腹主动脉球囊预置对凶险型前置胎盘术中出血量的影响

甘隆莺

【摘要】 目的：分析腹主动脉球囊预置对凶险型前置胎盘术中出血量的影响。方法：选取在笔者所在医院择期进行剖宫产术的凶险型前置胎盘患者63例，按是否实施腹主动脉球囊预置分为两组，对照组（33例）仅行剖宫产手术，观察组（30例）在剖宫产前实施腹主动脉球囊置入术。比较两组手术情况及新生儿Apgar评分。结果：观察组术中出血量及输血量较对照组明显低，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组术后双侧子宫动脉栓塞术及子宫切除术发生率较对照组明显少，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组术中出血量及输血量较对照组实施双侧子宫动脉栓塞术患者明显少，差异有统计学意义（t=5.385、5.155，P<0.05）。观察组弥散性血管内凝血（DIC）、手术失败及并发症发生率明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组新生儿Apgar评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：给予凶险型前置胎盘患者腹主动脉球囊预置可有效减少术中出血量及输血量，安全性较好，可最大程度将子宫保留。

【关键词】 腹主动脉球囊预置； 凶险型前置胎盘； 术中出血量

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.35.017 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）35-0036-02

凶险型前置胎盘是一种急危重症，是指有既往剖宫产史，本次妊娠胎盘在原剖宫产瘢痕处，且表现为前置胎盘，具有较高的难治性出血率及子宫切除率[1]。近几年，随着剖宫产选择率不断增加，凶险型前置胎盘发生率呈逐年上升趋势，且随着我国二胎政策的实施，子宫瘢痕再次妊娠的问题日益显著，越来越多的人关注凶险型前置胎盘造成的危害[2]。传统剖宫产手术易损伤临近的组织器官，引发较为严重的并发症，如凝血功能障碍、休克、多器官衰竭等[3]。因此，寻找一种有效的方式促进剖宫产术中及术后出血量减少，改善母婴预后，是目前妇产科尚待解决的热点问题。本研究对笔者所在医院30例凶险型前置胎盘患者实施腹主动脉球囊预置，旨在观察腹主动脉球囊预置对凶险型前置胎盘术中出血量的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究对象为2014年5月-2016年5年在笔者所在医院择期进行剖宫产的凶险型前置胎盘患者63例，按是否实施腹主动脉球囊预置分为对照组（33例）和观察组（30例）。对照组：年龄23～36岁，平均（31.9±3.5）岁；孕周32～40周，平均（36.4±2.4）周；平均孕次（3.7±1.2）次；平均产次（2.2±0.5）次。观察组：年龄25～39岁，平均（32.3±3.7）岁；孕周31～39周，平均（35.9±3.0）周；平均孕次（3.8±1.3）次；平均产次（2.2±0.4）次。两组患者年龄、孕周等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

观察组于剖宫产前实施腹主动脉球囊置入术。患者实施利多卡因局部麻醉，入路位置為右侧股动脉，经稀释碘佛醇造影剂诱导下，于腹主动脉下段双肾动脉水平以下将球囊插入。对球囊实施试验性充盈，对腹主动脉下段至双髂动脉低血压实施部分阻断，对充盈球囊需要的生理盐水量进行记录，将球囊抽空，于体表固定球囊导管体外段，之后将患者立即转入手术室实施剖宫产术，远离胎盘将子宫壁切开，在胎儿娩出时将腹主动脉球囊充盈（根据腹主动脉球囊置入术记录的充盈量进行充盈），选用10 IU缩宫素及250 μg卡前列素氨丁三醇进行宫体注射，将胎盘剥离，使用可吸收线“8”字缝合对胎盘剥离面可疑出血点，通过将膀胱下推，采用多点“8”字缝合、补丁缝合等加强肌层措施对子宫下段菲薄及胎盘置入深者实施止血，在实施手术时将球囊间断排空，促进血供恢复，对出血量进行观察，通过出血的实际情况进行缝合，术中可对上述操作反复进行。若未出现活动性出血，对子宫切口实施常规缝合；采用宫腔填塞的方式对有少量渗血者进行处理；对于无法剥离的胎盘大面积剥离及止血较为困难者，可依据患者实际情况实施子宫动脉栓塞术或子宫切除术。术后对腹主动脉阻断时间应≤40 min，若>40 min，可在血流恢复3～5 min后实施二次阻断。对术后出血量进行观察，2 h内患者出血量不多可将球囊取出。对照组实施剖宫产术，术中操作与观察组相同。

1.3 评价指标

统计两组患者胎盘植入、术后宫腔填塞、双侧子宫动脉栓塞术及子宫切除发生率，记录术中患者出血量及输血量，同时对患者DIC、双侧子宫动脉栓塞术及并发症发生率进行统计。采用新生儿Apgar评分评估新生儿健康状况，共计10分，<4分表示重度窒息，<7分表示轻度窒息，≥7分表示正常。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0软件对数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况

观察组术中出血量及输血量分别为（723.2±527.4）ml、（210.1±405.3）ml，对照组分别为（1555.1±1281.2）ml、（855.3±1138.6）ml，组间比较差异有统计学意义（t=3.309、2.937，P<0.05）。两组患者胎盘植入及术后宫腔填塞发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组出血量>1000 ml、双侧子宫动脉栓塞术及子宫切除术比例较对照组明显少，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 观察组及对照组行双侧子宫动脉栓塞术患者术中术后情况

观察组术中出血量及输血量分别为（723.2±527.4）ml、（210.1±405.3）ml，较对照组实施双侧子宫动脉栓塞术患者的（2090.3±1295.6）ml、（1308.7±1100.7）ml明显少，差异有统计学意义（t=5.385、5.155，P<0.05）。观察组DIC、手术失败及并发症发生率较对照组行双侧子宫动脉拴塞术少，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。endprint

2.3 新生儿Apgar评分

两组新生儿Apgar评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3 讨论

如何控制术中出血是临床产科医生治疗凶险型前置胎盘的最大问题。剖宫产术后切口将损伤子宫内膜，瘢痕愈合不良时易造成胎盘及绒毛侵入肌层，严重将侵入浆膜层；血管外肌层遭受蜕膜侵袭将导致瘢痕裂开，促使细胞滋养层与大血管外肌层更好地接触[4]，因此附着于子宫瘢痕处的胎盘易发生胎盘植入，若不能采取有效措施进行处理，将造成术中出血较为严重。有关研究表明，植入型凶险型前置胎盘患者平均出血量约为3000 ml，出血量>5000 ml的患者约占总人数的20%，而出血量>10 000 ml的患者约占总人数的10%[5]。因此，治疗凶险型前置胎盘的关键是对术中出血量进行控制，确保术野清晰。目前，临床上多采用剖宫产术中子宫切除术对胎盘植入患者进行治疗，为有效控制出血量牺牲生育功能。

腹主动脉球囊预置主要在骨折、肿瘤等盆腔手术中广泛应用，对术中出血量的控制效果较好。目前，剖宫产术前实施腹主动脉球囊置入术在治疗凶险型前置胎盘中得到广泛应用，且取得较好的效果[6]。腹主动脉球囊可对较大范围进行阻断，进而对剖宫产术中出血进行有效的预防及控制，稳定患者生命体征，确保手术视野清晰；而术后实施子宫动脉栓塞只是为了补救治疗产后出血。本研究中，两组患者胎盘植入及术后宫腔填塞发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），而观察组术中出血量及输血量较对照组明显减少，双侧子宫动脉栓塞术及子宫切除术发生率明显降低，表明剖宫产前腹主动脉球囊预置可减少术中出血量及输血量，降低子宫动脉栓塞术及子宫切除术发生率，最大程度将子宫功能保留。在双肾动脉开口水平下是腹主动脉球囊的位置，对较低的平面进行阻断，较小的影响全身的血流动力学，同时此范围内未出现对缺血较为敏感的组织器官[7]，且对腹部脏器及脊髓的血供不产生影响。本研究结果显示，观察组没有发生血栓形成、下肢缺血等介入相关性并发症，而对照组实施双侧子宫动脉栓塞术的12例患者均出现不同程度的下腹及腰骶部疼痛，此外患者出现4例手术失败及4例DIC，表示剖宫产前实施腹主动脉球囊预置可降低术后并发症发生率，安全性更高。腹主动脉球囊预置操作简单，仅需20 min即可完成，而双侧子宫动脉栓塞则需要进行双侧操作，增加操作难度，延长操作时间，对产妇及胎兒产生较大的辐射，相关研究表明，当射线剂量<100 mGy时对胎儿疾病发生不产生影响[8]。而腹主动脉球囊预置产生的射线剂量仅为50 mGy，对胎儿不造成影响；此外，子宫动脉置管需要与介入操作同时进行，对手术室要求较高，而术后实施子宫动脉栓塞，需要对患者进行反复转移，易增加休克及DIC发生率，严重将导致栓塞术失败。本研究中，两组新生儿Apgar评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示剖宫产术前实施腹主动脉球囊预置对新生儿健康不造成影响，安全性较好。与胎儿娩出后实施血流阻断比较，提前阻断血流并未使新生儿窒息的发生率增加，相反还可降低胎儿窘迫及急诊手术发生率，同时还与新生儿预后存在较为密切的关系。但因本研究样本数量及时间限制，还需进一步研究。

综上所述，对凶险型前置胎盘患者实施腹主动脉球囊预置可促使术中出血量及输血量减少，降低术中术后相关并发症发生率，最大程度保留子宫功能，且对新生儿不造成影响。

参考文献

[1]李琴，邓学东，王中阳，等.凶险型前置胎盘合并胎盘植入的产前超声诊断分析[EB/OL].中华医学超声杂志（电子版），2016，13（3）：218-223.

[2]龙新枝.凶险型前置胎盘33例临床分析[J].广州医科大学学报，2016，44（3）：89-91.

[3]伍少莹，黄神姣，汪道文.大量输血方案用于凶险型前置胎盘产后大出血救治的临床研究[J].现代妇产科进展，2016，25（6）：425-428.

[4]黄金瑞，李敏清.球囊介入动脉闭塞术在凶险型前置胎盘围术期中的应用价值及时机[J].中国医药导报，2015，12（20）：76-80.

[5]刘丽霞.凶险型前置胎盘产后出血诊治分析[J].中国煤炭工业医学杂志，2016，19（1）：43-45.

[6]黄杨.凶险型前置胎盘应用髂内动脉预置球囊治疗可行性和效果观察[J].海南医学，2016，27（6）：940-941.

[7]王方方，贾继威，桑桂凤，等.腹主动脉预置球囊阻断联合剖宫产术治疗凶险型前置胎盘的手术配合[J].护理学杂志，2016，31（10）：61-62.

[8]贾晓宙.腹主动脉球囊预置在凶险型前置胎盘治疗的临床应用[J].中国医师杂志，2016，18（2）：264-266.

（收稿日期：2016-08-09）endprint