ICU护士对临终患者选择积极治疗认知的质性研究

曹梅利 祁 智 李 丽

ICU护士对临终患者选择积极治疗认知的质性研究

曹梅利 祁 智 李 丽

目的：了解ICU护士对临终患者选择积极治疗时内心真实想法及影响因素。方法：2015年1月～2016年5月研究者采用质性研究中现象学描述性定性研究方法，以深度访谈方式收集10名ICU护士的个案资料，并运用Colaizzi分析程序进行分析。结果：经过分析，共提取5个方面的主题：(1)病情与实际诊断的冲突。(2)病情告知权归属与护士认知的冲突。(3)医疗现状与现实合法化的冲突。(4)救治现状与传统观念的冲突。(5)患者权益与家属意愿方面的冲突。结论：临终患者选择积极治疗时ICU护士认为受到多种因素的影响，对于临终患者治疗方式应该确立标准、制定流程；应建立临终患者放弃治疗相关法律法规，健全临终患者放弃治疗标准；护理人员应加强自身专业知识学习和关于“生前预嘱”“优死”的宣传教育，让更多的护士愿意加入到临终患者临床决策中去，更好地为临终患者及家属选择合理的治疗方式提供有效的指导意见或建议。

临终患者；积极治疗；ICU护士；质性访谈

随着医疗技术的进步及近年来重症医学的发展,ICU挽救了大量危重症患者的生命，也发现越来越多生命临终患者继续依靠昂贵的药物和生命支持技术手段，低质量地存活的同时也浪费了极其有限的医疗资源。在实际临床工作中会发现一些患者可能并不希望依靠机器和药物来延长其生命，他们希望有尊严地死去，但实际上却因为种种原因导致患者无法或难以选择自己的治疗权而事与愿违。由此可见，对临终患者积极地治疗并不是完全依从患者的意愿出发或者完全有利于患者的病情，使用先进的生命支持技术手段换来的却是一些患者在痛苦中等待死亡。研究者在探讨ICU护士如何看待临终患者继续给予积极支持治疗，为放弃生命支持治疗提供相关理论支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2015年1月～2016年5月研究纳入的护理人员均在三级甲等综合性医院ICU工作≥2年，有经历过临终患者选择积极治疗的救治体会，有良好的语言表达及沟通能力，自愿参与本研究者共10名，其中男3名，女7名。平均年龄28.4岁。ICU工作年限为8.4年。主管护师2名，护师7名，护士1名。大专4名，本科6名。

1.2 研究方法 采用质性研究中的现象学描述性研究方法进行研究，以面对面、半结构性、深度访谈方法进行收集资料。访谈前与受访者约定访谈时间、地点、预计访谈时间，并告知其访谈的内容及目的。主要内容包括：(1)在临床工作中你是否遇到对临终患者给予积极治疗？(2)你觉得判定患者临终状态标准应是什么？(3)对于临终患者，你怎样看待继续给予的积极治疗？(4)对于临终患者是否应该提前告知患者或家属积极治疗的不良预后，应该由谁执行？为什么？(5)你会考虑告诉患者和/或家属作出积极治疗的不良后果吗？你会选择以怎样的方式告诉他们？(6)你觉得临终患者是否需要积极治疗？(7)你觉得哪些因素会使临终患者或家属选择积极治疗？其中最主要因素是什么？

1.3 资料收集 对10名受访者的访谈内容进行现场同步录音和做好笔记，同时注意观察受访者的面部表情及肢体语言，每次访谈时间20～30 min，样本量以没有新的主题提炼为资料饱和。

1.4 资料分析 访谈结束后，立即将访谈录音逐字逐句记录下来，按照编号依次将访谈记录编序，并建立好各自的文档。采用Colaizzi的七部分析法进行资料的整理与分析[1]。抽取其中主要的观点，并将结果不断地比较对照，归纳总结得出主题。

2 结 果

通过对访谈的资料进行深入分析，共得出5个主题：

2.1 主题1即病情与诊断的冲突 对于临终患者已有明确的定义及涵盖的范畴，但在临床实际工作中，患者的实际病情变化有时与临终的概念难以达成吻合，每个人的认知不同，对临终的评估也不尽相同。护士A说：“我个人认为的标准是患者衰竭了，出现了恶液质，生命体征也不稳定，意识不清楚或已经出现了昏迷就可以评判他(她)也进入临终状态。”护士F说：“这个很难说，因为病情的变化是瞬息万变的，主要可能还是会从生命体征方面考虑，当使用药物都难以维持生命体征时可能是患者的临终状态。”

2.2 主题2即病情告知权与认知的冲突 护士认为告知患者或家属是否继续治疗以及治疗的效果应该是医师做的事情，而与护士无关。护士E说：“医师执行，医师的话语比护士更有说服力，而且所有的病情交代都应该由医师来执行，而且尽量保证同一人谈话，可以保证前后的一致性。”护士H说：“中国的护士地位摆在那里，虽然从一定层面上来说，护士的地位得到一定的提高，但实际情况仍然是护士从属于医疗，护士是医师的助手，家属或患者他们听医师的，经常会遇到的情况是医师的一句话比护士的一百句话还好使的情况。”

2.3 主题3即医疗现状与现实合法化的冲突 护士会有心无胆或高年资有经验的护士也会小心翼翼去触碰去做患者或家属的思想工作。护士C说：“我不会也不敢去和家属说，我没有这个权利或义务，万一到时候有什么不好，家属会来找麻烦。”护士E说：“我要看是什么样的人，如果是我的亲戚朋友，我会如实地告诉他，让他自己做决定；如果和我之间只是单纯的护患关系，我肯定是不会说的。”护士A说：“作为护士长我可能会去说，其实有的时候1例患者，他自己可能已经接受了面对死亡的一个现实，但他没有办法去选择，我会根据这个家属的态度决定是否要和他谈，如果觉得他的家属是比较通情达理我会说，如果是难缠的我也会选择不说。”

2.4 主题4即救治现状与传统观念的冲突 护士I说：“虽然患者很痛苦，但我认为人都有活着的权利，对于没有救治希望的患者只要有一点点能救治的可能，就要对他进行抢救，假如是自己的亲人躺在那里，你就能体会到那种非救不可的心情，不愿意眼睁睁的看着让亲人离开。”护士D说：“只要没到最后一刻，就不能放弃，不救可能就会被别人说成不孝。”

2.5 主题5即患者权利与家属意愿方面的冲突 对患“绝症”的患者我们过分强调“保护性医疗”，为了减轻患者的心理负担，不给患者提供表达自己意愿的机会，对诊断、预后、特别是生命质量和存活时间更不愿意直接透露，仅向患者家属进行说明，另外大部分入住ICU的患者由于气管插管、镇静药物的使用，也可能是处于昏迷状态，无法对自己的生死做出选择。护士B说：“我觉得我们首先要尊重患者本人的意愿，其次是患者家属的意愿。其实国外很早就有‘生前预嘱’，我觉得这个很好，能够了解一个人在能够表达自己意愿时候的一个真实想法，在他以后不能说的时候，你可以知道患者的真实想法是怎样，家属就很好选择，但原则上是家属不放弃我们肯定是不可能放弃抢救的。”护士H说：“在现有的国情之下给予患者实施各种治疗可能也不是患者本人所需要的，只是他们由于种种原因导致没有办法选择，或者根本就不给他这个权利去选择。”护士C说：“对于临终患者没有任何救治必要，因为病情太重，救治的希望不大，只能增加患者的痛苦，但我们谁也没有这个权利作出决定。最重要的是亲人的决定，如果患者自己可以决定，以患者的意愿为第一。”

3 讨 论

3.1 临终患者治疗方式应当标准确立，流程规范 在国外，多数人对于放弃治疗是出于对生命和死亡的尊重[2]。在国内虽然医师已经将患者病情与家属进行了充分的沟通，但实施生命终末期限制或撤离治疗的患者比例仍低于国外水平[3]。在现有的国情之下，由于传统观念的影响，亦有人认为“不救就是不孝”，一定要极尽所能救治到最后一刻。医护人员在患者或者家属没有要求放弃的情况下是不能主动要求放弃治疗。因此，应通过疾病本身性质、指征、检验结果等各项指标来进行综合评估，建立临终患者放弃治疗标准，规范救治流程对于帮助临终患者或者家属选择合适治疗方式具有一定临床指导意义。

3.2 提倡“生前预嘱”，有利于治疗方式的选择 生前预嘱是人们事先，也就是在健康或意识清楚时签署的，说明在不可治愈的伤病末期或临终时要或不要哪种医疗护理的指示文件[4]。拥有1份生前预嘱，对患者尤其是慢性病患者来说，有以下几点好处：它促使患者思考自己的未来，以及他们想要什么样的生命和死亡；生前预嘱给患者和医护人员提供了一个更利于他们进行交流的机会，使患者更可能与医护人员和亲属讨论自己的愿望，使他们更可能遵照自己的愿望[5]；使患者的治疗选择权不在亲友的手中，避免他们为患者想要什么而争论或者将他们自己的需要或心愿置于患者的愿望之前；患者的生存不会因为接受自己不想要的高科技的治疗而背负沉重的医疗费用。

3.3 现实法律立法才能保证医护人员的合法权利 在临床实际工作中，放弃治疗已经被越来越多的医护人员接受或认可，但国内法律法规对于生命终末期患者的处置并未作出明确的规定，使得医护人员在决策治疗方式的时候瞻前顾后。护士为了避免不必要的医疗纠纷，常常选择不参与限制或撤离生命支持的建议或行为，只有国家建立健全法律法规，医护人员有了法律法规的保护这个工作才能很好的开展下去。

3.4 普及“死亡”观念教育，不能仅限于医务人员 死亡是每个人都必须面对的，无一人可以幸免。死亡是人生的一部分，生、活、死是不可分割的一体。既然死亡是生命中的一部分，就应该施予一定的教育。资料显示[6]，在美国、英国等发达国家，死亡教育的课程从20世纪70年代就已进入中小学。即使在同样忌讳谈论死亡的我国香港，有关死亡的选修课也已进入高等院校。而在大陆，类似的课程还停留在医学院的选修课中。因此应当加强全民对“死亡”观念的认知，应消除死亡避讳，确保死亡教育在生命教育中的应有地位，从而促使大众改变传统的死亡观念，能够正确面对死亡、接受死亡。

4 小 结

综上所述，在我国现有医疗卫生资源紧缺的情况下，对临终患者选择恰当的生命支持治疗显然是一种公正和公益的选择。正确对待已经进入终末期患者的救治，帮助临终患者可以有尊严地、无痛苦地死亡是ICU当前治疗和护理工作的新任务。护理人员应加强自身专业知识学习和关于“优死”“生前预嘱”的宣传教育；国家应建立临终患者治疗方式选择的相关法律法规，健全临终患者治疗标准。在医务人员权益有所保障，选择治疗方式时有据可依，才能使得临终患者选择更加合理人性化的治疗方式。

[1] Colaizzi P．Psychological research as the phenomenologists view it[M].New York：Oxford University Press,1978:48-71．

[2] American Medical Association．Council on ethical and judicial affairs medical futility in end of life care[J].JAMA,1999,281(10):937-941．

[3] 薛晓艳,朱继红.临终患者不同救治态度的转归及影响因素分析[J].医学与哲学(临床决策论坛版)，2011,32(8):27-28．

[4] 崔 静,周玲君,赵继军.生前预嘱的产生和应用现状[J].中华护理杂志,2008，43(9):860-861.

[5] Emanuel L.Living wills can help doctors and patients talk about dying[J].West J Med,2000,173(6):368-369．

[6] 贾 真.“临终关怀”的现实与无奈[J].祝您健康，2015(8)：6-7.

(本文编辑 刘学英)

Qualitative research of ICU nurses’ cognition on terminal-stage patients’ selection of active treatment

CAO Mei-li,QI Zhi,LI Li

(East Department Hepatobiliary Surgery Hospital of The Second Military Medical University,Shanghai 201805)

Objective:To understand the cognition of ICU nurses on the real inner thoughts of terminal-stage patients when selecting active treatment and their influential factors.Methods:From January 2015 to May 2016, the researchers employed the phenomenological description qualitative research method in the qualitative research and collected the individual data of 10 ICU nurses in the form of deep interview, and applied Colaizzi analysis procedure for analysis.Results:Upon analysis, topics in 5 aspects were extracted:(1)Conflict between disease condition and actual diagnosis. (2)Belonging of right to inform disease condition and nurses’ cognition. (3)Conflict between medical status and legalization of reality. (4)Conflict between the rescue status and traditional concept. (5)Conflict between the patients’ rights and interests and the family members’ intention.Conclusion:The ICU nurses thought that the terminal-stage patients’ selection of active treatment was affected by many factors, and that for the treatment method of terminal-stage patients, it was required to establish standards and procedures, and establish relevant laws and regulations for the terminal-staged patients to give up treatment and improve the standard for the terminal-staged patients to give up treatment; the nursing personnel should strengthen their learning of professional knowledge and the publicity education on “living will” and “superior death”, so that more nurses would participate in the clinical decision of terminal-stage patients and select reasonable treatment method or provide effective guideline or suggestions better for the terminal-stage patients and their family members.

Terminal-stage patient;Active treatment;ICU nurse;Qualitative interviews

201805 上海市 第二军医大学东方肝胆外科医院重症医学科

曹梅利:女，本科，主管护师

上海市卫计委青年面上项目(20154Y0174)

2016-09-20)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.01.004