经外侧裂—岛叶入路与颞叶皮质入路手术治疗高血压基底节区脑出血的效果对比

蔡沉逐+郭协力+陈腾达

【摘要】 目的：本文主要探讨高血压基底节区脑出血患者使用外侧裂-岛叶入路与颞叶皮质入路显微手术治疗的效果差异。方法：选取并回顾性分析笔者所在医院2013年1月-2016年1月收治的高血压基底节区脑出血显微手术患者50例，将外侧裂-岛叶入路手术的25例作为观察组，选取与观察组病情相当的经颞叶皮质入路手术的25例作为对照组，对比分析两组患者的血肿清除率、骨瓣复位率及预后效果等。结果：经外侧裂-岛叶入路手术治疗的观察组患者血肿清除率、骨瓣复位率明显高于经颞叶皮质入路治疗的对照组，观察组患者的预后效果也明显优于对照组，差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论：经外侧裂-岛叶入路手术治疗高血压基底节区脑出血效果优于经颞叶皮质入路手术，有助于提高血肿清除率及骨瓣复位率，改善患者的预后，值得推广应用。

【关键词】 高血压基底节区脑出血； 外侧裂-岛叶入路； 颞叶皮质入路； 血肿清除率； 骨瓣复位率

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.35.018 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）35-0038-02

本次研究选取笔者所在医院2013年1月-2016年1月收治的50例高血压基底节区脑出血手术患者作为研究对象，分为两组，探讨经外侧裂-岛叶入路手术与颞叶皮质入路手术的治疗效果差异，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取并回顾性分析笔者所在医院2013年1月-2016年1月收治的高血压基底节区脑出血手术患者50例，将经外侧裂-岛叶入路手术的25例作为观察组，选取与观察组病情相当的经颞叶皮质入路手术的25例作为对照组。观察组：男16例，女9例；年龄40～66岁，平均（48.52±3.49）岁；GCS评分，6～8分19例，9～12分6例，4例患侧瞳孔散大，对光反射消失；血肿体积40～70 ml，平均（49.15±5.53）ml；左侧出血11例，右侧14例。对照组：男14例，女11例；年龄41～65岁，平均（47.38±4.14）岁；GCS评分，6～8分20例，9～12分5例，4例患侧瞳孔散大，对光反射消失；血肿体积40～80 ml，平均（52.18±3.91）ml；左侧出血10例，右侧15例。两组患者性别、年龄、出血侧别、术前GCS评分、术前脑疝、出血量等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：（1）有明确高血压病史；（2）头颅CT为高血压基底节区脑出血；（3）发病时间距离手术时间均在24 h以内。排除标准：（1）有手术禁忌的严重全身疾病；（2）术中及术后动脉瘤或血管畸形等继发性脑出血；（3）术前双侧瞳孔大者。

1.2 手术方法

观察组：患者全身麻醉，仰卧位，头转向健侧30°，后仰15°，取患侧额颞顶弧形皮瓣，皮瓣向后方延伸多少取决于血肿量；如血肿量较大、术前已有脑疝形成，则皮瓣设计稍大备去骨瓣减压用；切口下端始于耳屏前1 cm，颧弓上缘，骨窗大小一般为9 cm×10 cm，开颅后如血肿量大，硬脑膜张力高，可先在颞上回或颞中回处将硬膜切开5 mm小口，用脑穿针穿刺抽吸部分血肿，弧形剪开额颞部硬膜翻向前下方并缝吊于肌瓣上，沿顶结节方向辅助剪开颞顶部硬膜，显微镜下根据侧裂静脉分布走行，从侧裂近额侧、中间或颞侧进行解剖，以对侧裂血管损伤最小为原则，多采用侧裂额侧入路，锐性分开蛛网膜，排放脑脊液，进入外侧裂后，用显微神经剥离子剥离，分离侧裂沟，小心保护好侧裂内的血管，到达岛叶皮质后，牵开额颞叶岛盖脑组织，在大脑中动脉分支间无血管区作长1.0～1.5 cm切口进入血肿腔，用蛇形牵开器牵开，调整显微镜角度在各个方向用低负压吸除血肿，如发现活动性出血可用双极弱电流止血，对引起出血的责任血管须给予确切的止血[1]。术后21例脑组织塌陷明显者，严密缝合硬膜后行骨瓣复位，4例脑组织张力高者给予去骨瓣减压。

对照组：患者全身麻醉，仰卧位，头转向健侧30°～45°，后仰15°，取患侧额颞顶弧形皮瓣，皮瓣向后方延伸多少取决于血肿量；如血肿量较大、术前已有脑疝形成，则皮瓣设计稍大备去骨瓣减压用；切口下端始于耳屏前1 cm，颧弓上缘，骨窗大小一般为9 cm×10 cm，开颅后如血肿量大，硬脑膜张力高，可先在颞上回或颞中回处将硬膜切开5 mm小口，用脑穿针穿刺抽吸部分血肿，弧形剪开额颞部硬膜翻向前下方并缝吊于肌瓣上，沿顶结节方向辅助剪开颞顶部硬膜，显微镜下切开选定的颞上回或颞中回皮质，长3～4 cm，进入血肿腔，用蛇形牵开器牵开皮层切口，调整显微镜角度在各个方向用低负压吸除血肿，如发现活动性出血可用双极弱电流止血，对引起出血的责任血管须给予确切的止血。术后17例脑组织塌陷明显者，严密缝合硬膜后行骨瓣复位，8例脑组织张力高者给予去骨瓣减压。

1.3 术后常规治疗

两组患者术后皆严密监测生命体征变化，注意控制血压；控制颅内压；积极防治肺部感染、应激性溃疡等并发症，必要时尽早行气管切开使呼吸道通畅；维持水、电解质平衡。术后1 d、3 d、1周复查头颅CT指导治疗，病情稳定后早期康復锻炼及高压氧治疗[2]。

1.4 观察指标及评价标准

观察比较两组患者的血肿清除率、骨瓣复位率及预后效果等。手术结束后24 h对患者进行CT检查并与术前CT比较，观察比较两组患者的血肿清除程度。大部分清除：血肿体积缩小超过90%；部分清除：血肿体积缩小50%～89%；术后再出血：血肿体积缩小低于50%，甚至增大。血肿清除率=（大部分清除例数+部分清除例数）/总例数×100%[3]。术后随访6个月并评价预后。按格拉斯哥预后评分：良好、轻残、重残、植物生存、死亡。预后良好率=（良好例数+轻残例数）/总例数×100%[4]。

1.5 统计学处理

本次研究所得数据和资料均采用专业统计学软件SPSS 12.0进行处理，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。endprint

2 结果

2.1 两组患者的血肿清除率比较

观察组患者的血肿清除率明显高于对照组患者，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者的骨瓣复位率比较

观察组患者的骨瓣复位率为84.0%（21/25），对照组患者骨瓣复位率为68.0%（17/25），观察组明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 两组患者的预后效果比较

观察组患者的预后良好率明显高于对照组患者，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

高血压脑出血是中老年人最常见的急性脑血管病变之一，其致死率和致残率都较高。高血压脑出血最常见的部位就是基底节区，临床主要表现为病变对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲等[5]。开颅血肿清除术是高血压基底节区脑出血患者手术治疗的主要方式，目前开颅血肿清除术主要包括经颞叶皮质入路和经外侧裂-岛叶入路两种入路方法[6]。钟志宏等[7]根据CT影像学以内囊膝部为中心划水平线，将基底节内囊区出血分为：前部型、中间型、后部型及混合型，对于前部型、中间型可于侧裂前点打开侧裂经岛叶入路，对于靠近内囊后支的后部型可于中央沟下点处分离打开侧裂经岛叶入路，对于混合型则根据血肿的实际情况选择其一。经外侧裂-岛叶入路利用外侧裂这一脑组织的自然裂隙，开放外侧裂池释放部分脑脊液，增加暴露的空间，可以减少对额颞叶脑组织的牵拉，经此入路是到达基底节区血肿腔的最短入路[8]。临床上典型高血压基底节区脑出血的血肿团块多数为长椭圆形，采用外侧裂-岛叶入路，可大体沿血肿长轴逐步清除血肿；而经颞叶皮质入路由于距血肿腔较深，到达血肿腔非垂直，显微镜光源可能存在死角，常需加大牵拉或扩大造瘘口，这样不但增加脑组织损伤，且对血肿及出血点暴露较困难，易导致血肿清除较不满意甚至术后再出血。本次研究结果亦证明经外侧裂-岛叶入路组血肿清除率高于经颞叶皮质入路组。

经侧裂开放侧裂池释放部分脑脊液，可以降低颅内压，术中牵拉小，切口小，创伤少，脑组织反应较轻，加上术中血肿清除较满意及止血较彻底，故术后多数患者减压满意，脑组织塌陷、脑搏动良好，可以顺利置回骨瓣，骨瓣复位率较高，本试验中经外侧裂-岛叶入路组的骨瓣复位率明显高于经颞叶皮质入路组，亦说明这点。

本文对比分析结果表明，经外侧裂-岛叶入路的预后良好率高于经颞叶皮质入路。主要由于术中减轻脑组织的损伤程度，血肿清除效果较好，减少继发性病理损害，患者意识状态可以较快恢复[9]。同时由于止血彻底术后再出血减少，避免了二次出血或二次手术对脑组织的损害。对于优势半球血肿，经外侧裂-岛叶入路避免皮质造瘘损伤颞叶组织，减少术后失语发生的可能，增加患者语言功能恢复的机会。而经颞叶皮层造瘘损伤严重时，术后可出现缺血性水肿、脑软化，部分病患者远期还可出现脑穿通畸形。

综上所述，对于需手术治疗的高血压基底节区脑出血患者，采用经外侧裂-岛叶入路显微手术效果优于经颞叶皮质入路手术，有助于提高血肿清除率及骨瓣复位率，更符合微创理念，有助于改善患者的治疗效果，值得推广应用。

参考文献

[1]唐晓平，游潮，张涛，等.经外侧裂岛叶入路与经颞叶皮质入路手术治疗壳核出血的对照研究[J].中华神经外科杂志，2013，29（8）：817-820.

[2]任登鵬，周新管，原睿智，等.显微镜下经外侧裂-岛叶入路治疗高血压基底节区脑出血[J].中国药物与临床，2013，13（11）：1485-1486.

[3冯家丰，杨成，崔伟，等.外侧裂-岛叶入路与颞叶皮质入路治疗高血压基底节区脑出血的疗效对比[J].中国老年学杂志，2015，35（7）：1745-1747.

[4]王昆鹏，张建党，张晓亚，等.经侧裂-岛叶入路与经颞部皮质入路治疗基底节区脑出血疗效对比[J].中国实用神经疾病杂志，2013，16（15）：52-53.

[5]王森岗，赵建奇.经外侧裂入路手术对高血压基底节区脑出血的治疗效果分析[J].中外医疗，2015，35（25）：89-90.

[6]严畅，陈伟强，杨光，等.经外侧裂岛叶入路显微手术治疗高血压基底节区脑出血[J].解剖与临床，2012，17（2）：158-160.

[7]钟志宏，周洪语，赵晨杰，等.基底节区高血压脑出血CT分型及手术策略[J].中华神经外科杂志，2011，27（8）：771-774.

[8]陈岩，孙虎，龚杰，等.侧裂-岛叶入路基底节区脑出血清除术的解剖研究[J].浙江实用医学，2012，17（2）：83-85.

[9]王树民，刘鹏飞.经侧裂入路与颞部皮质入路治疗左侧基底节区高血压脑出血的对比临床观察[J].中国医药导刊，2015，17（1）：5-6.

（收稿日期：2016-08-30）endprint