人工流产术中子宫穿孔病例分析

朱雪+陈红莲+程华

1 临床资料

病例1，患者，蔡某，40岁。“停经48 d，要求流产”来院就诊。3-0-2-3，三子均为剖宫产分娩，分别14岁，8岁，及18个月，末子断奶约1年。末次流产4年前。体检：子宫：后位，增大如孕50 d，无压痛。B超提示：子宫后位，6.3 cm×6.8 cm×7.0 cm，宫内孕囊2.8 cm×3.7 cm×4.0 cm，坐高10 mm。完善术前检查，患者签字同意后行负压吸宫术。术前体温：T：36.8℃，HR：78 bpm，Bp：108/70 mmHg。患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，置入负压吸引头缓慢吸除孕囊及蜕膜组织。当吸头转至右侧前壁时，感器械旋转困难，突感吸头落空感，立即停止操作，放空负压，紧急宫颈注射缩宫素20 U。患者感右下腹疼痛，体检：Bp：110/80 mmHg，HR：80 bpm，子宫后位，增大如孕40 d大小，右下腹压痛。按摩子宫，开放静脉通路，静滴缩宫素，急诊床边B超检查：子宫后位，4.3 cm×5.3 cm×5.8 cm，右侧前壁见条状强回声延伸至浆膜层，未穿透浆膜层，宫腔分离积液8 mm，盆腔无积液。巡回护士清理宫腔内容物见绒毛及蜕膜组织。予抗感染及促子宫收缩治疗。患者腹痛好转，阴道出血不多，监测生命体征平稳，复查B超宫腔分离积液，子宫肌层回声欠均匀，盆腔无积液。故继续门诊保守治疗。再次追问病史：患者断奶约1年，期间与丈夫异地工作分居，未采用安全、有效、长期的避孕措施，同房2～3次/月，每次房事后服用紧急避孕药物避孕，此次避孕失败流产。

病例2，患者，张某，24岁。“顺产后4个月，月经未转，要求流产”来院就诊。1-0-0-1，末子顺产4个月，哺乳期。体检：子宫：后倾后屈位，增大如40余天，质软，无压痛。B超提示：子宫后位，6.2 cm×6.4 cm×6.8 cm，宫内孕囊2.5 cm×2.7 cm×2.3 cm，坐高5 mm，盆腔积液5 mm。完善术前检查，患者签字同意后行负压吸宫术。术前体温：T 36.8℃，HR：86 bpm，Bp：120/75 mmHg。患者取膀胱结石位，常规消毒铺巾，探针探入宫腔，深约13 cm，立即退出探针，停止操作。患者无不适主诉。急诊床边B超：子宫后位，6.2 cm×6.4 cm×6.8 cm，宫内孕囊2.5 cm×2.7 cm×2.3 cm，坐高5 mm。前壁见细条状强回声延伸并穿透浆膜层，盆腔积液6 mm。监测生命体征平稳，给予抗感染治疗。1 w后复查，B超：子宫后位，6.4 cm×6.8 cm×7.2 cm，宫内孕囊3.0 cm×2.7 cm×3.2 cm，坐高10 mm，盆腔积液5 mm。浆膜层未见明显异常。在B超监护下，由上级医生行負压吸宫术。手术经过顺利，术后给予患者抗感染及促进子宫收缩治疗，1 w后复查B超无异常。

病例3，患者，周某，44岁。“停经52 d，要求流产”来院就诊。2-0-5-2，末子12岁，皆为顺产，末次流产3年前，并术中同时行LEEP术。术后一直服用妈富隆至此次孕前，末次月经来潮后，未服用避孕药物。体检：子宫：后位，增大如孕2个月，质较硬，无压痛。B超：子宫后位，7.4 cm×7.8 cm×8.3 cm，宫内孕囊3.8 cm×4.0 cm×2.8 cm，做高10 mm。子宫后壁肌层回声紊乱区4.5 cm×4.6 cm×5.0 cm，提示宫内早孕，子宫肌腺症可能，无盆腔积液。完善术前检查，患者签字同意后行负压吸宫术。术前体温：T 37℃，HR：80 bpm，Bp：130/80 mmHg。患者取膀胱结石位，常规消毒铺巾，探针探入宫腔，深约12 cm，外口LEEP术后，外口紧，用6号吸头，450 mmHg负压吸宫一圈后，置入刮匙搔刮宫腔，阻力较大，进入后突然落空感，立即停止宫腔操作，取出刮匙，测量刮匙深度约13.5 cm，患者诉下腹痛，紧急宫颈注射缩宫素20 U。测血压：Bp：135/78 mmHg，急诊床边B超检查，提示：子宫后位，6.6 cm×7.0 cm×7.4 cm，宫腔混合性回声1.1 cm×1.2 cm×1.3 cm，子宫后壁肌层回声紊乱区4.5 cm×4.6 cm×5.0 cm，宫腔底部见条状强回声延伸至浆膜层，穿透浆膜层，盆腔积液6 mm。巡回护士清理宫腔内容物见绒毛及蜕膜组织。予抗感染及促子宫收缩治疗。患者腹痛好转，阴道出血不多，无血尿，无黑便，监测生命体征平稳，盆腔积液无增多。1w后复查B超：子宫后位，5.8 cm×6.4 cm×6.8 cm，宫腔混合性回声1.2 cm×1.4 cm×1.5 cm，内见少量血流信号。子宫后壁肌层回声紊乱区4.2 cm×4.3 cm×4.8 cm，盆腔积液8mm。浆膜层未见明显异常。在B超监护下，上级医生再次行清宫术。手术经过顺利，术后给予患者抗感染及促进子宫收缩治疗，1 w后复查B超无异常。

2 讨论

由病例1得出剖宫产术后的瘢痕子宫人工流产危险性较大，容易发生子宫损伤、穿孔、感染、出血等并发症，已成为人工流产术后并发症增高的原因，故目前宫产术后要求严格避孕，3年内不宜妊娠。笔者发现禁期内怀孕来就诊流产者逐年增多。侯喜梅[1]等报道了15例子宫穿孔的病例，其中剖宫产后4例，多次人工流产者3例，哺乳期2例，子宫过度倾屈1例，畸形子宫1例。

本例手术致子宫不全穿孔原因为：①术者经验不足，对患者子宫情况掌控不够，术前未检查清楚子宫位置、大小，宫颈钳牵拉有所偏斜，导致器械进入子宫宫腔的方向与子宫的屈曲程度不一致，遇到阻力，没有立即抽出吸管，感落空感时已损伤子宫肌层。②患者本身的高危因素，三次剖宫产史，原手术处纤维组织愈合后形成瘢痕，较薄弱，子宫组织脆弱易穿孔；反复多次人流史，因多次反复搔刮宫腔，使得子宫壁变薄；长期多次服用紧急避孕药物，使得子宫肌层变软变薄；子宫过度倾屈，增加了手术难度。③未采用超声引导，可在超声可视范围内进行手术操作，较为安全。该病例子宫穿孔未穿透浆膜层，超声发现及时，反复按摩子宫，同时滴入缩宫素后，子宫收缩良好，B超观察子宫及腹腔无持续性活动出血，密切观察生命体征平稳，无血压下降，冷汗淋漓，下腹剧痛等不适，故判断损伤组织仅为子宫肌层，未伤及大血管，膀胱及肠管等脏器。经过按摩、止血等对症处理，无特殊不适，故予保守治疗。endprint

由病例2得出，本例手术所致子宫穿孔原因为：①术者为年轻医生，对于患者产后哺乳期子宫情况认识不足，探针进入宫腔时，没有感受到触及宫底。②患者本身高危因素顺产术后，月经未转，子宫未恢复即来流产，子宫壁薄而极其软，增加手术难度。③未采用超声引导，可在超声可视范围内进行手术操作，较为安全。本例为单纯性子宫穿孔，这类穿孔有时很难被发现，也是最轻度的人流子宫穿孔。术者及时发现并停止操作，监测患者无明显腹腔内出血，生命体征平稳，无不适主诉，故1 w后子宫恢复后由上级医生在B超下再次行负压吸宫术。

由病例3得出，本例手术所致子宫穿孔原因为：①术者经验不足，对患者子宫情况掌控不够，导致器械进入子宫宫腔的方向与子宫的屈曲程度不一致，在置入刮匙进行搔刮时稍有用力，导致刮匙穿透宫底部基层。②患者本身的高危因素，年龄较大，2次生育史，5次人工流产史，多次反复搔刮宫腔，长期服用避孕药物，纤维组织较薄弱，子宫组织脆弱，变软变薄易穿孔；子宫过度倾屈，子宫肌腺症导致宫腔不规则，增加了手术难度；患者宫颈行过LEEP术，宫颈外口紧，器械进入时阻力较大，术者置入器械时稍加用力，导致子宫穿孔。③未采用超声引导，可在超声可视范围内进行手术操作，较为安全。患者子宫穿孔在宫腔底部，相对此处血管较少，术者及时发现，给予抗感染及促进子宫收缩治疗后，B超监测无腹腔内持续性出血，生命体征平稳，无持续性下腹痛，无血尿，无便血及黑便，故考虑未伤及大血管及周围脏器组织，给予保守治疗，并于1 w子宫恢复后，由上级医生在B超监护下再次行清宫术。

3 结论

临床上对已发生的子宫穿孔，应立即评估穿孔大小，有无子宫外其他脏器损伤，了解致使穿孔的器械，若无大量出血和膀胱、大网膜、肠管等器官损伤，可在超声引导下再次宫腔操作补救，若怀疑合并其他脏器损伤，务必要腹腔镜或开腹探查，以免造成更严重的后果。

人流术中子宫穿孔的预防措施：①术前注意事项：详细询问病史，了解患者高危因素，行妇科检查，明确子宫的位置、大小及解剖特点。对于极度前屈或后屈的子宫，应在检查时尽可能纠正到中位，便于进一步操作。如有剖宫产史患者，进入宫腔时，器械应沿宫颈管和宫腔后壁进入，轻巧操作。如为哺乳期患者或近期流产患者，子宫特别柔软，可以在宫颈扩张后，常规注射子宫收缩剂，以促进子宫收缩。如为子宫畸形者，术前超声明确其类型，操作时掌握其特点，小心谨慎，超声引导，防止穿孔。如为宫颈口狭窄过紧者，不宜强行扩张，可以用1%的地卡因溶液，用棉簽插入患者的宫颈内，来达到患者宫颈内口松弛的效果[2]。②术者必须严肃、认真、负责、细心、谨慎、集中注意力。每次器械进出宫腔时，缓慢沿着宫腔方向，掌握好宫腔深度。③在负压吸引术后期，如宫腔内容物已经接近完全清除时，应降低负压，缓慢抽动吸管，如抽动困难时，应立即去除负压，抽出吸管。④了解子宫和孕囊的位置关系，掌握蜕膜组织吸尽的指征，避免反复多次对宫腔进行吸刮[3]。⑤有高危因素的人工流产者，最好由高年资的医师完成手术。⑥要落实避孕节育措施，提高避孕节育效果，尽量避免人工流产。⑦严格按照《计划生育技术服务管理条例》规定，落实计划生育技术服务准入制度，严格遵守《计划生育技术常规》，手术中做到稳、准、轻、细，一丝不苟做好每一例手术。

人工流产看似是一种简单易做的手术，但是也有非常大创伤性和不可预见的并发症。它只是避孕失败的一种补救措施，对生殖健康的损伤应引起高度重视。要早期做好避孕宣教工作，针对各种流产高危因素做好早期预防、监测及检查工作，严格掌握好手术的适应症和禁忌症，积极处理术中的各种并发症，不断提高医师的技术操作水平，降低术中术后并发症，努力提高当地妇女的生殖健康水平。

参考文献：

[1]侯喜梅，唐心敏.人工流产致子宫穿孔15例临床分析[J].中国保健营养，2013，6：90.

[2]付洁华.子宫穿孔54例临床探讨[J].中外健康文摘，2007，11（4）：66-68.

[3]林文文.无痛人工流产致子宫穿孔30例分析[J].中国实用医药，2013，18（1）：54.

编辑/翟辰万endprint