎体高度恢复情况，而无直接指征显示椎管矢状径恢复情况及脊髓受压缓解情况。术中椎管造影通过观察造影剂在受伤节段椎管内的通畅情况直接评价椎体后缘骨块的复位情况，评价脊髓受压缓解情况，提供明确的指征指导是否开放椎管，避免不必要的椎板切除，减少对脊柱稳定性的进一步破坏，有效减少手术创伤，缩短手术时间，减少术中失血。同时还能够有效的避免遗漏对复位不良的病例的减压治疗。

综上所述，应用GSS撑开复位受伤椎体，恢复椎体高度后行术中椎管造影决定是否行椎板开窗减压在胸腰椎爆裂性骨折治疗中效果良好，通过椎管造影能正确判断椎管受压的缓解情况及椎管内骨块的复位情况，为是否须开放椎管减压提供依据，从而减少不必要的椎板减压及对脊柱稳定性的破坏。

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编辑/蔡睿琳