1例特重度烧伤并发消化道出血患者的护理

梁宁宁 谭惠仪 陈丽映 杨梅英 余 惠

·个案报道·

1例特重度烧伤并发消化道出血患者的护理

梁宁宁 谭惠仪 陈丽映 杨梅英 余 惠

应激性溃疡是指在严重烧伤、创伤、休克、严重感染等各种强烈应激情况下发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡、出血[1]。烧伤后应激溃疡又称Curling溃疡，是一种严重烧伤后消化系统并发症，是发生消化道出血的原因之一[2]。有研究表明[3]，烧伤越重，应激性溃疡的发病率越高。因此，探讨特重度烧伤并发消化道出血的治疗和护理方法具有重要意义。2016年8月24日我院烧伤ICU收治了1例特重度烧伤并发消化道出血的患者，经过及时有效的救治和护理，患者救治成功，现报道如下。

1 病例介绍

患者，女，75岁，主因煤气爆炸火焰烧伤全身多处3 h到当地医院，在当地医院创面未经任何处理，因病情危重，于2016年8月24日23：41转入我院烧伤ICU，体检：体温36.5℃，脉搏102次/min，呼吸25次/min，血压132/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。创面分布于面颈部、躯干前后侧、双臀部及四肢，烧伤面积约85%。实验室检查：白细胞44.07×109/L,红细胞5.74×1012/L，血红蛋白184 g/L,钠离子134.9 mmol/L，钾离子4.0 mmol/L，氯离子103.5 mmol/L,血糖17.7 mmol/L。入院诊断：全身多处火焰烧伤85%Ⅱ～Ⅲ度，烧伤低血容量休克。给予清创包扎、呼吸机辅助呼吸、补液抗休克等对症治疗。入院第6天、第7天患者呕吐黄色胃内容物各100 ml；入院第8天无呕吐；入院第9天至第13天,排多次墨绿色水样便共4000 g；入院第14天，腹泻停止；入院第19天至第28天，排暗红色血便共2980 g，呕吐咖啡样胃内容物共120 ml；入院第29天，出血停止。患者入院第7天开始逐步分期行清创，异体皮、自体皮覆盖术，共进行6次手术，创面愈合后出院。

2 护 理

2.1 消化道出血护理 本例患者入院第19天出现消化道出血，发生出血的时间迟且出血量较多，主要表现为呕血与黑便，因此，做好消化道出血的护理对患者疾病预后极其重要。

2.1.1 消化道出血的预防 应激性溃疡大多发生在烧伤早期，尤其是重度休克或休克期延迟复苏及休克期度过不平稳者，应激性溃疡发病率明显升高[4]，烧伤后期发生应激性溃疡时出血严重、复发性强、死亡率高[5]，因此大面积烧伤并发应激性消化道出血的患者预防重于治疗。入院时患者已发生低血容量性休克，入院后立即实施液体复苏，尽快纠正休克，并给予奥美拉唑，抑制胃酸分泌，预防应激性溃疡。烧伤后早期肠内营养，可以增加内脏血流量，促进胃肠功能的恢复[6]。予口服流质饮食和肠内营养支持(肠内营养乳剂)，保护胃肠黏膜，预防消化道出血。

2.1.2 血便护理 入院第19天，患者排暗红色血便500 g，血红蛋白73 g/L,红细胞2.5×1012/L。考虑患者为老年特重度烧伤患者，予悬浮床治疗，床温32～35℃；取平卧位并抬高下肢，保证脑部供血；遵医嘱予生长抑素持续泵入，凝血酶静脉推注；观察并记录24 h及每小时的出入量，量出为入，维持体液平衡；输红细胞2 U、血浆400 ml，纠正贫血、补充血容量；及时清除血便，减少对患者的不良刺激，温水清洗肛周皮肤，保持床单位清洁。患者入院第20天，排暗红色血便1380 g，血红蛋白67 g/L，白蛋白25.2 g/L，有创动脉血压90～100/65～78 mmHg，尿量70～100 ml/h，以有创动脉压和尿量作为调整输液量和输液速度的依据；输入20%人血白蛋白100 ml，纠正低蛋白血症；继续输血治疗，输血时严格执行查对制度，开始速度为20滴/min，15 min后患者无不适，改为40滴/min；输注过程中，加强巡视；输注前后滴注少量0.9%氯化钠注射液。入院第21天，排暗红色血便1050 g，精神疲倦，保证患者夜间良好的休息环境；右下肢肿胀明显，予抬高右下肢，同时继续输注白蛋白。呼吸机的观察护理：每小时记录呼吸机参数，妥善固定管道，防止脱出；呼吸气囊压力维持在20～30 cmH2O(1 mmHg=0.098 kPa)，每班监测；气管切开处有较多渗液且周围红肿，予磺胺嘧啶银湿敷。入院第40天，渗出液减少且无红肿，更换为0.5%安多福湿敷。入院第29天，出血停止，复测血红蛋白92 g/L，红细胞3.5×1012/L，白蛋白28 g/L。

2.1.3 呕血护理 入院第21天，呕吐咖啡样胃内容物55 ml。入院第22天，呕吐咖啡样胃内容物50 ml，取平卧位头偏向一侧，暂停鼻饲，防止误吸或窒息的发生；予冰盐水加去甲肾上腺素胃管内滴注；持续胃肠减压，防止胃扩张；妥善固定并保持胃管通畅，防止扭曲受压；定时记录引流物的性质、颜色和量。入院第29天，出血停止后鼻饲清淡少刺激流质饮食。

2.2 低血容量性休克护理 烧伤后2～3 h体液渗出最为急剧，8 h达高峰，易发生低血容量休克。患者入院时神志清楚，血压132/70 mmHg，脉搏102次/min，口渴明显，距离烧伤后4 h 41 min，此期间无排尿且未进行规范补液治疗，为休克代偿期。入院后行右股静脉置管，立即实施液体复苏。伤后第1个24 h补液量=体重(kg)×烧伤面积×1.5 ml+2000 ml[7]。此患者第1个24 h补液总量为9000 ml，其中血浆3000 ml，平衡液3500 ml，5%葡萄糖2000 ml，低分子右旋糖酐500 ml。第2个24 h总量为4500 ml。遵循先晶后胶、先盐后糖、先快后慢的输液原则，合理安排输液种类和速度；密切观察患者生命体征、尿量及末梢循环情况；入院第2天行右股动脉置管，监测有创动脉血压，提供及时准确的动脉血压数值，有效指导抗休克补液治疗；做细菌培养及药敏试验，给予敏感抗生素亚胺培南抗感染治疗。

2.3 营养支持的护理 大面积烧伤后，机体处于高代谢、高分解状态，蛋白质、脂肪分解增强，导致营养不良、免疫功能下降、创面愈合迟缓。因此，正确及时的营养支持对预防感染、促进创面愈合有重要意义。入院后第1天白蛋白27.3 g/L,总蛋白55 g/L，营养风险评分7分，需加强营养支持。

2.3.1 肠内营养支持护理 对于中重度烧伤患者，应尽早给予肠内营养支持，入院后尽早鼻饲[8]。入院第3天留置胃管，每天鼻饲肠内营养乳剂500 ml。入院第6天出现呕吐，予抬高床头30°～45°度，出现反流时头偏向一侧，防止误吸；及时负压吸引呕吐物，保持口腔清洁；暂停鼻饲，呕吐停止后恢复；根据胃肠功能及时调整输注速度；每天口腔护理2次。入院第9天患者开始腹泻，考虑是输注量多、速度快，胃肠道分泌大量水分稀释高渗营养液，刺激肠蠕动加快，因此开始时速度减慢，待胃肠适应后，逐渐增加滴速；营养液的温度保持在38～40℃；评估肠鸣音及大便次数、性质、量；钾离子2.8 mmol/L,口服补钾；予蒙脱石散口服。入院第14天，腹泻停止，白蛋白35 g/L,总蛋白60 g/L，营养风险评分4分。

2.3.2 肠外营养支持的护理 严重烧伤患者，当胃肠道不能满足营养需求时，可予肠外营养。入院即给予肠外制剂(卡文)1880 ml/d。输注速度均匀，逐渐增加滴速；严格无菌操作；0.5%安多福消毒穿刺口，每天3次，防止静脉炎。

2.4 血糖管理 在危重烧伤治疗中，强化血糖调控治疗较常规血糖调控治疗更有利于创面愈合和降低危重患者并发症发生率及死亡率[9]。因此，个体化的血糖管理对烧伤患者尤为重要。患者无糖尿病病史，由于烧伤代谢增强出现胰岛素抵抗而表现为高血糖症，入院后血糖8～16.5 mmol/L,每2 h测1次血糖，根据患者体重及血糖水平调节胰岛素用量，患者体重60 kg ，目标血糖值10 mmol/L。入院第8天行左上、下肢削痂植皮术后，血糖30.2 mmol/L，考虑是烧伤、手术等因素导致的应激性糖尿病，此外，肠外营养也会影响血糖，应加强血糖监测，每小时测1次血糖，适当减慢肠外营养速度，继续根据血糖值动态调节胰岛素用量。在后续治疗中尽量减少葡萄糖在非蛋白热量中所占的比例，根据胃肠道功能情况采取分阶段营养[10]。经过逐步调整、平稳控制，血糖稳定在5.5～9.2 mmol/L。

2.5 创面的护理 烧伤后容易引起机体各种损害，不论伤后时间早晚，必须用创伤敷料将创面覆盖，临时起到屏障保护作用，并能促进创面愈合，对大面积烧伤尤为重要[11]。躯干及面颈部采用暴露疗法，用0.5%的安多福消毒创面后，磺胺嘧啶银涂抹，烧伤远红外线仪照射及悬浮床治疗，促进创面的干燥结痂，削痂植皮术后，改用包扎疗法。四肢及手足创面采用包扎疗法，防止感染及创面水分过度蒸发；保持敷料干躁清洁，如有污染渗湿及时更换。注意观察肢端末梢循环，适当抬高双足并保持功能位。

2.6 心理护理 患者因病情需要在烧伤ICU治疗，陌生的环境以及烧伤突发的不良刺激，均对患者构成极大的心理应激，容易产生焦虑、紧张等负性情绪。入院后患者精神紧张，躁动不安且不配合治疗，给予心理安慰与鼓励并约束双手腕，防止拔管，约束带松紧适宜，定时松解。患者是一名佛教信仰者，给予每天定时播放佛教音乐，稳定患者情绪。音乐干预能减轻烧伤患者焦虑、抑郁状态，改善负性情绪，提高心理承受能力，增强治疗信心，提高护理效果[12]。1周后，患者焦虑减轻。

3 小 结

消化道出血是烧伤常见且严重的并发症，根据消化道出血病因及病情特点实施有效护理，一方面要纠正休克、早期给予胃黏膜保护药及胃肠内营养预防消化道出血；另一方面发现出血时密切观察生命体征、尿量、末梢循环等情况，根据出血量及临床表现实施不同护理，同时及时输血补充血容量，纠正贫血。考虑患者宗教信仰实施有效的心理护理；给予肠内外营养支持，积极护理并发症；根据病情及血糖变化进行个体化的血糖管理；保护创面，预防感染，促进患者早日康复。

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510220 广州市 暨南大学医学院附属广州红十字会医院护理部

梁宁宁，女，硕士在读

谭惠仪

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.23.064

2017-05-08)

(本文编辑 陈景景)