胸腔镜肺癌根治术对高龄患者肺功能的影响

伍传新+江泽勇　廖洪映　赵健　薛兴阳+周华平　傅文凡　戴路　史晓舜

【摘要】 目的：探讨全胸腔镜肺叶切除术与开胸肺叶切除术这两种手术方式对高龄非小细胞肺癌患者肺功能的影响。方法：收集2012年5月-2015年10月来本科室就诊的129例高龄右上叶非小细胞肺癌患者为研究对象，将其均分为两组，腔镜组的68例患者实行胸腔镜下右上肺叶切除术，开胸组的61例患者实行开胸右上肺叶切除术。比较两组患者的手术情况，手术前后患者的VC、FEV1、MVV等肺功能指标，手术后的并发症情况。结果：腔镜组的出血量、引流量、镇痛时间和术后住院时间指标均优于开胸组（P<0.05）；手术前两组患者的VC、FEV1、MVV等肺功能指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05），手术后两组患者的肺功能各指标下降值比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；腔镜组患者术后伤口感染、心律失常、皮下气肿、肺炎、肺不张等并发症的发生率均低于开胸组（P<0.05）。结论：使用全胸腔镜下肺叶切除较之开胸肺叶切除可以减少手术出血量、引流量，减轻疼痛，缩短住院时间，肺功能的损害小，并发症发生率低，更适于治疗高龄非小细胞肺癌。

【关键词】 肺叶切除术； 胸腔镜； 开胸； 高龄非小细胞肺癌

肺癌的死亡率非常高，是最常见的恶性肿瘤之一，多发生于老年人身上，具有“老年癌”之称，其中非小细胞肺癌是临床上发生率最高（约80%）的类型[1-3]。手术仍是治疗非小细胞肺癌最有效的手段，老年患者肺功能存在一定程度的减退，肺叶切除本身对肺功能又是另一个打击。近年来，随着医疗技术的进步，全胸腔镜下肺叶切除术以其独特的优势，逐渐引起了海内外学者的广泛关注[4-5]。

笔者采用经胸腔镜右上肺叶切除肺门纵隔淋巴结清扫术治疗方式，与传统开胸右上肺叶切除纵隔肺门淋巴结清扫进行随机对照研究，对患者术后肺功能进行评价，以探讨经胸腔镜手术对高龄患者术后肺功能的保护作用，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年5月-2015年10月在本科室住院经手术治疗的非小细肺癌患者129例纳入本次研究，入选病例标准：（1）年龄≥60岁；（2）既往无严重呼吸系统疾患病史；（3）肿瘤病灶位于右上肺，术后病理为非小细胞肺癌；（4）术前检查无心肺肝肾功能异常；（5）有手术指征且术前评估可耐受手术；（6）同意并签署知情同意书。将患者均分为腔镜手术组（n=68）与开胸手术组（n=61）。两组患者的年龄、性别、肿瘤大小、病理分期和病理类型比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究已经伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 手术方法 两组患者均为双腔气管插管，选择全麻的麻醉方法，单肺通气的方式，左侧90°卧位的体位。（1）胸腔镜组实行全胸腔镜右上肺叶切除术，观察孔长1.2 cm选在腋中线的第7或第8肋间，主操作孔3 cm在腋前线与锁骨中线的第4肋间，辅助操作孔1.2 cm在肩胛下线第7或第8肋间。通过观察孔查看胸腔内的情况，将卵圆钳、分离钳、电凝钩、超声刀等经主操作孔置于胸腔，切口保护套撑开主操作孔，在胸腔镜的指引下实施右上肺叶切除术。切除的肺叶组织在无菌袋的保护下完整地移出胸腔，避免污染；系统性清扫肺门和纵隔淋巴结，并放置引流管。（2）开胸手术组实行开胸右上肺叶切除术，在第5肋间或第6肋间切开17～27 cm的切口，系统性清扫肺门和纵隔淋巴结，并放置引流管。

1.3 观察指标 应用日本Minato公司生产的Autospiro AS-500型肺功能测定仪检测入组患者术前、术后肺功能，包括术前与术后第10、28、56天四个观测时点的肺活量（VC）、第1秒时间肺活量（FEV1）及最大通气量（MVV）等呼吸功能指標。计算实测值占预测值的百分比即VC%、FEV1%和MVV%。将两组患者术后各肺功能指标的下降值即△VC%、△FEV1%、△MVV%行统计学分析对照研究。同时比较两组患者术后并发症发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件包对所观测指标行统计学分析。其中计量资料用（x±s）表示，术后各时点肺功能各指标下降值比较，采用单向方差分析（One-Way ANOVA）；资料比较采用列联表卡方检验（R×C 字2检验）。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前肺功能比较 两组患者术前肺功能指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.2 两组患者围手术期情况比较 腔镜组的术中出血量、镇痛时间、术后当日引流量、术后住院时间均优于开胸组，总医疗费用多于开胸组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组的手术时间、淋巴结清扫量比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.3 两组患者术后并发症发生情况比较 腔镜组的伤口感染、心律失常、皮下气肿、肺炎、肺不张的发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），

2.4 两组患者术后各观测时点肺功能较术前下降值比较 腔镜组术后第10、28、56天的△VC%、△FEV1%、△MVV%与对照组同观测点的比较，差异均有统计学意义（P10=0.046、0.015、0.012；P28=0.016、0.004、0.000；P56=0.000、0.001、0.000），见表5。

3 讨论

近年来，肺癌作为一个严重危害人类生命健康的疾病在发达国家与发展中国家的发病率与死亡率均居首位[6]。随着人类生产生活方式的改变，目前肺癌的发病率和死亡率逐年升高，每年新确诊的肺癌患者在120万例左右[7-9]。肺癌的发病较为隐匿，多发生于老年人身上，老年人的身体条件较差，心肺功能存在一定程度的减退。非小细胞肺癌是肺癌病理类型中最常见的为类型，采用肺叶切除的手术是治疗老年非小细胞肺癌的首选[10]。开胸肺癌根治术的创伤大，术中出血量多，术后疼痛较严重，且易发生伤口感染等并发症，严重拖延了患者的康复时间，降低了患者的生存质量及后继治疗的实施[11-13]。目前非小细胞肺癌的治疗方法主要有外科手术治疗、化学治疗、放射治疗、分子靶向药物治疗等。完全性手术切除是早、中期即Ⅰ期、Ⅱ期及部分ⅢA期非小细胞肺癌主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的主要方法。相当一部分肺癌患者术后需辅助放化疗，因此术中保证根治基础上减少损伤保护患者肺功能显得尤其重要，对患者术后生活质量也有非常重要的作用。自20世纪90年代以来，电视胸腔镜辅助手术在全世界得到迅速发展，几乎覆盖了所有普胸外科手术，与传统开胸手术相比，胸腔镜手术有切口小、无需切断或牵开肋骨、减少呼吸肌损伤从而减少肺功能损失。而且微创切口减少术后疼痛，更利于患者咳痰，从而减少术后肺部感染及其他并发症的发生率。文献[14-16]研究表明与开胸手术相比，胸腔镜肺叶切除术具有创伤小、术后恢复快和并发症少等特点。近年来，随着医疗技术的进步和微创理念的深入，全胸腔镜下肺叶切除术以其独特的优势，广泛引起了海内外医学人士的关注[17-19]。文献[20-21]的研究显示了胸腔手术的优越性。本研究结果显示，腔镜组在手术过程中出血量、手术时间、术后镇痛时间、胸管引流量住院时间及并发症发生率等方面较开胸组有优势（P<0.05）。随着时间推移，两组患者的VC、FEV1、MVV等肺功能指标均有不同程度的恢复，这可能与手术麻醉、术中对肺挤压、术后早期疼痛、排痰困难等因素的逐渐消除有关。但在术后各个时段，胸腔镜手术组患者肺功能指标的下降程度均较开胸手术组轻（P<0.05），患者术后肺功能保存优于开胸手术组（P<0.05）。endprint

综上所述，胸腔镜手术能够有效地保护患者的肺功能，因面胸腔镜肺癌根治术更合适应用于高龄的非小细胞肺癌患者。

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（收稿日期：2016-06-16） （本文編辑：张爽）endprint