新生儿呼吸衰竭的治疗进展研究

李信芳

摘要：新生儿呼吸衰竭（ NRF）是新生儿时期最常见的危急重症之一，也是新生儿死亡的主要原因，其病死率高。因此，如何提高治疗水平，降低病死率，已成为新生儿科研究的热门课题。本文就近年来 NRF 治疗的研究进展情况作一简要的概述。

关键词：新生儿；呼吸衰竭；病死率

1高频通气

作为机械通气的一种常见形式--高频通气（简称HFV），其以小气量，高频率的方法对婴儿身体进行通气。高频通气虽然使用的时间已经有20余年，但是至今任然是医学界治疗新生儿呼吸衰竭不可缺少的一种有效的治疗方法。由此，本文根据高频通气的三个不同特征（主动、被动、主被动混合）进行以下阐述：①呼气被动型--高频喷射通气（简称HFJV）；②呼气主动型--高频振荡通气（简称HFOV）；③高频气流阻断通气（简称HFFI）。对于目前国内的医学研究形式而言，现阶段采用的主要是高频振荡通气和高频气流阻断通气两种形式，而第一种被动型的高频喷射通气已经很少使用，基本已经退出医疗舞台，而使用最多做广泛的当属高频振荡的通气形式。

2无创机械通气

对于在临床医学上治疗新生儿呼吸衰竭使用较多的经鼻间歇正压通气（简称NIPPV）和经鼻间持续呼吸道正压（简称NCPAP）的通气形式是属于无创机械通气的两种形式。经研究和实践证明，这两种通气方法在治疗新生儿呼吸衰竭的临床治疗中也取得了不错的效果。相关医学界近些年发表了一篇关于经鼻间歇正压通气和经鼻间持续呼吸道正压的通气形式进行治疗患有呼吸衰竭或者出现呼吸暂停的新生儿效果对比的系统分析和meta分析。对符合随机对照实验的14份报告共1052例新生患儿分析的结果显示，与 NCPAP 比较，NIPPV 明显降低气管内通气率、病死率、早产儿呼吸暂停发生率以及提高拔管成功率，且无明显不良反应发生。

3肺保护性通气策略在NRF治疗中的应用

3.1最佳呼气末正压通气（PEEP）的调节 对于PEEP，可以有效的减轻肺水肿，增加肺部的顺应性，达到气体在肺泡内部能够均匀分布同时改善通气血流比的作用。但是对于PEEP在实施过程中，对于各方面的要求都是相对较高的，若PPEP太低，则不能有效的防治肺泡在呼吸末萎陷，如此便不能有效纠正低氧血症；如果PEEP过高，便会使顺应性较好的肺泡出现体积过大的现象，从而引起气压伤，对新生儿身体造成严重的损害。

最佳的PEEP是维持通气在如下的状态：①最佳的氧合状态；②氧气运输量达到最大值；③肺的顺应性达到最佳；④肺血管阻力的阻力达到最低；⑤肺内分流量要求的最小PEEP的最低点。同时对于保护性通气策略PEEP的使用需要根据患儿病变的位置进行个体化的改变和设置。例如，一般可以根据P-V曲线来进行设置（P代表压力，V代表容量）。P-V曲线具有的特点是其有高观点，同时也具有地拐点，在选择时，应该选择比地拐点略高的点的PEEP，如此便可以保证在呼气末开放式维持VT低于高拐点的PEEP，从而有效的避免了气压过高带来的气压伤。临床调节可以從低PEEP（标准值为5 cmH2O，1 cmH2O= 0.098 kPa） 开始，可以先下调吸入氧的体积分数，使血氧饱和度维持在80%～85%左右，然后由低向高上调，每次增加量大概2 cmH2O左右，直到 SpO2达最高值后维持时间30 min，此后即可获得最佳PEEP。

3.2低容量通气 在过去使用的医疗设备中，一般将VT设置在10～15 ml·kg-1，然而新生儿一般理论值在6～8 ml·kg-1（足月），早产儿VT理论值比正常新生儿略高为8～10 ml·kg-1，一旦VT值过大，很可能造成患儿肺部的损伤。因此，目前的临床医学在这方面多采用较低的VT对患儿进行肺部通气，较低的VT既不会影响肺的含氧量，同时又可明显降低ALI病症的发生，除此之外，还可以减少对患儿肺部及身体其他器官的伤害。

3.3允许性高碳酸血症 允许性高碳酸血症也就是在实施较低容量的通气后，分钟肺泡通气量降低，二氧化碳的相对量增加，但是一定范围的二氧化碳浓度高于正常的情况是允许发生的。实践研究表明，允许性高碳酸血症具有以下三个明显的作用：①减少CLD的发生，对肺部具有一定的保护作用；②允许性高碳酸血症具有调节脑血流的做用，从而而抑制兴奋性氨基酸转移酶的分泌，来达到降低谷氨酸水平的目的，发挥对神经保护作用；③允许性高碳酸血症对增加呼吸驱动有很好的促进作用，有利于减少新生患儿对呼吸器的依赖。一旦Pa（CO2）>70mmHg（其中1 mmHg=0.133 kPa），上述作用便会消失。

3.4开放肺 开放肺就是指让有萎陷趋势的肺部位复张，并且让其在整个呼吸周期内保持复张状态，同时以理想的气体交换为特征，肺内分流的理想水平一般小于10%为理想水平。开放肺的作用也有很多：①有效的减少肺内的分流，从而改善改善肺内氧合量；②有效的减少肺泡中由于反复开关引起的相关问题，同时减少对肺表面活性物质的作用，避免肺部受到相应的伤害；③有效的减少或阻止肺间质的液体向肺泡内的渗透，从而有效的抑制肺水肿等症状的出现。截止目前，医疗界对于开放肺的方法还是存在很大的差异。其中使用较多的有持续肺充气，部分液体通气等等。

4肺表面活性物质在NRF治疗中的应用

肺部表面活性物质（简称PS）是一种覆盖在肺泡表面的蛋白质和磷脂的复合物，主要的表面活性物质是二棕榈磷脂酰胆碱。肺表面活性物质中的的蛋白质一般分为两种：①特异性蛋白；②非异特性蛋白。而特异性蛋白对机体本身也有着非常重要的生理作用。对于肺表面活性物质的研究，发现其具有以下的生理作用：①降低肺泡表面的张力，从而防止肺泡萎缩；②维持小气道开放；③能有效的防止肺水肿同时具有局部防疫防御的功能。正是由于PS具有防疫防御的功能，提高肺的抗感染能力。

目前临床上应用的肺表面活性物质的来源来自于两个途径：①天然生成；②人工合成。肺表面活性物质常用气管滴入或者雾化吸入两种方式，其属于蛋白质类的化合物，所以一般不采用口服或者静脉注射的方法。在新生儿临床上治疗上，通过应用显示肺表面活性物质联合机械通气治疗RDS和MAS的两种情况下所导致的新生儿呼吸衰竭等症状，其能有效的改善患儿肺部的含氧量，同时缩短医疗器械的使用时间，减少气胸和VAP的发生。

5一氧化氮（NO）呼入疗法

一氧化氮也被称为血管内皮衍生舒张因子（简称EDRF），NO是一种有毒的气体，但是医学上也有其相对的应用价值，其具有自由基的特点，难溶于水但是易容于脂。医学研究表明，吸入一氧化氮有以下的药理作用：①吸入少量一氧化氮可以选择性的扩张肺部血管，同时可以增加肺内部血流速度，但是并不会对体循环血压和血流产生影响。②此方法对于肺部血小板的凝聚也具有很好的抑制作用。③能有效抑制肺部炎症细胞催化因子，同时抑制白细胞核转录因子介导的促炎症介质合成释放。

目前，一氧化氮吸疗法已经成为治疗新生儿呼吸衰竭症状的一种极其重要的治疗方法，并且治疗的效果也是相当的不错。临床实践证明，采用一氧化氮吸入治疗法，对于足月或已经足月患有呼吸衰竭的新生而是非常有效的一种治疗方法。观察发现，当满足要求的患儿在吸入一氧化氮后可以迅速降低肺动脉压，从而改善肺血流，同时提高血氧，有效改善低氧血症，降低对外部设备的依赖性。从实际费用方面来说，可以降低费用；从医学价值上将会很好的降低患儿的死亡率。其能够有效的改善患儿肺部的含氧功能，对机体中电解质紊乱等化学反应也有很好的调节作用。在近几年，医学界的相关学者在此方面也提出过很多在这方面研究的研究成果，相似的研究课题和文献也很多，都具有一定的医学参考价值。

6体外膜肺（ ECMO ）的临床应用

体外膜肺（简称ECMO）是指通过体外的物理设备，用外围设备来暂时替代體内的心肺等重要器官，如此便可以使具有严重病变的心肺得到充分的休息，从而为治疗和恢复争取更多的时间。体外膜肺在临床医学上，主要是针对新生儿会呼吸衰竭症的治疗，并且拥有近30年的历史。适用于ECMO的症状有：①胎儿胎龄大于或等于35 w，出生提质量在2kg以上无颅内出血或者严重先天性畸形的患儿；②机械通气的时间小于10 d；③肺部的疾病是可逆的。从临床实践的观察来看，随着科学技术发展，新的方法部分冲淡了体外膜肺在临床上的应用。目前此技术仅用于新技术无法解决的新生儿呼吸疾病。

7结论

本文对新生儿呼吸衰竭的相关病症以病症的处理方式进行了详细的阐述。由此看来，目前的国内对于NFR的相关治疗仍然以机械通气为主，本文对于机械通气已经做出了详细的解释和几种形式的描述，目前的机械通气已经由单一向多种方式联合的方向发展。但是上述的机械通气治疗方法再临床上还是会有少许病症的出现。因此，如何在使用机械通气提高医学疗效的同时，还需要考虑在治疗过程中如何减少其他病症的出现。目前医学界在这方面的研究，多数的临床病症是对以前案例的回顾，对于本课题关于以后的发展前瞻性的文章较少。此外，在进行抢救时，需要根据具体情况使用相应的治疗方案，同时还需兼顾身体其他地方的病变和状况。

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编辑/丁一