《妇人大全良方》论治妊娠疾病规律初探*

露 红 张丽萍

（河南中医药大学第三附属医院·郑州 450008）

《妇人大全良方》论治妊娠疾病规律初探*

露 红 张丽萍**

（河南中医药大学第三附属医院·郑州 450008）

自然流产、胚胎停止发育、出生缺陷等妊娠疾病严重影响妇女健康，妨碍胎儿正常发育，通过学习《妇人大全良方》“随妊娠月数服药及将息法”、妊娠数堕胎方论、妊娠胎不长养方论，探讨妊娠疾病发生的病因病机、辨治规律、治疗方药，预防妊娠疾病、提高胎儿质量，为临床提供诊疗思路和借鉴。

陈自明 妊娠疾病 辨治规律

近年来，临床可见越来越多的高龄产妇，生化妊娠、自然流产、习惯性流产、胚胎停止发育、出生缺陷等发生率呈明显上升趋势，严重影响孕妇健康，妨碍胎儿正常发育，西医并无好的治疗方法。祖国医学“治未病”、优生思想历史悠久，先贤留下许多宝贵经验。探讨在中医理论指导下，通过中医中药辨证用药和调理，使她们达到更健康更安全的生理状态，预防妊娠疾病和提高胎儿质量，有着极大的现实意义。南宋时期医学家陈自明编著的《妇人大全良方》，其“随妊娠月数服药及将自法”、“妊娠数随胎方论”、“妊娠胎不长养方论”等章节详细论述了逐月养胎、妊娠数随胎、胎不长养等妊娠疾病的治疗方法，我们就上述三个方面进行探讨如下。

1 “随妊娠月数服药及将息法”辨治规律

1.1 理论基础

陈自明“随妊娠月数服药及将息法”是在前贤胚胎发育记载与逐月养胎理论基础上，加以自己的观点和经验发展而来［1］，他尤为推崇巢元方对胚胎发育、妊娠脉养及胎教的看法。认为妊娠期每月有不同的脏腑经络妊养，将怀胎十月，胎儿的生长发育过程类比为自然界的春、夏、秋、冬四季，所以有春生、夏长、秋收、冬藏。把脏腑经络的生理功能与中医理论五行学说中木、火、土、金、水的属性相互联系对应，来判断脏腑盛衰、气血盈亏、虚实寒热，用以指导妊娠不同月份养胎育胎的临床用药。

四时之令必始于春木，肝属木，故十二经之养始于肝，肝与胆相表里，所以孕一、二月脉养在足厥阴肝经和足少阳胆经。以此类推，孕三、四月，对应的是火而万物生长旺于夏，手心主心胞络属火，与三焦相表里，脉养在手心主心胞络和手少阳三焦经。心为君主之官，与小肠相表里，虽无为但至尊也。孕五、六月，对应的是土而旺盛于长夏，脾属土，与胃相表里，故脉养在足太阴脾经和足阳明胃经。孕七、八月，对应的是金而旺于秋，肺属金，与大肠相表里，故脉养在手太阴肺经和手阳明大肠经。孕九月，对应的是冬水而主收藏，肾属水，脉养在足少阴肾经，母体肾脏系于胎儿，藏有胎儿赖于生长之真气。孕十月，受各脏气脉气养，待时而生。

1.2 用药规律

由于各种原因在不同月份出现随胎、小产或伤胎、损胎者，是妊养该月的脏腑经络功能虚损不能载胎养胎所致。陈自明主张在逐月养胎理论指导下，通过辨证施治进行有目的和针对性的治疗，提前用药“预培其损”，以达到预防流产和防治胎病的目的，是中医治未病和优生思想的具体实施和体现［2］。陈氏在《随妊娠月数服药及将息法第一》中说：“又若曾伤一月胎者，当预服补胎方……”，此处“预服”当有两个含义：（1）孕前调理，无论在哪个月份曾出现过随胎、小产、胎损者，都应给于孕前调理预培其损，待气血充盛、脏腑安和后再行孕妊；（2）怀孕后还未到上次胎损月数之前进行服药调理，预防堕胎、小产及胎损反复发生。自孕期1至9月，每月一首共列9首预服方药，分别是一月补胎方，二月黄连汤，三月茯神汤，四月调中汤，五月安中汤，六月柴胡汤，七月杏仁汤，八月葵子汤，九月猪肾汤。

一月足厥阴肝经脉养。肝藏血，司血海，若曾在怀孕一月时随胎、伤胎者，多由肝血不足、冲任血少、胞脉失养不能载胎养胎所致，应预服补胎方调理。方中干地黄、乌梅益精生血敛阴专补肝肾，人参、白术健脾益气、资生化源，更能益气安胎；一月阴阳始合为胎，易为寒热所侵，寒者细辛、防风、吴茱萸祛风散寒、辛散温通，热者栝楼根清热养阴。方中多用肝经药物，共奏益气养血、散寒暖宫之效。

二月足少阳胆经脉养。由于阴阳初结居于宫中，尚不稳固，易受寒热所动摇，故“有寒多坏不成，有热即萎”。又胆经与肝相表里，肝血不足不能固养胎元而致不成。若曾伤二月胎者，当预服黄连汤。方中人参、生地黄益气养血、固胎养胎、吴茱萸、生姜温经散寒兼以降逆止呕，黄连入胆经，清热泻火防邪热催胎萎胎。全方补益气血、寒热并用，巩固冲任。

三月手少阴心经脉养。胎初化形，未有定仪，见物而变。此时母亲情绪多变，易受惊恐、忧虑、恚怒、过喜等各种情志困扰或跌仆顿挫所伤，若曾伤三月胎者，当预服茯神汤。方中茯神益心脾、宁心神，龙骨镇惊安神除心悸，人参、当归、阿胶、大枣相须为用补益气血。共奏益气养血、宁心安神之功。

四月手少阳三焦经脉养，此时是胎儿血脉生成、六腑初长之时。三焦主全身气机升降和水液代谢，上可宣发卫气若雾露之溉、中可输布水谷精微化生血液、下可排泄糟粕。若曾伤四月胎者，当预服调中汤。方中四物补血养血滋养全身，柴胡、白术疏肝健脾，厚朴、枳实宽中理气、消积除满以利中焦，续断补益肝肾、调理冲任、固本安胎以固下元。虽名为“调中汤，”实则上、中、下三焦皆调。

五月足太阴脾经脉养。脾统血，主四肢肌肉，为气血生化之源。此时是胎儿四肢、毛发生长之际。若脾气虚弱，气血化源不足易致小产、胎萎不长等。若曾伤五月胎者，当预服安中汤。方中人参、大枣、生姜、甘草健脾益气和中止呕，大枣尤能安中养脾，四物补血养血、充养胎儿四肢，五味子、麦冬益气养阴生津，补阴血不足，黄芩清热安胎。全方健脾益气、养阴补血、清热安胎，待气血化源充足、热除胎自安。

六月足阳明胃经脉养。胃主受纳腐熟水谷，为“水谷气血之海”，能化生精气血津液供养全身。此时是胎儿口目发育，生长筋爪之期。若曾伤六月胎者，当预服柴胡汤。方中柴胡升举脾胃清阳之气助腐熟运化水谷滋养胎儿；白术、大枣、甘草补脾胃中气，固胎安胎，干地黄、芍药、芎穹、麦门冬滋补阴血，苁蓉补肾阳、益精血，促胎儿长养筋爪、生长发育。

七月手太阴肺经脉养。肺主气、司呼吸，有调节全身气机作用，合皮毛。此时是胎儿骨头、皮毛生长之期。若曾伤七月胎者，当预服杏仁汤。肺主肃降，喜润恶燥。方中杏仁、紫菀皆入肺经，清热润肺、宣发肺气，麦门冬、五味子益气生津、养阴润肺，肺气清则皮毛生。若见腹痛、手足厥冷者，干姜、吴茱萸温经通脉、暖宫散寒，粳米能密腠理、养骨而坚齿。

八月手阳明大肠经脉养。大肠者，传导之官，变化出焉，与胃气之通降、肺气之肃降、脾气之运化、肾气之蒸腾作用密切相关。此时是胎儿九窍、皮肤形成之期。妊娠八月，胎体愈大，胎气下坠压迫膀胱、肠道，致气机不利、水道不通、大便不畅，柴胡能升举清阳，葵子甘寒入膀胱经可利尿通淋消水肿，厚朴下气宽中、消积除满，三者相使为用，畅达气机、通利二便；白术健脾益气，白芍敛阴养血，同补气血，兼能安胎；生姜温胃、大枣补脾、炙甘草益气，相须为用，温中补虚。

九月足少阴肾经脉养。肾藏精，主生殖，寓五脏之真气，是胎儿赖以生长发育之脏。此时胎儿皮毛生成、六腑百节皆已毕备。若曾伤九月胎者，当预服猪肾汤。方中猪肾、桑寄生、干地黄滋补肝肾、充养胎儿、固冲安胎，茯苓、白术健脾益气、促中州运化，干姜、附子健运脾阳、温肾助阳，麦门冬清热养阴、遏姜附之燥。全方补益脾肾、养胎长胎。

妊娠十月足太阳膀胱经脉养。此时五脏俱备、六腑顺通，各关节、入神皆备，待时而生。

1.3 用药特色

分析九首方药的药物构成，其中在4首方药以上使用的药物共有10味，分别是：干地黄、当归、芍药、芎穹、人参、白术、生姜、甘草、大枣、麦冬，生姜使用频率最高，在8首方剂中均有应用。四物汤为补血要剂，对诸种血虚之证、冲任虚损、妊娠胎动不安、胎不长养等均有治疗作用。人参、白术健脾益气，甘草、生姜、大枣养胃和中，可使脾胃之气健旺、运化复常、气血资生以养胎儿，麦冬既能养阴润肺、益胃生津，又能滋阴清心、除烦安神，使全身脏腑得以濡润滋养，充分说明补益气血法在孕前预防、养胎安胎、治疗胎病中的重要意义［4］。

归经是药物对于机体某部分的选择性作用，《妇人大全良方》将药物归经理论运用到“随妊娠月数服药及将息法”遣方用药中。依照逐月养胎理论，妊娠十月，每月有一条脏腑经络妊养，若在某个月份曾出现堕胎、小产、伤胎、胎不长养者，均与本月负责妊养脏腑经络的生理病理、功能盛衰密切相关。所以，每首方药中均选择使用一味或数味本经归经药物，使全方作用指向更加明确，更有目的和针对性，因而对这些脏腑经络的病变起到主要和特殊治疗作用。如一月补胎方中的干地黄、乌梅；二月黄连汤中的黄连；三月茯神汤中的茯神、龙骨、丹参、当归、人参、大枣、甘草；四月调中汤中的柴胡、厚朴；五月安中汤中的人参、黄芩、生姜、大枣；六月柴胡汤中的白术、生姜、甘草；七月杏仁汤中的杏仁、旋复花、葱白；八月葵子汤中的冬葵子、厚朴；九月猪肾汤中的猪肾、桑寄生、干地黄、附子等，充分体现了逐月养胎理论在指导孕前预防、孕期养胎保胎治疗中的指导作用，也为我们的临床治疗提供了思路。

2 妊娠数堕胎辨治规律

2.1 病因病机

《妊娠数堕胎方论第一》曰：“荣卫调和，则经养周足，故胎得安，则能成长。若血气虚损者，子脏为风寒所苦，则血气不足，故不能养胎，所以数堕胎也”。陈自明认为妊娠数堕胎主要由气血虚损、子脏风冷两方面所致。

气血是人体一切生命活动的物质基础，妇女的经、孕、产、乳生理功能无不以血为本、以气为用。若妊妇身体康健、气血充盛，则胎养充足，胎儿能顺利成长。妇人素体虚弱或饮食劳倦伤脾，气血化源不足，无力载胎；或因大病久病耗气伤血，气血两虚，致胎元不固流产，或气血两虚、胎元不健不能成形而屡孕屡堕。

胞宫是孕育胎儿的场所，若女子值经期产后感受寒邪、冒雨涉水、过食生冷、调护不当，使寒邪客于胞宫；或素体阳气不足，阴寒内盛，胞宫失于温煦。虚实寒邪凝滞胞中而血气运行迟滞，瘀阻不通，影响子脏化生功能，胎失所养，终致数堕胎的发生。

2.2 用药规律

《妇人大全良方》采用药物、灸法和食疗多种方法综合治疗妊娠数堕胎疾病。五首方药中，《删繁方》方、卷柏丸、《经心录》紫石英丸为内服方，《千金》方、《广济》方为灸法和食疗方。

《删繁方》方“疗妊娠怀胎数落而不结实。或冷或热，百病之源”，方中人参、白术、当归、川芎、地黄补益气血、固养胎元，吴茱萸、干姜温补脾肾之阳，疗冲任虚寒。卷柏丸“疗妊娠数堕胎。皆因气血虚损，子脏风冷，致胎不坚固，频有所伤”。方中鹿角霜、紫石英、阳起石、钟乳粉、杜仲、蛇床子、桑寄生、川牛膝温肾壮阳、滋肾填精，桂心温经散寒、益阳消阴，牡丹皮清泄肝火，当归、熟地、川芎补血养血以养胎元，桑螵蛸、禹余粮、五味子益气生津、收敛固冲。《经心录》紫石英丸“主风冷在子宫，有子常落”，方中紫石英、桑寄生、石楠叶、杜仲、苁蓉温补肾阳、填精益髓，乌头、川椒、桂心助阳暖宫，辛夷祛风散寒，乌贼骨、禹余粮涩精固冲，人参、甘草健脾益气，天门冬、五味子、石斛、当归育阴养血，远志、柏子仁养心安神，卷柏活血通经。

综合分析，陈自明对于妊娠数堕胎从六个方面进行论治：补益气血、温阳暖宫、补肾益精、养阴清热、收敛固涩、养心安神［3］。三首内服方针对病因、紧扣病机、辨证施治，各有侧重。《删繁方》方以补气养血为主，兼以散寒暖宫；卷柏丸温肾壮阳、养血益精、固冲安胎。《经心录》紫石英丸温补肾阳、散寒暖宫为主，健脾益气、养血填精、调固冲任并重，兼以养心安神。

3 妊娠胎不长养辨治规律

3.1 病因病机

陈氏认为妊娠胎不长养病因主要有两个方面：一、挟宿疾而后有妊；二、孕后失于将理、致生疾病。《妊娠胎不长养方论第二》曰：“夫妊娠之人，有宿疴挟疾而后有娠。或有娠时节适乖理，致生疾病，并令脏腑衰损，气力虚羸，令胎不长。”

妇人挟有各种宿疾而后妊孕，如母体胞宫宿有癥瘕痼疾，瘀滞于内，气血运行迟滞，胞脉失于温养；或妊妇久患宿疾，气血暗损，精血匮乏不足，胎失濡养而致胎不长养。

妇人素体禀赋脾肾不足，怀妊之后失于调理，劳倦过度，更伤脾气，或恶阻较重，以致精血化源不足，胎失所养；或孕后房事不节，伤及肾气，胎气系于肾，肾精不足，胎失所养；或胎漏下血日久耗伤气血，胎失所养，以致胎不长养。

3.2 用药规律

对于妊娠胎不长养的治疗，陈氏认为应养胎与去病并举，以扶养胎元为主，通过药物治疗和加强营养，精心调治，胎儿能够顺利发育，故曰：“故须服药，去其疾病，益其气血，以扶养胎也”。《妊娠胎不长养方论第二》共列治疗方药5首，其中4首为内服方，分别是《古今录验》白术散、黄芪散、养胎人参丸、白术丸，《集验》方为食疗方。

《古今录验》白术散益气健脾、温阳暖宫、软坚消癥。方中白术可补脾气、促水谷运化以养胎，川椒入肾补火、温养胞脉，牡蛎软坚散结并治虚劳乏损、补肾正气，川芎为血中气药，助牡蛎消散癥瘕积聚。全方组方简练，各任其职［3］。白术丸在白术散方基础上加当归、地黄、阿胶三味药，阿胶为血肉有情之品，补血要剂，与当归、地黄相须为用，加强补血功效，治血虚、血寒，全方消癥散结、气血双补、暖宫育胎。

黄芪散中黄芪、人参、白术、茯苓、甘草、陈皮健脾益气和胃助气血生化，使胎元得养，前胡疏散风热、宣发肺气，麦门冬清热养阴、益肺润燥，二者相须为用，使肺气输布精微而灌溉全身、濡养胞胎，麦门冬又可益胃生津，遏邪热灼伤真阴致胎萎燥。养胎人参丸中人参、柴胡、甘草健脾益气、升举阳气，当归养血和营，茯苓健脾宁心，厚朴、枳壳行气宽中、消积除胀，桑寄生补肝肾不足，滋养冲任促胎成长。全方补中健脾、理气宽中、养血育胎。

气血乃长养胎元之本，妊娠胎不长养主要是因于血气虚损不能荣养其胎所致。《景岳全书·妇人规》曰：“妊娠胎气本乎气血，胎不长者，亦惟血气之不足耳”。血的生成和运行赖胃气之摄纳腐熟水谷、脾气之转输升清运化精微，肺气之宣发肃降并协助心气推动血液运行以输送营养物质于全身，还有赖于肝气疏泄功能正常贮藏血液和调节血量。上述内服方中除了补血养血药之外，较多选择使用了补气理气药，如健脾益气之黄芪、白术、甘草，大补元气之人参，升举阳气之柴胡，宣发肺气之前胡，理气健脾之陈皮，行气开胸之枳壳，下气宽中之厚朴。故只有胃气健旺、脾气健运、肺气宣发肃降及肝气疏泄功能正常、心气充沛，才能使气血化生旺盛胎儿长养。

4 灸法、食疗协同治疗

灸法、食疗法是治疗妊娠疾病的重要组成部分，以其简便易行、疗效显著、无毒副作用而得以广泛应用。《千金》方“疗妊娠二个月数堕胎法，灸膝下一寸，七壮”。“膝下一寸”所指应是足阳明胃经足三里穴。足三里主要功效是培补后天之本，治虚劳诸证，为强壮保健要穴。妊娠数堕胎因气血虚损、子脏风冷所致，灸足三里穴能健补脾胃，使气血生化之源充沛，温补滋养冲任以载胎养胎。《千金》方“赤小丑为末，酒调方寸匕，日二服”。赤小豆健脾益肾、清热解毒、利水消肿，常服能补肾、肝、心各脏不足，适用于脾气虚弱、运化失职、湿浊内停、小便不畅、周身浮肿或肾气不足、冲任不固、胎失所系、屡孕屡堕者。《广济》方为“鲤鱼(二斤)粳米(一升)上二味如法作，少着盐，……食之甚良”。鲤鱼有补脾健胃、利水消肿、清热解毒功效，粳米健脾养胃、补益中气、养阴生津，二者合用，对素体虚弱、妊娠浮肿、胎动不安者有较好疗效。《集验》方以“鲤鱼长一尺者，……煮令熟，取汁稍稍饮之”，通过长期饮食调补助气血生化以养胎的方法治疗胎不长养。

5 妊娠疾病用药原则

对于妊娠期间治疗用药，陈自明在《妇人大全良方·随月数服药及将息法》说道：“凡妊娠诸病，但忌毒药，余当对证依法治之”，充分表达了陈自明对于妊娠期间用药的指导思想和基本原则。他认为不应机械地禁用一切药物，而是要根据病情进行辨证施治，忌用对胎儿有毒性和伤害的药物，既考虑治病又要在用药过程中避免损伤胎儿，审度疾病的轻重缓急、衡量药物的药性剂量，治病与安胎并举，时时顾护胎元[5]。在《妊子论》中亦强调“有故无殒，衰其大半而己也……处以中庸，不必多品。视其疾势已衰，药宜便止”，充分说明了陈氏治疗妊娠疾病的理念和主张。

6 妊娠疾病用药禁忌

《内经》“有故无殒亦无殒”为妊娠疾病治疗用药的理论依据，但临床中凡峻下、滑利、祛瘀、破血、散气等具有损害胎元以致堕胎副作用的药物，都应作为妊娠禁忌药物，并根据药物对胎元损害程度不同分为慎用和禁用两大类。古代科学不发达，对药物的毒性作用都是通过长期临床观察及临床病例总结不断获得的，往往不够准确和严谨，对哪些药物慎用、哪些药物禁用的认识不尽相同。《妇人大全良方》随妊娠月数服药及将息法、妊娠数堕胎方论、妊娠胎不长养方论章节治疗方药中有许多味药物，如厚朴、枳实、冬葵子、枳壳、禹余粮、附子、乌头、肉桂等皆属于慎用或禁用范围，在临床中尽量避免使用，以免动胎伤胎，造成不良后果。

参与文献

[1] 胡素敏，叶平贵．旴江医家妇产科学术成就概述[J]．江西中医药大学学报，2015,27(4)：5-7.

[2] 范培，梁瑞宁．旴江医家陈自明助孕安胎学术特色探析[J]．新中医,2015,47(7)：303-304.

[3] 孟萍，梅方．旴江医家陈自明妇科用药特点探析[J]．中国民间疗法,2015,23(5)：5-6.

[4] 徐玲，梁瑞宁，范培，王铮．辨体逐月养胎法对新生儿发育影响的临床观察［J］．江西中医药大学学报,2015,27(2)：44-46.

[5] 肖小惠．《妇人大全良方》主要学术思想探析[J]．光明中医,2012,27(8)：1524-1525.

宋金元时期中医妇科辨治用药规律研究2016zy2009河南省中医管理局中医药科学研究专项课题。

** 河南中医药大学实训中心·郑州市 450046。