《外科正宗》中乳痈乳岩的学术特点分析

何威华

乳痈是由热毒入侵乳房而引起的急性化脓性疾病，相当于西医的急性化脓性乳腺炎，其特点是乳房局部结块，红肿热痛，伴有恶寒发热等全身症状。乳岩是指乳房部的恶性肿瘤，其特点是乳房部出现无痛、无热、皮色不变而质地坚硬的肿块，推之不移，表面不光滑，凹凸不平，或乳头溢血，晚期糜烂，凹如泛莲[1]。《外科正宗》中有乳痈乳岩医案8则，笔者将其辨证思路及方药运用于乳腺癌的治疗，现将其分析总结如下。

1 对乳痈乳岩病因病机的认识

1.1 乳痈的病因病机

“乳子之母，不能调养，以致胃汁浊而壅滞为脓”。陈自明《妇人大全良方》：“盖妇人之乳，资于冲脉，与胃经通故也”，《丹溪心法》：“乳房阳明所经，乳头厥阴所属。乳子之母，不知调养，怒忿所逆，郁闷所遏，浓味所酿，以致厥阴之气不行，故窍不得通而汁不得出；阳明之血沸腾，故热甚而化脓。”肝经、胃经分布于乳腺，乳汁来源于冲脉及胃经所提供的精微物质。产妇调养不当而致脾胃运化失司，水谷精微输布障碍而化生湿热，致胃热壅盛，炼乳浓稠，导致气血凝滞，乳络阻塞，乳汁蕴积化热而成脓。《知医必读·论肝气》：“五脏之病，肝气居多，而妇人尤甚。”情志不遂，肝郁气滞，而致气机阻滞，血流不畅，而成气滞血瘀阻于乳络，使乳络不通、乳汁分泌不畅而成肿成块。或肝木太过，克脾土，以致肝郁脾虚，气滞痰瘀内阻而成结肿。“厚味饮食，暴怒肝火妄动结肿”。嗜食肥甘厚味，湿热内生，阻滞气机，加上肝火旺盛，耗伤津液而致灼乳成脓结块。由此可见胃热壅盛和肝郁气滞，即可单独致病又可相互为患。

1.2 乳岩的病因病机

“又忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得志者，致经络痞涩，聚结成核，初如豆大，渐若棋子”。陈自明《妇人大全良方》“……名曰乳岩，此属肝脾郁怒，气血亏损”。张觉人《外科十三方考》曰“乳岩，则因七情气郁而成”。肝主疏泄，喜条达恶抑郁，忧郁伤肝使肝失疏泄，气机运行不畅，气行则血行，气滞则血停而成气滞血瘀。或肝气横逆犯脾土，致肝郁脾虚，脾伤则运化无权而使痰浊内生。以致无形之气郁与有形之痰浊、瘀血相互交凝，乳络不通，日积月累，结滞乳中而成本病。《外科全生集》：“男女皆有此症。”“男损肝肾，盖怒火房欲过度，以此肝虚血燥，肾虚精怯，血脉不得上行，肝经无以荣养，遂结肿痛”。冲任之脉起于气街循经上行乳房，纵欲过度引起肝肾不足，无以充养冲任，可致通盛失常，气血不畅而致气血凝滞阻于乳中，加上肝郁气滞痰凝而生成本病。

2 对乳痈乳岩治疗的认识

2.1 对乳痈治疗的认识

以通为法：“初起发热恶寒，头眩体倦，六脉浮数，邪在表，宜散之。”“初起必烦渴呕吐，寒热交作，肿痛疼甚，宜牛蒡子汤主之”。“一妇人因怒左乳肿痛，寒热交作。以人参败毒散一剂，表症已退；又以牛蒡子汤，二服肿消，渐渐而安”。对于乳痈初期，表邪未解的宜疏通表邪以通卫气，通过解表以透毒外出，使毒邪从表而解，以防毒邪蕴久化脓。“浓味饮食，暴怒肝火妄动结肿者，宜橘叶散散之”。“忧郁伤肝，思虑伤脾，结肿坚硬微痛者，宜疏肝行气”。《女科撮要》“治乳从一气字著笔，无论虚实新久……使其乳络疏通”，对于情志不畅，肝郁气滞克脾土而致气滞痰凝者，宜以橘叶散疏肝行气。“已成焮肿发热，疼痛有时，已欲作脓者，宜托里消毒”。“一妇人有乳疼痛，肿如覆碗，诊之脉数有力，此有余症，欲作脓也。以托里消毒散”。对于痈已成，未成脓者，以托里消毒散以疏通血脉，以消瘀滞，以免气血进一步壅滞而化腐成脓，促使已成之痈消散，托里消毒散有使乳痈“未成者可消，已成者即溃”之功效。

通补结合：“一妇人忧思过度，久郁成痨，左乳结核如桃半年，似痛非痛，咳嗽生痰，身发潮热，诊之脉微数而无力，此真气虽弱，而邪火尚未有余，如用药合理，亦堪调治。先用逍遥散加香附、贝母，十余服而咳嗽渐止，寒热间作；又以八珍汤加香附、牡丹皮、柴胡、远志十余服，身热去其八九；又以益气养荣汤加青皮、木香两月余，其胸膈得利，暖气得舒，饮食渐进，肌肤渐泽”。妇人忧思过度而致肝郁气滞痰凝，阻于乳房而成结块，但“诊之脉微数而无力”，从脉象中可得知患者虽乳房有实质性包块，但正气不足，正虚邪不盛，治疗上先以逍遥散加减以疏肝解郁、行气化痰以通肝气祛实邪。继以八珍汤和益气养荣汤补益气血以托里，使气血充足，气血运行通畅而结块能消。“一妇人有乳疼痛，肿如覆碗，诊之脉数有力，此有余症，欲作脓也。以托里消毒散，数服而胀痛，即针之出脓碗许，又以十全大补汤加香附十余服而安”。乳房疼痛，肿如覆碗，但脓又未成，故治疗托里消毒散，以人参、黄芪、白术、茯苓、川芎、白芍、当归、甘草调补气血，金银花、皂角刺、白芷、桔梗解毒以疏通乳络。

以补为用：“溃而不敛，脓水清稀，肿痛不消，疼痛不止，大补气血。”“一妇人暴怒，左乳结肿疼痛，自服仙方活命饮，二服疼痛稍止，结肿不消；仍服清凉败毒之剂，肿痛反作，形体日弱。予诊之脉浮数而无力，此属真气虚而邪气实也，非补不可，以益气养荣汤四、五服，其肿始高，寒热亦退；又十余服而脓溃，兼以十全大补汤，两月而痊。此非纯补之功，其疾岂能得愈”。气血不足，难以作脓，脓水清稀，或溃后不易收口，宜补益气血帮助排脓及收口。暴怒之后乳房结肿疼痛，以为是热毒内盛，给以仙方活命饮等清热解毒之剂，但肿痛日久不愈，且形体渐弱。脉象浮数而无力，非热毒内盛之脉，为正气不足，邪气内盛之脉，非补无以托里透脓，故以益气养荣汤补益气血托里透脓，脓成后以十全大补汤补气血以祛邪外出及收敛疮口。

《外科正宗》中乳痈的治疗在未成脓时强调以通为法，有表邪时疏通卫气，以使热毒从表而解，以免腐败肉血化脓；情志内伤诱发本病时宜疏通肝络，以使气血畅通；对于痈成未成脓时宜疏通血脉，消散痈肿。内治与外治并重，内治主要以疏肝行气化痰、清热解毒、补益气血为法；外治主要为外用膏药以消散肿块或针刺以尽快排脓。对于气血不足，久不成脓、溃后不敛者则宜大补气血。

2.2 对乳岩治疗的认识

“如此症知觉若早，只可清肝解郁汤或益气养荣汤，患者再加清心静养、无挂无碍，服药调理只可苟延岁月。……惟初生核时，急用艾灸核顶，待次日起泡挑破，用披针针入四分，用冰蛳散条插入核内，糊纸封盖；至十三日，其核自落，用玉红膏生肌敛口，再当保养不发”。对于乳岩的治疗强调早期治疗，针对肝郁气滞、气血不足的病机分别以疏肝解郁或益气养血为法进行组方治疗。明赵宜真言：“若能清心远虑，薄滋味，戒暴怒，仍服活血顺气之药，庶几有可生之理也。”乳岩发病，始于七情所伤，古代医家也认识到患者应“清心远虑”“清心静养、无挂无碍”。在药物治疗的同时，也需要心理疏导、怡情易性。强调内治与外治相结合，对于早期患者在内服药物的同时，给予艾灸、针刺、药捻、外用膏剂以使乳岩脱落。“一男子年过五旬，因妻丧子不成立，忧郁伤肝，左乳结肿，半年痛甚作腐，肝脉弦数。先以小柴胡汤加青皮、山栀子、远志、贝母，数服而肝脉稍平；又以八珍汤仍加前药十余服，其肿渐腐为脓；更服益气养荣汤，庶保收敛。彼为内医所惑，谓郁怒伤肝，肝经有火，不必用补，更服降火、流气、宽中等剂，致食少便秘，发热作渴，复请予治”。本病的发生为男子因家庭变故，情志不遂而发病。“忧郁伤肝，思虑伤脾，结肿坚硬微痛者，宜疏肝行气”。治疗上先以小柴胡汤加青皮疏肝行气，以解肝气之郁；栀子清肝热；远志、贝母化痰散结。肝为刚脏，体阴用阳，以血为体，以气为用，疾病中期以小柴胡汤加八珍汤，疏肝行气与补益气血并用，使肝气得疏、结块得化、血虚得养而肿块消散。病至后期，宜益气养荣。

《外科正宗》中治疗乳岩的特色在于首先强调早期治疗，同时注重分期治疗。早期重在疏肝行气，中期重在疏肝行气与益气养血并用，晚期重在益气养荣。其次在内服药物调理脏腑的同时也采用艾灸、膏药、药捻外用等外治 法使内外同治、双管齐下。再者在药物治疗的同时注重调整心态，使患者从负面情绪中解放出来。

3 总结

《外科正宗》中认为乳腺在经络上与足厥阴肝经、足阳明胃经、足少阴肾经密切相关，在脏腑方面与脾胃、肝肾密切相关。病因病机上强调乳痈、乳岩的主要为：胃热壅盛、肝郁脾虚、痰浊瘀血互结。对乳痈的治疗强调未成脓时以通法消散肿块；脓成未溃时以消补结合以益气养血、消散肿块；成脓已溃时以益气养血为法以托邪外出。对乳岩的治疗早期主要以疏肝行气、化痰散瘀；晚期主要以益气养血为法。对乳痈乳岩的治疗上强调分期治疗、综合治疗、内治与外治相结合，重视心理上的疏导。《外科正宗》中对乳痈乳岩疾病的认识虽不能囊括所有对乳腺疾病的认识，但通过整理学习医籍中所论述的观点，并加以鉴别分析，吸取前人有益的经验和方法，将对目前临床工作中乳痈乳岩疾病的预防、诊疗和调养有很大帮助，提供广阔的辨证思路。

[1] 李曰庆.中医外科学[M]. 2版. 北京：中国中医药出版社，2007:105,119.