临床实习前进行内科强化培训分析

张亚莉+杨岚+宋政军

摘要：传统的高等医学教育模式在过去的几十年中为医学人才的培养起到了积极的作用，但随着国际化进程的逐渐深入以及社会医疗模式和人民群众健康需求的变化，高等医学教育模式正面临着不断更新和改革的态势。为了探索提高临床医学生临床工作胜任能力的可行的教学模式，对我院2011级八年制即将进入临床实习的医学生进行了内科相关知识及四大穿刺的强化培训并按OSCE进行考核，现将实行该教学改革的意义及体会进行总结。

关键词：医学生；工作胜任能力；教学模式

Abstract：The traditional mode of higher medical education has played a positive role in the cultivation of medical students in the past several decades. However， with the deepening of internationalization process and the changes of the social and medical model， the higher medical education model is facing the trend of renewal and reform to meet the health care needs of people. In order to explore the feasible teaching model to improve the clinical competence of interns， in our hospital we conducted intensive training including internal medical knowledge and four basic puncture techniques in eight-year program medical students enrolled in 2011 who were soon to begin the clinical practice. Also we made the assessment of the training according to the practice OSCE standards. Here， we sum up the significance and experience of this teaching model reformation.

Key words：Medical students； Clinical practice competency；Teaching model

随着社会的发展，人类的进步，人们对身体健康的要求越来越高、更希望能健康长寿，这就要求培养出一代又一代的高素质的医学人才，探索疾病的病因、发病机制，同时也需要培养具有高水平的临床医生，为人类的健康、医疗事业贡献。临床医学是一门实践性非常强的学科。在我国目前的教育体制下，同样学位， 医学院校临床医学系学制较长，这是因为这些学生走出学校就是一名医师，要能担负起救死扶伤的重任，需学习大量的医学理论课程及见习课，在成为一名真正的医生前需要有1年的临床实习期以便为以后的工作打好基础，因此对医学生的培养是非常重要的工作[1]。

医学是实践性极强的学科，临床实习是医学教育极其重要的组成部分。对学生而言，实习是基础理论、基本知识和基本技能相互转化的特殊阶段，成效高低直接反映出今后职业生涯中的伦理道德、专业技术水平和责任感，对医学院校来说，实习成效是检测、考核教育教学质量最重要的标准[2]。临床思维能力是临床医生诊断和治疗患者疾病的思维能力，是临床医生最为重要的基本能力之一。虽然临床思维能力对临床医生的重要性没有受到质疑，但在当前的医学教育中，存在着一种轻视临床思维的趋向。尤其是由于现代科学技术的发展及其在临床上的广泛应用，临床医生的实际能力，除了其专业知识、临床经验之外，在很大程度上取决于他的临床思维方法，思维方法的正确与否，直接关系到一个医生的成长，关系到医疗质量的好坏[3]。怎样能使学生尽快全面掌握临床工作，我们进行了教学改革以探索更好的、实际可行的教学模式。

1 新教学的特点

1.1针对即将进入临床实习前的临床医学生，这些学生需要尽快的适应临床工作，做好角色转化（即有学生-医师）。

1.2所涉及的内容是临床急需要掌握的，但诊断学教学中因学时问题未讲授的。

1.3实际操作能力的培训。

2 教学的内容

2.1问诊培训 问诊是诊断学中非常重要的一部分，是医师通过对患者或相关人员的系统询问获取的病史资料，经过综合分析而做出临床判断的一种诊法，问诊是病史采集的主要手段，是每一个临床医师必须掌握的基本功。通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发展，诊治经过，既往健康状况和曾患疾病的情况及对目前所患疾病的诊断具有极其重要的意义，解决患者诊断问题的大多数线索和依据即来源于病史采集所获得的资料，然而在实际教学过程中存在着很多问题，比如有时候病源少而实习学生多，或需强化学习，需反复询问病史，这样就会增加患者的精神负担。

有些疾病的发生具有明显的季节性，也有一些患者的依从性差，不配合教学，大大影响临床教学工作及教学效果[4]。SP又称为模拟患者（Simulate Patients），是指從事非医疗工作的正常人或轻症患者经过标准化、系统化培训后能准确的表现患者的临床症状、体征并能详细的描述病史而且能接受临床检查者，为医学生提供练习及培训的机会[5]，本次培训中强调是医患沟通技巧。本次考核用SP给学生提供一个模拟真实患者的问诊锻炼机会[6-7]。

2.2体格检查培训 作为一名合格的临床医师，规范化查体是必须掌握的，尽管学生在学诊断学时学过，但系统查体及重点查体一定需结合临床，在培训中我们邀请具有非常丰富教学经验的教授进行授课，并系统示范，纠正学生查体中存在的手法错误。

2.3内科四大穿刺的培训 胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺及腰穿在临床诊断过程中起到非常重要的作用。鉴别积液的性质，协助疾病的诊断以及治疗都是非常重要的，因此是内科医师基本技能，作为住院医师必须规范掌握。但因在当时学习过程中受各种条件限制或时间较长遗忘等原因，培训前进行考核，成绩非常不理想，以这样的状态进入临床工作将会给工作带来很大的困难，针对该项，安排了大课讲授，从与患者家属或患者的谈话、适应证、禁忌证、术前准备、术中、术后、操作过程的注意事项等进行系统培训，随后还安排电脑上模拟操作培训、手把手的实战培训，并安排学生练习时间（教师辅导），经过反复的培训后再进行考核（按照OSCE）。

2.4紧密结合临床需要进行相关培训

2.4.1医患沟通 许多医患矛盾是由于沟通不到位引起的，而在诊断学教学中主要强调的是问诊技巧，因此进行了医患沟通方面的详细培训。同时告知学生如何面对角色转化，由学生转化为医师，一定要有担当及责任。围绕沟通中的主要因素（患者、 医师、信息、环境等）进行分析，列举实例，深受学生喜欢。

2.4.2诊断思维的培训 进入临床后需要将以前所学的理论知识与临床结合，涉及大量的诊断与鉴别诊断，每一个患者的病情变化未必都是按照典型疾病的临床表现、病情演变而变化的，如果一个患者的检查结果不能用你所诊断或考虑的疾病解释时，该怎么办？这样的诸多类似问题进行讲授。

2.4.3病历的规范要求及病程记录的书写 一定要规范、实事求是的书写病历及病程，详细的进行培训，主要包括第一次上级医师的查房记录、各种谈话记录、操作记录等的书写，这些是在诊断学教学中不讲的内容（因教学时间關系），但是是进入临床后急、极需要掌握的技术。

2.4.4内科工作程序 首先需要学生明白进入临床后每天有应该干什么？什么时间做什么事情等，要有合理的安排，有计划，不盲目。

2.4.5心电图、影像学阅片培训 从阅读的基本要求、正常表现以及常见疾病的表现及相关鉴别诊断进行详细培训。

3 考核及效果

3.1考核 问诊、体格检查、内科穿刺按照OSCE进行，并通过分析调查问卷。

3.2成绩分析

3.2.1问诊 培训前后的成绩分别是：73.60（65.80～78.30）分、80.00（70.50～85.00）分，两组比较具有统计学意义，Z=-2.647，P=0.014，提示培训后较培训前明显提高。

3.2.2体格检查 培训前后的成绩分别是66.70（41.12～74.00）分、74.00（63.00～83.00）分，两组比较具有统计学意义，Z=-2.406，P=0.016，提示培训后较培训前明显提高。

3.2.3内科四大穿刺 培训前后的成绩分别是（40.21±3.3）分、（86.5±11.8）分，75分以上者35人，占94.6%，仅有2人不及格，两组比较，具有统计学意义，两组比较具有统计学意义，t =-19.891，P=0.000，提示培训后较培训前明显提高。

3.2.4调查问卷分析 在整个培训过程中，教师及学生们的热情都非常高。有关培训在对实际工作能力的帮助、学习兴趣、教学模式的满意度、教学效果、是否喜欢这5个方面进行调查，结果提示，5个方面均获得非常好的评价，非常好 （或非常有帮助））及很好（或很有帮助），平均占93.72%。

3.2.5督导专家及教师评价 一致认为，该教改项目是在医学生即将进入临床实习前所设置的，以使其尽快适应临床工作，提高实际工作能力为目的。所涉及的课程均是实际工作非常需要，前期学习期间未学习过的技能，经培训学生问诊、查体技能取得了很好的效果，基本操作技能具有非常明显的提高。具有非常重要的意义，值得广泛推广。

4 体会

4.1在培训过程中发现很多问题，如果不进行培训，学生进入临床，将很难很快适应临床工作，会给自己带来困惑。

4.2培训的内容是临床迫切需要的，经培训后问诊、体格检查及内科四大操作的成绩明显较培训前提高，培训后学生的手法规范、无菌观念加强。

4.3培训能提高学生的临床胜任力，减少医患矛盾，更好的为患者服务。

4.4该教学模式对学生的实际胜任能力有非常的的帮助，也是学生喜欢的教学模式。

4.5教师及督导专家给予充分肯定。

4.6要求教师的有丰富的临床及教学经验并热爱教学。

5 总结

加强诊断思维、医患沟通、医疗文件的书写的培训，特别是对问诊、体格检查及内科四种基本操作的培训，进一步强化或弥补了诊断学的教学内容，取得了非常好的效果，通过对学生的调查问卷分析，也显示是对学生非常有帮助并且是非常喜欢的教学模式，专家、教师也给予较高的评价，因此是值得广泛开展应用的教学模式。

参考文献：

[1]刘鹏，赵建华，范伟力.医学生培养目标相关研究综述[J].西北医学教育，2005，12（6）：623-624.

[2]刘碧翠，余新华，刘群山.医学生实习成效下降原因分析及对策探讨[J]. 中国医学教育技术，2014，28（1）： 98-100.

[3]殷晓丽，王德炳.医学生临床思维能力培养探析[J].中华医学教育杂志， 2014 ，34 （1）：10-13.

[4]Rethans JJ， Grosfeld FJ， Aper L， et al. Six formats in simulated and standardized patients use， based on experiences of 13 undergraduate medical curricula in Belgium and the Netherlands [J].Med Teach， 2012，34（9）：710-716.

[5]Petrusa ER. Taking standardized patients based examinations to the next level [J].Teaching and learning in medicine， 2004， 16（1）：98-110.

[6]张亚莉，冯婕，李燕等.标准化患者在问诊教学中的效果分析[J]，中国高等医学，2014，11：77-78.

[7]Mary W 等著，王青译.标准化患者在医学教学中的应用十年文献回顾[J].复旦教育论坛，2009，7（6）：92-94.

编辑/蔡睿琳