开展护理案例分析 提升护士解决问题能力

李 冰

·综述与讲座·

开展护理案例分析 提升护士解决问题能力

李 冰

案例分析法(Case Analysis Method)是哈佛大学于1880年开发完成，后被哈佛商学院用于培养高级经理和管理精英的教育实践，逐渐发展为今天的“案例分析法”。护理案例分析是在哈弗案例分析法基础上，针对特定而典型的护理质量(安全)事件、问题或工作，运用医学管理的理论知识和实践经验，对其进行剖析、反思、归纳、总结，进而提炼出经验、教训、对策、建议的管理方法。随着护理管理总体水平的不断提高，案例分析法被广泛的应用到临床教学、在职培训、质量改进领域中，成为提高护理(安全)质量、培养医护人员分析判断能力、解决问题能力，增加团队凝聚力的有效方法。现将护理案例分析相关知识及注意事项总结如下，以提高护理案例分析的质量及效果。

1 护理质量(安全)案例分析的相关知识

1.1 护理案例的选择 案例是思考的源头、分析的基础。对护理案例的选择应遵循以下四个原则：(1)典型性。只有典型的案例才能揭示出具有普遍指导意义的规律。选择的案例及事件不用只在某一个特定环境中才能发生，而应是在基本相同的环境下有再次发生的可能，也就是具有触类旁通的作用。(2)真实性。案例必须是来自临床实践的真实事件，不得修改创造，可让分析者获得仿真的实践锻炼，获取实际经验、提高将理论应用到实践的能力。(3)目的性。案例并不是护理实践活动的全面再现，不是信息资料的任意堆积，不需要将案例所涉及的具体情节及过程全部记下来，而是以要思考解决的问题为主线，经过分析提炼找出最核心的问题及原因。(4)完整性。案例本身就是一个故事，如果情节不完整，资料不完善，就会影响案例的整体效果，影响参与者思考的依据，甚至得出相反的分析结果。因此案例介绍要完整，具有逻辑性。

1.2 护理质量(安全)案例分类 临床案例或问题事件一般分为三类：(1)病人护理风险的案例。如病情危重，观察不到位、医患沟通不畅，药物给错、抢救不利导致的延误病情及救治时机等。(2)沟通告知不利的案例，如高危药物沟通告知不利、手术病人术前准备不利，影响手术正常实施。在医护患之间沟通不畅，导致发生严重感染事件等。(3)病人(护理)风险案例，如病人交接不利导致病情加重，高危药物外渗造成不良后果、病人跌倒及压疮等风险防范缺失等导致的不良后果。护理管理者负责选择案例，益选择本科室重大缺欠、潜在高风险、重复出现的质量问题等。案例选择还应结合本科室护士团队年资、素质、专业能力等有针对性的选择。在选择案例时首先要选择本科室的问题事件，其次也可以选择其他科室或外院的典型案例，通过讨论分析提高全科室护士的防范风险意识，解决问题的综合能力。

1.3 护理案例分析的目的性 护理案例分析效果及目的也是需要设计者考虑的问题。我们在选择分析护理典型事件中要达到三个目的。(1)总结型分析。如某次复杂病人抢救过程的经验总结和失败教训总结。这里有护士的抢救配合能力，有医护合作默契度，以及护士对危重病人的救治能力。本类案例需要有完整具体的资料收集，结合相关理论及效果分析成功或失败的原因。提高专科护理团队急救合作能力。(2)问题对策型，也称为问题解决型。该类案例分析的特征是要分析讨论久而未决的问题。需要分析者根据材料提出解决问题的途径、方法或措施，梳理出该类事件的合理解决方案，并对护士进行培训，当再次发生同类事件能熟练处理。(3)问题反思型,也可称为回顾反思型。此类案例分析可针对事件中涉及的制度、计划或措施执行等方面的反思，从而改进、完善、强化对计划、制度、方案执行的方法和思路。经验总结型案例分析主要从活动结果成败来分折总结，反思型关注活动过程存在的问题，来思考策略的调整修正，吸取经验教训。

2 开展现场案例分析应注意的几个问题

2.1 案例介绍 案例需要纸质文本或PPT，便于与会者反复阅读，了解案例的背景、主要事实、问题的焦点、面临难题、需要解决的问题等。使参与者能依据事实及数据，进行思考分析，发现问题原因，能有充分证据的提出个人见解。对于复杂案例最好事前将案例发给大家，可预习事件经过及需要思考问题。在进行案例介绍时，应介绍设计具体的实际场景，形成进入角色、身临其境的氛围，便于从与会人员从细节中挖掘出重要的问题及原因。

2.2 启发护士找出关键问题 主持者应首先提出需要思考的问题，如案例中关键问题或主要矛盾？案例与临床哪些核心制度落实相关？分析案例需要达到的目标？本案例还有哪些隐含的重要问题？

2.3 护理案例分析流程 案例分析需要有充分的准备，特别对特殊事件或典型案例分析，可遵循如下流程：(1)案例选择及讨论准备。应科学选择有价值，疑难的护理质量(安全)案例，或为了提高护士分析能力而选择的相关专业案例。(2)会前将案例发给与会成员，使之有预读时间，鼓励参会护士能在个人笔记本中记下关键我内容及重要事实，鼓励查阅资料，建立起个人基本分析框架。(3)分小组交流讨论，根据选择事件及解决问题对象的不同，组织相应人员进行小组讨论，建立一个开放宽松的氛围，利于整理思考、深入对案例进行分析理解，分小组或全体成员讨论发言，组长进行记录、梳理、汇总。(4)全体讨论。主持人根据案例需要进行引导并提出发言要求，主持人可针对发言者的具体情况进行追问，以澄清发言的主干内容。对于不同观点的发言，主持人应鼓励争论，揭示案例中复杂问题，以加深对问题及缺欠的深度思考。(5)案例讨论结束时主持人进行案例分析小结，提出本次分析的思路和结论。但每次最终的分析结果，都不要作为最终的结论，允许成员保留自己的看法，鼓励每位成员综合大家意见后再次提出个人建议。(6)结合讨论分析结果，修改相关工作流程或制度，以从系统上防止风险及事件的再发生。以上流程各环节是案例分析有成效的关键。

3 护理风险案例分析中的发散性思维

由于分析的过程会有很多种原因和解决问题的突降，管理者要避免找出唯一答案的想法，因为很多时候可能只是思考问题角度不同，解决问题并不是只有唯一的途径及唯一答案。重要的是培养护士发散型思维及在复杂环境中的决策应急能力，以及积极参与动脑思考的过程。下面我们针对一个案例分析过程，提出护理案例分析过程应注意的问题。

案例介绍：某科室某病室病人的朋友，男，28岁，在某日上午10∶00到医院探视手术后的同事，当他进入病房时，一名实习的护士在老师的指引下正在为他的同事(病人)进行静脉穿刺，治疗车置于床尾，他移动身子，准备绕过治疗车到床头时，感觉自己的左大腿好像被什么东西扎了，有轻微的疼痛。进而仔细查看，发现一根用过的针头透过裤子刺进他的大腿肌肉。针头很可能来自护士的治疗车，因为他是靠近治疗车后才发生的。带教护士立即向护士长汇报，护士长过来后，按针刺伤的职业暴露处理流程给予伤口清洗，并对其进行相关的采血、疫苗注射、后勤跟踪。本案例分析中管理者提出了四个讨论题：本案例发生的原因，应如何管理；如何对实习护生进行输液风险管理，如何带教；如何有效提高护理人员的风险意识；护士各项规章制度执行不到位，多有松散懈怠，怎样加强管理等。

本案例分析过程，多数学员的发言是围绕着原因分析，整改措施和预防进行讨论，并且基本观点为执行相关制度不利，护士长应加强管理、严格奖惩等。我们来思考：发生针刺伤的现场是护士和带教的一位实习护生，在给病人进行输液的过程中，病人的朋友被输液针刺伤了，护士和护生的第一反应该是什么？她的第一个反应是什么？案例中介绍护士立即报告给护士长！我们想想，现场的情况是病人的同事受到针刺伤，而当事的护士与学生什么都不说不做，马上去报告给护士长，我们培养和需要的是这样的报告护士吗？所以我们讨论这个问题的第一个反应是护士应急反应的能力！护士应该立即查看现场，输液针裸露在车子外边，病人家属被针刺伤了，护士应首先考虑为输液器针导致，应立刻查看并道歉安抚，同步进行局部挤压消毒处理。第二步才是报告护士长，按照流程进行处理，还要按照规定的时间后续跟踪随访。病人朋友发生了针刺伤，属于突发事件，突发事件需要应急处理。通过这个事件分析，管理者应考虑到护士应急能力及防止针刺伤的管理，而后才是讨论分析事件发生的原因，如何防范再次发生同类事件。

我们进行案例分析更重要的目的是提高能力，使护士具备防范风险的意识，管理者要加强日常培训与监管，并创造条件使用后输液器第一时间处理，防止针刺伤发生。如果意外发生了针刺伤让护士第一步应如何处理？通过参加案例分析，启发护士从自我角度、从不同的角度思考这个事件发生的原因及处理流程，鼓励护士不要被主持人提出的问题限制及迷惑。大家在讨论中多数还谈到了核心制度制度执行的不好，执行不利，但是没有人谈出为什么没有执行制度、执行力。归结原因是护士不好管、不听话。我们怎么让护士听话呢？如何让护士执行锐器管理流程呢？关键是管理者是否制定了一套利于护士执行的条件和措施。比如成都的一所二级医院精细化管理非常到位，他们的医用废物盒与锐器盒颜色显著不同，尺寸恰好卡到治疗车下层，一个是黄色、一个是深灰色，全院各科室完全相同。而且是请塑料厂按照要求量身定做，从颜色、款式，还有尺度全都统一，任何护士都不会忘记将利器、针头处理，剪拆后放到锐器盒里，你只要推着这个车，第一眼就能看到利器盒，就绝对能执行这个动作。一些医院护士将输液器插到瓶子上，针头置于治疗车面上，到了病人床前将带有输液器的输液瓶挂到输液架上，却将输液针头部分放在车上或垂落在治病床旁，既容易污染针头，又非常容易扎到人。这样的习惯与护士长的管理方法给护士养成的不良习惯有直接关系，所以很多的质量问题是管理的问题，“质量只与管理者有关”。我们在进行案例分析时，护士长、护理部主任首先要建立希望从中了解到我管理者的责任有哪些？

从本案例分析中，可以看到部分护理管理者在分析案例中没有首先建立一个“让群众帮助管理者找原因、找方法的自我管理意识，其次是容易将制度执行不力及质量问题归结为护士的难管理，而管理者的责任就是要有能力解决这些问题。为了防范输液过程的针刺伤，科室护理管理者应从新入职护士的岗前培训入手，规范用过锐器管理流程。对制定的锐器管理制度培训后要跟踪，对科室护士要100%跟踪了解、指导、强化锐器管理制度。及时发现并强化管理不能规范执行流程的护士。

总之，将案例分析法应用到护理管理中，是一种调动全员参与管理，人人动脑思考，提高护士综合分析能力，解决问题能力的有效工具。但案例分析的质量效果又与管理者提供案例的完整性、提出问题的方向性、激励全员参与的良好氛围、总结提炼、引导落实的科学性直接相关，希望以上关于护理案例分析的相关知识及实践分析，能启发护理管理者有效的开展案例分析，并从深度提高护士的综合能力，提高自我管理能力，提高护理管理制度的有效执行力。

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.23.005

2017-11-30)

(本文编辑 冯晓倩)