早产儿PICC置管中常见问题及对策

刘顺英 陈玉瑛

·基础护理·

早产儿PICC置管中常见问题及对策

刘顺英 陈玉瑛

20世纪80年代，国外首次将经外周穿刺的中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)技术应用于临床，国内于1996年第1次将此技术应用于新生儿的静脉治疗[1]。PICC技术具有操作方便，穿刺成功率高，并发症少，保留时间长，不必重复穿刺的优点,有效减少了新生儿静脉输液反复穿刺的痛苦，是目前临床公认的为早产儿及危重新生儿提供能量营养及治疗的最佳静脉输液途径。目前有条件的新生儿重症监护室(NICU)已广泛开展此项技术，但在置管时及置管后经常会遇到送管困难、穿刺点出血不止、导管异位、静脉炎、导管相关性血流感染、导管堵塞、导管移位、导管断裂等，如何提高置管成功率，减少并发症的发生已成为NICU医护人员共同关注的焦点。现将我科53例早产儿PICC置管及护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年1月～2015年12月，收治入我科NICU的早产儿中53例实施了PICC穿刺术，男22例，女31例。胎龄<28周2例，28～32周35例，33～36周16例，平均胎龄31.56周。出生体质量<1000 g 5例，1001～1500 g 40例,1501～2000 g 7例,>2000 g 1例，平均出生体质量1.40 kg。

1.2 置管方法 均采用美国Utah公司生产的1.9 F PICC导管包；穿刺部位:53例早产儿中上肢静脉穿刺51例(头静脉6例，正中静脉7例，贵要静脉35例，腋静脉3例)，下肢静脉穿刺2例(股静脉1例，腘静脉1例)。置管时机：11例出生48 h内置管，42例出生48 h后置管(多因患儿病情危重或肢体水肿明显)。置管前常规进行循环风紫外线消毒病室1 h，预热远红外辐射台，做好物品准备并减少室内人员走动。

1.2.1 导管插入深度的测量 经上肢静脉进入上腔静脉中下段：上臂外展90°，从预穿刺点沿静脉走向量至右侧胸锁关节[2];经下肢静脉进入下腔静脉：从预穿刺点沿静脉走向量至剑突下1 cm。

1.2.2 置管步骤 将远红外辐射台的床头抬高8～10 cm,置患儿于辐射台上，取头高足低位，置温度传感器于患儿腹部，使患儿皮肤温度维持在36.5～37 ℃，常规消毒穿刺侧肢体，铺消毒治疗巾及洞巾，双人核对，修剪导管，长度为预测置入长度加1～2 cm，用1 U/ml的肝素生理盐水预冲导管备用，扎止血带，待静脉充盈，予静脉穿刺，见回血后再进针少许，松止血带，固定钢针，再送入少许导入鞘，撤出钢针，同时助手轻压导入鞘头端，以减少出血，无菌镊(头端套头皮针软管以减少与PICC导管的接触面)轻轻将PICC导管由导入鞘送入血管，导管头端达腋静脉水平时，另一位助手协助将患儿头转向穿刺侧并尽量贴近胸部，缓慢送管至预计长度，轻抽回血，如无回血，适当调整导管深浅，回血顺畅后，正压脉冲式封管，压迫穿刺点，退出并撕裂导入鞘，清洁并消毒穿刺点及周围皮肤，待干，无菌敷料覆盖穿刺点，导管体外部分置S型，3M透明贴固定导管及敷料。

1.2.3 X线摄片定位 所有置管患儿，术后均行X线摄片以确定导管末端位置。美国输液护士协会(INS)2011版的实践指南中指出，经上肢静脉路径置入中心静脉导管，导管尖端应位于上腔静脉与右心房连接处；经股静脉置入中心静脉导管，尖端应位于下腔静脉内，高于横膈水平[3]。

2 结 果

53例早产儿中，一次穿刺成功38例，2～3次穿刺成功12例，3次以上穿刺成功3例。导管留置时间最长53 d，最短6 d，平均24.75 d。出现并发症18例。

3 存在问题及对策

3.1 置管过程中存在问题及对策

3.1.1 置管困难 置管困难是PICC置管中所遇最多的问题，如导管在送入腋静脉之前有阻力，多为血管过细、遇到静脉瓣或血管分支，经3次送管无法通过，拔出导入鞘，重新选择穿刺;如送至腋静脉时遇阻力，则将穿刺侧上肢向头端移动，使上肢与身体所成角度≥90°并适当旋转导管；如预计导管在锁骨下静脉时遇有阻力，可让助手边推温0.9%氯化钠注射液边送管，必要时适当改变体位，由助手托起患儿头肩部，利用重力作用，顺利将导管送达预定位置。

3.1.2 导管送入预定长度抽不到回血 送入导管达预定长度时，正确的导管头端位置应在上腔静脉或下腔静脉，很容易见到回血或轻轻抽动注射器就能见到回血，如抽不到回血，可能导管头紧贴血管壁，或有盘曲、移位。对策：将导管慢慢向外拔，边拔边抽回血，至回血最丰富处，由助手托起患儿头肩部，并给予患儿安慰奶嘴，随着患儿吸吮，边推温0.9%氯化钠注射液边缓慢送管至预定长度，再次抽回血，如回血顺畅，则固定导管；如仍无回血，则退回导管至回血顺畅处，正压脉冲式封管，压迫穿刺点，退出并撕裂导入鞘，清洁并消毒穿刺点周围皮肤，待干，无菌敷料覆盖穿刺点，导管体外部分置S型，3M透明贴固定导管及敷料。待摄片确认导管位置，必要时数字减影血管造影(DSA)下调整导管位置。

3.1.3 穿刺点出血不止 53例早产儿中，有1例穿刺点局部出血不止。对策：遵医嘱予注射用血凝酶、维生素K1，局部予明胶海绵加压止血，注意局部按压不可太重，以免放松时再次出血，待止血后，常规固定导管，3M透明贴外加弹力绷带加压固定。穿刺前常规行血常规、凝血功能检查，根据血小板计数、凝血功能慎重考虑可否置管[4]。

3.1.4 导入鞘撕裂不全 本组有1例顺利将导管送达预定位置后，退出导入鞘，撕裂导入鞘时，导入鞘一侧翼断裂，无法继续将下面的鞘撕裂。对策：用手术剪轻轻将另一侧翼剪掉并仔细修剪余下的导入鞘边缘，使表面圆盾无棱角，用3M透明贴固定导入鞘尽量靠近PICC导管圆盘，无菌状态下剪一3 cm×2 cm康惠尔透明贴贴于患儿前臂，将PICC导管圆盘及导入鞘固定其上，其余导管体外部分呈C型固定。该患儿PICC导管安全使用至治疗结束，未发生不良反应。

3.2 置管术后存在问题及对策

3.2.1 导管异位 53例患儿中经X线摄片定位，有9例导管置入过深(其中1例置入右心室)，1例置入颈内静脉，1例由肩部向下反折入胸壁浅静脉。处理对策：9例导管置入过深者，根据胸片上的比例尺，算出过深的长度，在第1次换药时，将导管向外拔出相应长度即可；另外2例，抱患儿于DSA下，重新确认导管位置，1例置入颈内静脉者导管末端已漂回上腔静脉。另1例，于DSA下，重新消毒，铺无菌巾，外拔导管至肩峰，然后由助手将患儿头肩部抬高，保持头部正中位，给予患儿安慰奶嘴，随着患儿吸吮，边推0.9%氯化钠注射液边送管，导管顺利送入预定位置，回血丰富，再次摄片确认，导管末端位于第4胸椎水平。

3.2.2 导管堵塞 本组有3例发生导管堵塞，其中1例非血栓性，2例为血栓性堵塞。原因分析：1例导管非血栓性堵塞患儿长期使用静脉营养液含脂肪乳，同时该患儿还使用氨茶碱每8 h 1次,在两者交替使用时，换管前未能正确充分冲管，导致导管中部分前一组液体残留，氨茶碱遇到脂肪乳产生结晶，导致导管堵塞，经尿激酶溶栓处理无效，予拔管，拔管后剖开PICC导管，发现导管末端有1.5 cm白色结晶。处理对策：严格执行经PICC导管输入两组不同液体间用1～2 ml 0.9%氯化钠注射液脉冲式冲管；2例血栓性堵塞原因：1例未及时更换输液，1例封管方法不正确。处理对策：(1)及时更换静脉输液。(2)输注速度≥3 ml/h[5]。(3)禁止在PICC导管采血、输血。(4)输入两组不同液体间用1～2 ml 0.9%氯化钠注射液脉冲式冲管，连续输液每8 h用不含防腐剂的0.9%氯化钠注射液脉冲式冲管1次，输液结束用不含防腐剂的0.9%氯化钠注射液脉冲式冲管，注意先夹闭密闭式正压接头，再取下注射器。我们经反复体外实验证实，如先取下注射器，再关闭夹子，因正压接头的弹回，会导致PICC导管末端吸入1～1.2 cm回血。(5)血栓性堵塞用尿激酶溶栓通管：取下正压接头，连接三通接头，三通的一端接10 ml空注射器，另一端接备有尿激酶(5000 U/ml)的2 ml注射器，关闭尿激酶端，用10 ml空注射器用力回抽使PICC导管内形成负压，旋转三通开关，使充满尿激酶的注射器与PICC导管相通，关闭三通，每20 min重复以上操作，直至出现回血，抽回血2 ml弃去，用5 ml不含防腐剂的0.9%氯化钠注射液脉冲式冲管后正常使用。

3.2.3 导管脱出 本组有2例发生导管脱出，1例换药时助手暂时离开，患儿突然哭闹，导致PICC导管被棉签挑出；另1例由于患儿哭闹，大汗，导致敷贴松动，患儿肢体过度活动，导管脱出2 cm，立即给予患儿安抚，经检查PICC导管通畅，回血丰富，予重新消毒固定，使用至治疗结束，未发生不良反应。预防对策：PICC换药时，应适当约束患儿肢体，并由助手协助，换药结束前助手不可离开；PICC置管后，患儿床头放置明显标识，班班交接，及时评估，发现敷贴有卷边、松动及时更换，更换敷贴时勿一次全部揭开贴膜，先消毒固定远心端，再边固定好导管边揭开近心端贴膜，碘伏消毒待干，重新予敷贴固定。安置患儿舒适体位，哭闹时及时安慰，避免躁动，理顺输液导管，避免牵拉受压。

3.2.4 静脉炎 本组中3例发生静脉炎，3例均为超低体重儿(2例贵要静脉置管，1例腘静脉置管)，于置管后48 h内出现置管静脉条索状凸起伴水肿。可能原因：2例贵要置管患儿血管较细，送管稍困难，反复送管对血管内膜造成一定损伤，1例腘静脉置管患儿肢体活动较多，导管反复刺激血管，导致静脉机械性损伤。处理对策：抬高患肢，适当约束，暂停经PICC导管输液，患肢沿PICC导管静脉走向涂多磺酸粘多糖乳膏并充分按摩至多磺酸粘多糖乳膏吸收，每班1次，每天测量患侧及对侧肢体臂围，以判断肢体肿胀消退情况。3例患儿均于48 h内肿胀消退，恢复使用PICC导管输液。

3.2.5 穿刺点渗液 本组有2例患儿出现PICC穿刺点渗液，局部无红肿，连接10 ml注射器回抽无回血，由PICC导管推注0.9%氯化钠注射液，可见导管向体外脱出且伴无色液体渗出，予拔出PICC导管，体外可见PICC导管通畅，其中1例导管外壁附着较多血性絮状物。原因分析：该患儿PICC导管已置入40 d，患儿体质量由1400 g增长到2292 g，导管末端可能已不在上腔静脉，且近几天静脉输液量少，使用时间短，可能在导管周围形成了纤维蛋白鞘。处理对策：每日评估保留PICC导管的必要性，如不需要，尽早拔除。

4 讨 论

危重新生儿、早产儿、极低体重儿、超低出生体重儿出生后常常需要24 h静脉输液，且需输入高浓度静脉营养，PICC置管后可大大降低反复穿刺给患儿造成的痛苦，及高浓度药物刺激对血管的损伤，提高了输液的安全性。本组53例患儿无1例发生导管相关血流感染，与本科将精细化管理方法应用于临床护理有关，通过一对一培训，使每个护士都掌握PICC导管使用的适应证，导管维护过程及并发症的处理。危重新生儿、极低体重儿、超低出生体重儿从入院就做好标识，避开肘部静脉穿刺，每日评估，选好合适的时机，进行PICC置管，置管后由PICC小组成员执行导管的维护和管理，从而减少并发症，延长导管使用时间。

[1] 刘旭霞.早产儿PICC的危险因素及预防[J].山西医药杂志，2013,42(4)：413-415.

[2] 马晶晶，雷素华，赵秀芳，等.不同年龄阶段儿童经外围静脉置入中心静脉导管体表测量方法及相关因素探讨[J].华西医学，2016,31(6):116-118.

[3] 金静芬，陈春芳，赵锐秭，等.经外周穿刺置入中心静脉导管异位处理方法的研究进展[J].中华护理杂志，2013,48(2):184-187.

[4] 肖艾青，沈 萍，吴 玉，等.早产儿PICC置管并发症发生原因与处理对策[J].护理实践与研究，2013,10(24):106-108.

[5] 贾美云，刘凌云.康乐宝水胶体敷料固定联合喜辽妥软膏在预防早产儿机械性静脉炎中的应用[J].中国现代药物应用，2016,10(15):193-194.

225001 扬州市 扬州大学附属医院新生儿科

刘顺英：女，本科，副主任护师

陈玉瑛

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.23.055

2017-07-15)

(本文编辑 陈景景)