高血压药物治疗的现状和展望

郝秀双

摘要：高血压并是全球范围内的常见疾病，严重危害人类健康。当前，高血压的治疗仍然沿用传统治疗方法，随着高血压发病机制的深入研究，以及对降压药及降压目标的重新评定，高血压的药物治疗策略发生了改变。临床如何科学、合理的应用降压药，改善高血压患者服药依从性，确保高血压患者血压长期有效的平稳控制，预防心脑血管疾病的发生是高血压药物治疗的新思路。本文主要综述高血压药物治疗的现状，并对未来进行展望。

关键词：高血压；药物治疗；发病机制

高血压临床治疗不当，容易导致心血管疾病，造成巨大的威胁。高血压最直接恶果就是会造成脑卒中、心肌梗死以及肾脏多种疾病，严重时甚至会导致患者死亡[1]。目前，我国高血压药物治疗没有统一的、明确的实施方案，随意治疗缺乏足够的科学理论依据，从而无法达到满意的治疗效果。同高血压治疗的目标不是单穿的降低血压，而是减轻或逆转病人的终末器官损伤，预防并发症的发生，改善患者预后效果。因此，高血压药物治疗成为我国临床迫切需要解决的问题之一。本文就高血压药物治疗现状综述如下：

1 药物治疗的目标

高血压患者给予药物治疗的目的是通过降低血压，预防或延迟心脑血管疾病的发生。通常高血压患者血压降至 <140/90 mmHg，≥65岁老年高血压患者收缩压控制在 <140 mmHg，若耐受性良好还可以进一步降低。脑卒中后的高血压患者一般血压控制目标为<130/80 mmHg。伴有糖尿病、冠心病高血压患者一般血压控制目标为<130/80 mmHg 以下。对于舒张压<60 mmHg 的冠心病患者，应在密切监测血压的前提下逐步实现收缩压达标[2]。

2 降压治疗策略的改变

不同种类的降压在治疗相对效果上无显著的差异，绝对的效果上存在较大差异。绝对获益取决于患者可能患心脑血管疾病的危险程度、平均降压幅度以及血压控制水平。单纯的降压不能完全保护或逆转靶器官的损害，故临在干预患者的同时应该重视可逆转的心血管危险因素。大量的临床研究显示，心率与血压有密切的关系，高心率者存在较高血压水平是高血压、心血管死亡的独立危险因素。因为，心率是交感神经敏感的指标，可明显的预示高血压、冠状动脉缺血情况，所以对于该类高血压患者，在选择降压药的同时，应兼顾将心率降到满意水平。

但对心率控制的理想水平目前尚无统一标准，一般认为高血压患者心率应控制在60 次/min 左右。高尿酸血症也与高血压相关，有促炎症、血栓的作用。研究提示高尿酸血症是高血压患者发生心脑血管事件的独立危险因素。高血压综合征的病理生理基础是胰岛素抵抗，即一定量的胰岛素产生生物学效应低于正常水平，主要表现为肌肉、脂肪组织对葡萄糖的利用障碍。通过以上的分析，认识到高血压患者应该重视全面检测，防治各种危险因素。高血压综合征是反应人们对高血压认识的标识，高血压药物治疗模式也是从传统的将血压控制于正常范围，改变为更重视可逆的心血管危险因素，最大化的降低危险性，以实现有效预防心脑血管事件的发生。

3 降压药物治疗现状

3.1目标血压值 治疗高血压的重要目的是最大限度降低心血管疾病的致死率、病残率。心血管疾病的发生与血压呈相关连续性，正常血压范围无所谓的最低阀值，将血压降至最大耐受程度即可。相关研究显示，血压控制在138/83 mmHg 以下心血管事件的发生率最低[3-5]。

3.2联合治疗 联合治疗利于各种主要血压维持机制，消除了因个体差异引起的药物不良反应，可添加或补充药理作用，中和不同药物引起的不良反应，预防院内单药治疗血压降低触发的代偿反应，使临床药物治疗不良反应降到最低。同时联合治疗具有安全有效降低、减少不利效应，对靶器官具有保护作用。

目前，联合治疗高血压的主要原则是选择药动力学与药效可互补、保护靶器官、减少不良反应、避免联合应用降压原理相近的药物，治疗方法简单，药费低，可长效、持续联合应用的药物。WHO主张的合理药物联合方案：利尿剂和血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、利尿剂与血管紧张素II受体抑制剂（ARB）、利尿剂与β受体阻滞剂、钙拮抗剂与ACEI、钙拮抗剂与ARB、β受体阻滞剂与α受体阻滞剂[6]。

3.3降压药物再评价 利尿剂、钙拮抗剂、ACEI、ARB、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂是临床建议使用的一线降压药物。随着近年来临床不断的研究，我们对以上降压药物应进行再评价。

3.3.1 β受体阻滞剂 β受体阻滞剂通过降低血压、心率，预防和降低心血管并发症，是临床一种特殊的心动过缓或窦放结抑制剂。同时部分β受体阻滞剂可促进内皮细胞释放一氧化氮，扩张血管，最终发挥良好的治疗效果。

3.3.2 α受体阻滞剂 α受体阻滞剂与利尿剂比较，其治疗高血压心血管事件显著增多，特别是心力衰竭，因此α受体阻滞剂预防心力衰竭的效果差与利尿剂。

3.3.3钙离子拮抗剂 钙离子拮抗剂治疗高血压安全有效，可减少卒中的发生率。同时具有抗动脉粥样硬化的作用，但是对冠心病、心衰方面疾病的预防效果不如β受体阻滞剂、利尿剂。

3.3.4转化酶抑制剂 转化酶抑制剂治疗糖尿病高血压患者，其心肌梗死、心力衰竭发生率明显低于服钙离子拮抗剂患者。研究证明雷米普利对心脑血管疾病有预防作用。但是目前无足够的临床验证表明新型ACEI可取代传统的卡托普利、依那普利。

3.3.5血管紧张素Ⅱ受体抑制剂 ARB治疗高血压具有显著的优点，可以通过受体水平完全阻断各种途径生成的血管紧张素II作用，并且具有选择性仅作用于血管紧张素II1型受体，不会对其他受体的介导作用产生影响。同时不会对激肽系统产生影响。该类藥物中氯沙坦具有尿酸排泄作用。

4 高血压治疗展望

4.1临床研究 高血压临床实际治疗过程中，大部分患者需要使用2种或2种以上降压药物才能实现将血压降至靶血压水平的目的。多数临床试验主要以单药治疗高血压对对心血管事件的影响，只有部分试验中患者血压控制良好，实际上该部分患者服用多种降压药物，因此该研究结论存在一定的局限性。临床目前ONTARGET 及ASCOT 试验首次联合治疗对心血管事件的影响进行了研究。目的是比较在高危糖尿病患者中，单独使用替米沙坦和单独使用雷米普利以及两者联合应用时的益处[7]。

4.2新药开发 传统的中枢降压药都是通过刺激α2受体，引起交感神经传出活动下降而实现降压的效果。α2受体具有降压效果，但是会出现嗜睡等不良反应。研究提示α2受体主要会存在于孤束核与蓝斑核，而延髓腹外侧核主要是I1-咪唑啉受体，只参与降压，不引起嗜睡。随着不断的研究和，第二代中枢降压药，例如莫索尼定、利美尼定通过兴奋中枢I1-咪唑啉受体，以减少中枢交感神经递质的释放，最终发挥降压的作用[8-9]。

目前，临床上作用于肾素-血管紧张素系统的药物主要有两类，一类是紧张素转换酶（ACE），一类是血管紧张素1型（AT1）受体拮抗剂。ACE抑制剂具有阻止血管紧张素II的生成及其作用，并对心肾脑等器官有保护作用，会减轻心肌肥厚，保护血管内皮细胞，组织心血管病理性的重构。目前单纯使用ACE抑制剂可控制轻中度高血压患者血压，特别是对肾素高的肾血管性高血压患者有显著的疗效。故，临床对于合并心衰、糖尿病高血压，可首选ACE抑制剂治疗。

AT1 受体拮抗剂治疗高血压的效果比ACE更为专一，不会影响缓激肽系统，且会组织血管紧张素II与AT1受体的结合，从而降低血压。此外，还会促进心血管细胞增殖肥大，预防心血管的重构，进一步促进降压的效果。临床上ACE抑制剂与AT1受体拮抗剂治疗高血压的效果较为相似，但其作用机理上存在互补性，两者联合治疗高血压会增强疗效。陈书忠等研究显示，以上两者联合应用，短期可减轻心脏重构，降低血浆醛固酮、甲肾上腺素水平，且临床未见不良反应增加[10]。由此，提示ACE抑制剂与AT1受体拮抗剂在治疗高血压的病理过程中具有关键的作用[11]，今后我们要充分应用其治疗高血压的优势，为临床提供可靠地参考依据。

4.3基因治疗 高血压在临床中属于多基因隐性遗传病，其基因治疗目前尚不可行[12]。通过临床研究提示目的基因的寻找是治疗的主要问题[13]。当前，可能的依据主要是根据患者的基因型决定使用合适的降压药物，但该治疗方法必须在DNA实验简化下，并广泛应用后才能得以实现。

5 结论

高血压治疗是一个漫长的过程，需要长期甚至终身服用将要药物，控制血压水平，稳定病情[14-15]。而长期服用降压药物容易引起各种不良反应，并且对身体重要器官也会产生毒副作用，进一步加重高血压的发展。因此，高血压治疗要以个体化治疗为原则，针对不同患者、不同病期、不同年龄阶段等特点，给予科学合理的治疗。同时要依据患者不同病情，及时调整治疗方案，以控制血压，减少器官损伤，预防并发症为治疗目的。

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