主动脉球囊反搏辅助治疗高危老年急性心肌梗死的临床研究

杨志敏+李显刚+颜涛

摘要：目的 探讨主动脉球囊反搏（IABP）在老年急性心肌梗死（AMI）并心源性休克（CS）患者治疗中安全性及有效性。方法 回顾性分析收集我院心内科2010年10月～2016年3月行冠状动脉介入治疗年龄大于65岁的老年急性心肌梗死合并心源性休克的患者为研究对象。分为置入IABP组为试验组及未置入IABP组为对照组。比较实验组患者使用IABP前后血流动力学各项指标及心功能的变化；比较两组患者多巴胺使用时间、休克纠正时间、在ICU治疗时间、血乳酸水平、30 d死亡率。结果 实验组在使用IABP后血流动力学各项指标及心功能较使用前有显著改善（P<0.05或P<0.01）；两组患者多巴胺使用时间、休克纠正时间、在ICU治疗时间、血乳酸对比，差异有统计学意义（P<0.05）；IABP组30 d死亡率较对照组明显降低（P<0.05）。结论 在老年急性心肌梗死并心源性休克的患者中使用IABP，能迅速稳定血流动力学及改善心功能。缩短患者治疗时间及稳定内环境，降低死亡率。IABP安全性及有效性高，值得临床推广。

关键词：主动脉球囊反搏；心源性休克；急性心肌梗死

Abstract：Objective To investigate the safety and efficacy of intra-aortic balloon pump （IABP） in the treatment of acute myocardial infarction （AMI） in elderly patients with acute myocardial infarction （AMI）. Methods Retrospective analysis of our hospital in March October 2010 ～2016 year in admitted to the treatment of coronary artery intervention in elderly patients aged over 65 years old with acute myocardial infarction complicated with cardiac shock patients as the research object.The IABP group was divided into the experimental group and the control group without IABP group.The changes of hemodynamic indexes and cardiac function before and after IABP were compared between the experimental group and the experimental group.Compared the two groups of patients with dopamine use time， shock correction time， the treatment time in ICU， blood lactate level， 30d mortality.Results In the experimental group， there was a significant improvement in the hemodynamic indexes and cardiac function after IABP（P<0.05 or P<0.01）.Two groups of patients with dopamine use time， shock correction time， treatment time in ICU， blood lactic acid contrast， the difference was statistically significant（P<0.05）.The mortality of 30d in group IABP was significantly lower than that in control group（P<0.05）.Conculsion IABP is used in elderly patients with acute myocardial infarction and cardiac shock， which can rapidly stabilize hemodynamics and improve cardiac function.Shorten the treatment time and stable internal environment， reduce the mortality rate.IABP is safe and effective， it is worth of clinical promotion.

Key words：Intraaortic balloon pump； Acute myocardial infarction； Cardiac shock

老年患者的急性心肌梗死（acute myocardialinfarction，AMI）往往侵犯多支血管，梗死面積大，心脏泵功能常明显受损，易并发心源性休克（cardiogenic shock，CS）。对于AMI并CS的患者血运重建是最有效的治疗方法但死亡率仍高。主动脉球囊反搏术（intra-aortic balloon pump，IABP）通过在主动脉内置入反搏球囊，增加舒张期冠脉灌注，减轻左心室后负荷，达到降低心肌做功、减少心肌氧耗量的目的，可改善血流动力学及左心功能[1]。但近年来的几项研究对IABP在AMI并CS患者行冠状动脉介入治疗中的作用尚存在争议[2-3]。基于IABP疗效的不同说法，本次研究就IABP对心肌梗死合并心源性休克患者的有效性、安全性与预后进行探讨。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集我院心内科2010年10月～2016年3月行冠状动脉介入治疗年龄大于65岁的老年急性心肌梗死合并心源性休克的60例患者为研究对象，分为置入IABP组为试验组30例及未置入IABP组为对照组30例。两组患者基本临床资料比较无显著差异（P<0.05），具有可比性，见表1。

1.2诊断、纳入、排除标准 急性心肌梗死诊断标准[4]：心脏生化标志物（肌钙蛋白I）增高或增高后降低，至少有1次数值超过参考值上限的99百分位，并有以下至少1项心肌缺血的证据：①心肌缺血临床症状；②心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST段改变或左束支传导阻滞；③心电图出现病理性Q波；④影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。

CS的诊断标准：四肢湿冷、发绀和（或）精神状态改变；严重持续低血压（收缩压<90 mmHg或平均动脉压较基础值下降≥30mmHg），脉压差<20 mmHg，中心静脉压>15cmH2O，尿量<20 ml/h；排除其他原因引起的低血压。IABP泵辅助治疗指征：①CI<2.2 L/（min·m2）；②平均动脉压<50 mmHg，或收缩压<90 mmHg；③联合使用2种以上升压药，其中多巴胺剂量>20 g/（kg·min），血流动力学指标仍无改善；④有组织低灌注，表现为四肢湿冷，尿量<0.5 ml/（kg·h）表现。IABP泵辅助治疗的排除标准：患者及家属不同意行IABP治疗；中度以上主动脉瓣关闭不全；主动脉夹层、动脉窦瘤或主动脉髂动脉梗阻性疾病；心脏停搏、心室纤颤；严重的凝血功能障碍；不可逆的脑损害；恶性肿瘤发生远处转移。

1.3 IABP 泵植入方法 球囊大小根据患者身高而定（165 cm以下选择30 ml，165 cm以上选择40 ml）。常规消毒后成功穿刺股动脉置入IABP泵，应用X线将IABP球囊植入于左锁骨下动脉开口和肾动脉开口之间。选择心电或压力触发模式，反搏比例为1：1，术后给予肝素持续静脉泵人，维持活化部分凝血激酶原时间（APTT）为正常对照组的1.5～2.0倍。拔泵指征：不用利尿剂时尿量>50 ml/h，血管活性药物微量或停用，平均动脉压>70 mmHg，心率低于100次/min。组织灌注良好，低灌注现象消失，患者精神状态稳定、四肢温热、无心力衰竭、无恶性心律失常，以反搏比1：2，1：3逐渐停泵。

1.4统计学处理 应用统计学软件SPSS 16.0 对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用成组t 检验，两组率的比较采用χ2或Fisher检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1实验组患者治疗前和治疗后72 h心率、尿量、EF、心指数CI、平均动脉压、中心静脉压变化，见表2，两组之间差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。

2.2两组患者多巴胺使用时间、休克纠正时间、在ICU治疗时间、血乳酸水平比较，见表3，两组之间差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3两组30 d死亡率比较 实验组30 d死亡率为30%（10/30），对照组30 d死亡率为56.7%（17/30），两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

心源性休克是急性心肌梗死最严重的并发症之一，尤其是老年患者应激代偿能力弱，对血管活性药物作用差，即使在血运重建和优化药物治疗等各种措施积极干预下，仍有相当高的死亡率[5-6]。对于这部分患者获得血流动力学支持稳定血压，降低心肌耗氧量，维持心输出量至关重要。

IABP作为临床上普遍应用的心脏辅助装置，将一定容积的气囊放置于主动脉部分，气囊在舒张早期主动脉瓣关闭后充气增加舒张期冠脉灌注，在舒张末期主动脉瓣开放前气囊放气减轻左心室后负荷，降低心肌做功、减少心肌氧耗量，可稳定血流动力学及改善左心功能；此外IABP还能通过提高肾脏、脑等器官血流灌注、增加尿量，改善内环境，从而缓解患者心源性休克的症状，提高AMI合并CS患者的救治成功率[7]。本研究发现在使用IABP辅助治疗72 h后患者的心率、尿量、EF、心指数CI、平均动脉压、中心静脉压均明显改善，治疗前后差异有统计学意义，说明IABP对于心肌梗死急性期稳定血流动力学的作用至关重要。

此外使用IABP组较对照组可明显缩短多巴胺使用时间、休克纠正时间、住院时间。最为重要是30 d死亡率两组比较有统计学差异，使用IABP可进一步提高生存率。本研究说明对AMI合并CS 患者使用 IABP 治疗可迅速改善患者的血运循环，稳定血流动力学情况，稳定内环境，防治CS瀑布效应产生，从而为进一步血运重建治疗争取时间，为进一步治疗保驾护航，以此来降低患者死亡率。

综上所述，在AMI并CS患者IABP可以安全使用，增加冠脉内血流及心肌灌注，改善左室功能，为抢救心源性休克患者的生命争取宝贵时间和提供血液动力学保证。IABP在AMI并发CS治疗中的支持作用将会使更多的患者受益，值得临床推广应用。

参考文献：

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for myocardial infarction with cardiogenic shock[J]. N Engl J Med，2012， 367（14）：1287-1296.

[3]Krishnan R，Michael EF，John EC，et al. Rapid complete reversal of systemic hypoperfusion following intra-aortic balloon pump counterpulsation and survival in cardiogenic shock complicating an acute myocardial infarction[J]. Am Heart J， 2011，162（2）：268-275.

[4]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志， 2010，38（8）：675-90.

[5]Robert J，Goldberg RJ，Frederick A，et al.Thirty year trends（1975-2005） in the magnitude， management，and hospital death rates associated with cardiogenic shock in patients with acute myocardial infarction：a population-based perspective[J].Am Heart J，2011，162（2）：268-275.

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[7]關晓楠，杨曦艳，杨新春，等.主动脉内球囊反搏术在急性心肌梗死患者中的应用[J].中国循证心血管医学杂志，2013，5（1）：95-96.

编辑/蔡睿琳