身体约束缩减方案在ICU中的应用进展

崔春艳 李黎明

身体约束缩减方案在ICU中的应用进展

崔春艳 李黎明

ICU患者病情、治疗、环境、管理的特殊性,使得身体约束常被作为保护性的医疗措施来预防患者的意外情况发生。但众多研究显示由于身体约束的不规范应用对患者造成各方面的负性效果,另一方面大量研究表明规范化身体约束实践不仅能够降低身体约束率，同时能够减少身体约束对患者造成的伤害，提高护理质量。本文从ICU患者身体约束的组织管理、实施流程、医务人员的培训教育、人性化约束护理4个方面进行综述，以期为ICU患者身体约束的有效实施提供参考。

ICU患者；身体约束；保护性医疗措施

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.23.007

身体约束是指使用任何物理或机械设备、材料或工具附加在或邻近患者的身体，患者不能轻易将其移除，达到限制患者自由活动或使患者不能正常接近自己身体某部位的目的[1]。研究显示[2]，ICU患者病情危重、治疗设备众多、治疗环境特殊及封闭式的管理，使得身体约束在ICU的使用率居高不下，常常被作为一种辅助性的医疗措施来维护患者的安全，预防患者意外事情的发生[3]。然而近年来越来越多的研究发现，身体约束的使用会给患者带来众多负性效果，且身体约束的使用缺乏统一标准[4-5]，使得身体约束的合理性、有效性和规范化也受到越来越多人的关注。澳大利亚循证卫生保健中心(Joanna Briggs Institute，JBI)于2013年7月公布的身能地寻求替代性治疗方法[6]。世界各地医疗机构正积极进行身体约束的护理实践来改善约束状况，减少约束率，从而提高护理质量。本文将基于ICU患者身体约束的实践方案从组织管理、实施流程、医务人员的培训教育、人性化约束护理4个方面进行综述，以期为ICU患者身体约束干预的有效实施提供参考。

1 实施身体约束的管理

身体约束是一种保护性的医疗措施，但它应用的合理性和有效性需要通过更多的组织管理来改善，以达到降低ICU患者身体约束率和减少身体约束的负性结果的目的。基于ICU患者身体约束应用中的随意性、不合理性等问题，其管理方面的干预是提高ICU患者身体约束质量的关键环节。

1.1 成立身体约束质量改进小组 医疗机构可成立由护理体约束原则中指出：尽量不使用约束，应尽早解除约束；尽可部、重症医学科护士长、科主任、主管医师和责任组长组成的身体约束质量改进小组，通过对身体约束各个方面的相关研究分析，制定规范化身体约束的方案。小组成员依据护理循证理论，成立循证小组，通过头脑风暴，查阅相关的资料，构建ICU患者身体约束的实践方案，并对其进行严格的专家审核；制定培训计划和方案，根据建立的实践方案对护士进行理论培训和临床演练，协助其进行评估、决策、计划、实施、评价、记录等；并在身体约束实施期间对约束操作进行质控检查质量，明确身体约束安全目标，通过深入调查及分析比较，监控实施流程是否合理、规范、具体、有效。质量改进小组对每日的身体约束实施率、实施效果进行评估分析，并每周、每月进行汇总分析，查对医疗、护理、流程等方面存在的缺陷，对存在的问题进行讨论分析，运用根因分析法探讨问题的实质，提出改善方案并实施和评估，最终以降低患者的身体约束率，规范身体约束实施行为，提高身体约束的质量及提高患者满意度为目标。大量研究表明[7-8]，加强组织管理力度，通过持续的质量改进方案能够改善ICU患者身体约束的不合理性和随意性，进而降低身体约束的使用率、减少身体约束对患者造成的伤害、提高患者及家属对护理工作的满意度。

1.2 加强医护合作，明确各自职责 身体约束实施过程中要明确医护的目标和责任，通过医护协作，尽量减少身体约束的使用[9-10]。主管医师和责任护士在患者入科时共同决策是否需要身体约束，之后每日查房时再共同进行评估，有病情变化时随时评估。医师在综合全面评估患者病情变化的基础上随时评估患者身体约束适应证，及时与护士沟通患者身体约束的状况。护士随时观察评估患者的行为能力、意识状态、导管及治疗状况，以便及时实施有效的身体约束方案；对清醒患者可进行安慰和沟通，改善其心理社会状态；随时评估患者身体约束期间皮肤状况，尽可能减少身体约束对患者造成的不良影响；及时与医师沟通患者的身体约束状况并了解患者的治疗方案，减少不必要和不合理的约束，以期对身体约束实施的合理性和有效性提供保障。医护人员共同参与ICU患者身体约束方案的制定、身体约束相关知识的培训教育、身体约束决策的实施、身体约束不良事件的探讨分析，医护人员进行及时有效的沟通，通过优化镇静、镇痛的治疗方案、尽早脱离机械通气[11]及尽早开始康复训练恢复肌力[12]等方案来减少ICU患者身体约束的使用。

2 实施身体约束的流程

2.1 评估约束指征 ICU患者身体约束的高应用率往往是由于护士对身体约束指征的不明确性造成的。基于此，在对ICU患者实施身体约束前护士需对患者进行充分评估，识别患者使用身体约束的明确指征。国内外对身体约束的评估进行了积极探索，提出了不同的评估方法。

国外在开展的身体约束管理实践中提出了“ICU的约束决策轮及等级”，依据行为等级、独立等级、设施等级来划分约束等级[13]。研究表明[14]，约束决策轮在ICU患者身体约束评估中应用对降低身体约束率、减少身体约束伤害、提高患者及家属满意度等方面都有较大的改善。国内学者杨晶等[15]应用自行设计的ICU住院患者身体约束评估表对患者进行评估，评分方案为对MASS评分、肌力分级、导管危险等级3方面进行评估，根据得分将身体约束划分为4个等级：完全约束≥17分；预防性约束12～16分；间断性约束9～11分；无约束≤8分或昏迷、肌力≤1级。此评估表应用后，患者身体约束实施率、伤害发生率显著降低，患者及家属对身体约束的满意率得到提高。帮助评估重症患者身体约束指征的方法还有美国医疗机构评审国际联合委员会(JCAHO)制定的“约束必要性等级技术评估”临床指南[16]，Vance等[17]提出的应用于急症护理的TIP法则；但在临床中应用相对较少。

2.2 知情同意书 《中华人民共和国侵权责任法》规定医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，不宜向患者说明的应当向其家属说明，并取得书面同意。因此，尊重患者及家属的知情同意权，认真履行身体约束的告知义务，对维护医患双方的合法权益及预防医疗纠纷具有极其重要的意义。

在身体约束实施程序中，知情同意书的签订需由责任护士同主治医师共同负责，向患者或其家属详细说明患者的病情，身体约束的可替代措施，实施身体约束的原因、方法、目的、意义及存在的风险等，征得患者或其家属同意后签字并放入护理病历中[18]。

多项研究表明身体约束知情同意书的签订有效地预防了患者意外情况的发生及护患纠纷的发生,并提高了家属对护理工作的满意度，保护了患者的生命安全，提高了护理质量[19]。

2.3 护理记录单 基于ICU封闭式的管理坏境及患者病情的特殊性，护士在实施身体约束过程中观察并记录约束状况不可或缺。而随着医疗法规的不断改进和完善、人们法律意识的不断加强，规范化身体约束的观察和记录对预防医疗纠纷至关重要。

研究提出保护性身体约束护理单的内容要包括[15,20]:患者的基本情况、约束评估状况、约束具使用情况(类型、部位、开始及终止时间)、约束部位皮肤评估、护理措施等，以上内容要求护士每班观察,发现问题及时处理。患者被实施身体约束过程中，床旁责任护士要每15～30 min巡视1次，约束带2 h松解1次。患者病情发生变化时，护士要及时对患者施行的身体约束再次评估，并采取相应的身体约束措施。

身体约束护理记录单的建立能够提高医护人员对身体约束的关注度和认识及改变其约束理念，进而提高整体的身体约束护理质量[21]。研究显示[22]，使用约束护理记录单能增加护士对约束部位的观察，降低ICU患者身体约束的时间及减少身体约束对患者造成的负面影响，从而提高身体约束的护理质量。

3 教育培训

近些年身体约束的合理性和正确性受到国际学者重新审度[23]，身体约束缩减行动的意义和趋势越来越显要[24]。国际上大量的研究证据表明，针对临床机构制定个性化的培训能有效达成缩减身体约束的目标[25-26]，因此可通过培训和教育来提高护士对身体约束知识的掌握程度、改变其对身体约束的态度和优化身体约束的实践。

有研究提出以专题讲座、壁报、网络学习、现场指导、小考察等不同方式对ICU护士进行身体约束的培训[27-28]。培训内容主要包括：身体约束相关法律、法规和伦理，身体约束的目的、意义及可能的负性结果，身体约束缩减的管理方案和策略，护士对身体约束的关注、认识及职责，身体约束工具选择和替代措施，身体约束应用流程等多个专题[29]。

国内外研究表明身体约束培训教育可以丰富身体约束知识，正向化身体约束的态度和认识，合理化身体约束行为[30-31]。Stinson[32]运用从新手到专家模式对护理人员进行培训教育，结果发现临床经验丰富的护士通过培训更易提高约束知识，从而改善对患者的约束行为，降低约束率及约束使用的时间，最小化身体约束。因此必须加强对护理人员有关身体约束的培训教育，从而丰富身体约束的知识、建立正确的身体约束态度和规范身体约束实践。

4 人性化护理

ICU患者常因病情严重、治疗设备繁多、封闭式的管理环境而产生不良的情绪，而被约束的患者因对约束的不理解更易产生负面情绪，护理人员应针对患者的心理特征及时给予患者人性化的护理，改善其心理状况。人性化护理作为一种富有人文关怀的护理模式，要求以人为本，创造有利康复的环境，提升人文素质，建立良好的护患关系，全面关爱患者，做好整体护理[33]。

有研究提出了实施人性化身体约束护理的具体措施。首先实施身体约束前应向患者做好解释工作，耐心地向患者或其家属说明约束的目的、方法和意义,取得患者或其家属的理解和认可,消除其疑虑，取得其配合。其次营造温馨舒适的身体约束环境，保持病房恒定的温湿度，光线适宜，尽量将各仪器的报警声音调到最低，避免各种噪声刺激，进而根据患者的病情选择合适的约束部位和约束工具,实施身体约束时要尽量保持约束肢体处于功能位，约束带的松紧程度要适宜，一般以能够放入一指为宜，使患者的被约束肢体有一定的活动空间。最后强调要加强对患者约束部位的观察,做好及时的处理工作，尽可能地消除或缓解患者的不适感，定时对患者被约束的肢体进行局部按摩和功能锻炼，同时做好心理护理，接受患者倾诉,及时疏导患者不良情绪，对患者进行安慰和一些非语言的交流，达到安抚、鼓励患者的效果[34-37]。

蚁爱莲[38]和蔡长凤[39]研究表明ICU患者在人性化保护性约束护理后，可减少患者意外情况的发生，提高患者及家属的满意度。由此可知，人性化护理是一种提升人文素质和护理质量的有效护理模式，应在临床大力推广。

5 小 结

ICU患者身体约束率高、约束行为的不规范使得身体约束可能产生的负性结果不容忽视。因而，规范化ICU患者身体约束实践,减少身体约束使用率刻不容缓。综上所述，国内外学者对ICU患者的身体约束已进行了大量的调查和分析，但对ICU患者身体约束的护理干预研究较少，且比较单一分散，不能够系统化、全面化、整体化改善ICU患者身体约束的实践。

国外已提出了身体约束的相关指南，而国内尚缺乏对ICU患者使用身体约束的标准，只有不断学习身体约束管理的先进理念，完善身体约束的管理制度，深入研究ICU患者身体约束干预方案，制定适合我国ICU患者身体约束的干预方案和标准，才能从根本上解决患者的身体约束中存在的问题。

本文为寻求ICU患者身体约束可行性的干预措施，从组织管理、操作流程、医务人员的培训教育和人性化护理方面进行总结和阐述，为缩减ICU患者身体约束的使用提供参考。此外，ICU患者身体约束实施前开立医嘱、身体约束工具的改良、增进身体约束的替代措施等系列的方案也对身体约束缩减行动起到推动作用，但其相关证据有待进一步研究探索。

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475004 开封市 河南大学护理与健康学院(崔春艳)，河南省人民医院(李黎明)

崔春艳:女，硕士在读

李黎明

2017-07-24)

(本文编辑 白晶晶)