郭文勤教授从肾论治冠心病验案举偶

夏正 郭茂松

（黑龙江省中医药科学院·150036）

·经验介绍·

郭文勤教授从肾论治冠心病验案举偶

夏正 郭茂松

（黑龙江省中医药科学院·150036）

郭文勤教授是全国名老中医、博士生导师、全国名老中医学术经验继承工作导师，并享受国务院特殊津贴。郭老从事中医临床、科研及教学近六十载，在治疗冠心病方面积累了非常丰富的经验。他提出了“表现于心，根源于肾”的学术思想，基于此理，临床遣方用药多有显效，笔者通过学习郭文勤教授的医案，获益匪浅。

验案 郭文勤 从肾论治 冠心病

冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指冠脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病。近年来，临床上提出两种综合征的分型，（1）慢性心肌缺血综合征，包括隐匿型冠心病、稳定性心绞痛和缺血性心肌病等。（2）急性冠状动脉综合征，包括非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死。相当于中医学中的“厥心痛”、“真心痛”（《内经》）、胸痹（《金匮要略》）的范畴[1]。

经过多年大量临床实践, 郭文勤教授总结出, 冠心病的起病、发病、预后都与肾有着密切的关系，进而提出 “表现于心，根源于肾”的治疗思想。其本病病位在心，《灵枢·五邪》云：“邪在心，则病心痛”；《千金要方》说：“心伤，使人劳倦，头面赤而下重，心中痛而自烦……其脉弦，此为心脏所致也”，指出心痛的病变部位在心。其根源在肾，《内经》谓：“心之合脉也，其荣色也，其主肾也”；朱震亨曰：“人之有生，心为之火居上，肾为之水居下，水能升而火能降，一升一降无有穷已，故生意在焉。”说明心功能受肾约束。郭老在临证运用中指出冠心病其本病虽病位在心，根源于肾，治疗时绝不能仅仅着眼于心，而要从整体观念出发，注意与其它脏器的联系，注重从肾论治，往往会有良好的效果[2]。现将笔者所获验案二则录出，以飨同道。

案1 冠心病 冠脉支架植入术后，心律失常

郭某，男，57岁，2014年06月24日初诊。该患者胸闷痛时作4年就诊。患者4年前无明显诱因出现胸闷，就诊于哈医大四院，诊断为“冠心病”，给予植入2枚支架治疗，后症状好转。06月10日在哈医大复查，Holter示室早756个，其中成对室早6次、室性心动过速1阵、室早三联律17阵、房早1个，ST段改变。既往高血压病史16年，最高180/120mmHg，口服降压药控制尚可；糖尿病病史16年，自行注射胰岛素治疗，血糖控制尚可。刻下症见：胸闷心悸时作，气短，乏力，情绪急躁易怒，纳可，寐不佳，大便可，小便清长，舌质紫苔少，脉沉细。血压：150/80mmHg，心率73bpm，律不齐。观其脉症，一派气阴两虚之象，故辨为胸痹气阴两虚证，投以人参芍药散加减治疗。

处方：红参15g，黄芪50g，麦冬25g，当归20g，白芍50g，甘草15g，丹皮50g，僵蚕30g，蜈蚣2条，菟丝子50g，山萸肉30g，枸杞子30g，玉竹20g。七剂，水煎服，日一剂，早晚饭后服。

二诊：服药后胸闷心悸、气短乏力明显好转，二便可，寐仍不佳。查体: 血压150/80mmHg，听诊未见早搏，心率70bpm，律不齐。舌质淡紫，苔薄白，脉弦细。加赭石20g，生龙骨30g，生牡蛎30g以镇心安神。七剂，水煎服，日一剂，早晚饭后服。

三诊：服上方七剂，诸证好转，夜寐佳，食纳可，二便可，舌质淡紫，苔薄白，脉弦滑。心率78bpm，律齐，心电图大致正常。以原方继服以善后，随访半年后无复发。

按语：该方由人参芍药散加僵蚕，蜈蚣，菟丝子，山萸肉，枸杞子而成。郭老把握胸痹“表现于心，根源于肾”之思想，在原方益气滋阴养血之基础上重用补肾之品，以体现“治病必求其本”之义。患者气阴两虚，根源为肾阴阳俱虚，故常有气短、小便清长、乏力、不寐等症；肾阴阳两虚则不能推动心阳温利血脉，故形成瘀血，阻滞上焦，故有胸闷、情绪急躁易怒之表现；又胸阳不振，水火不济扰乱神明则发为胸痹。脉沉主肾主里、脉细主心主虚。经郭老准确辩证，于方中用红参、黄芪、甘草入补益脾气以灌溉四旁，其中红参亦有益肾气、助肾阳之功；以当归、白芍、麦冬、玉竹补阴血之不足，丹皮、僵蚕、蜈蚣入络祛瘀，重用菟丝子，山萸肉，枸杞子补肾阳益肾精；诸药并用，心肾同治，标本兼顾，则诸症皆除。

案2 冠心病 陈旧性下壁、前间壁梗死 心律失常

骆某，男，58岁，2015年09月01日初诊。该患者冠脉支架（2枚）植入术后一年，胸闷痛、气短加重半月余就诊。患者因“冠心病 心梗”分别于2009年在哈医大一院、2014年在哈医大二院行冠脉支架植入，术后症状缓解，近半月无明显诱因出现胸闷痛、气短加重。既往高血压病史40年，最高180/100mmHg，自服降压药控制良好，糖尿病病史11年，自用胰岛素皮下注射，血糖控制可；腔梗病史11年。现查：心电示：陈旧性下壁、前间壁梗死；心脏彩超示：二尖瓣、三尖瓣少量反流，左室舒张功能障碍I级。刻下症见：胸闷痛、气短、乏力、纳可、寐可、二便可，舌质紫苔黄厚，脉沉弦而迟缓。血压140/80mmHg，心率58bpm、心音低弱。观其脉症，一派痰浊血瘀之象，故辨为胸痹痰浊血瘀症，投以温胆汤合麻黄附子细辛汤合六味地黄丸加减治疗。

处方：陈皮25g，胆星20g，茯苓25g，熟地25g，山萸肉30g，枸杞子40g，苍术40g，丹参50g，川芎50g，土虫20g，水蛭7.5g，蜈蚣1条，藿香30g，佩兰30g，麻黄15g，附子10g，细辛5g，炮姜20g，生姜15g，大枣10枚，石菖蒲25g。七剂，水煎服，日一剂，早晚饭后服。

二诊：胸闷痛、气短减轻，查体：血压150/80mmHg，心率68bpm，律齐。舌质紫苔薄白，咽红，脉沉弦无力。前方去胆星、苍术、佩兰、炮姜，加白芍50g，丹皮50g，玉竹25g。七剂，水煎服，日一剂，早晚饭后服。

三诊：诸症明显缓解，舌质淡紫苔薄白，脉弦滑。血压140/80mmHg，心率76bpm，律齐。心电图大致正常。前方继服以善后，随访半年后无复发。

按语：该方由温胆汤合麻黄附子细辛汤加熟地、山萸肉、枸杞子等而成。亦体现出郭老心病从肾论治的原则。患者痰浊血瘀，因痰浊盘踞上焦，胸阳失展，气机闭阻，脉络阻滞，故有胸闷痛、气短等症；久病耗伤肾之气阴，故有乏力之症；痰浊久聚故郁而化热，故有舌苔黄厚之象。脉沉主肾主里，脉弦主饮主痛，脉迟为阳衰不能鼓动血行、缓为肾精不足脉中空虚。经郭老准确辩证，于方中用陈皮、胆星、茯苓、苍术、藿香、佩兰清化痰热；用石菖蒲开窍豁痰，醒神化湿；用丹参、土虫、水蛭、蜈蚣入络祛瘀；用麻黄、附子、细辛、炮姜、生姜温里助阳，通彻表里以鼓舞心肾之阳，“阳光普照，阴霾自散”，通过温阳调节脏腑功能，痰瘀则无所生；用熟地、山萸肉、枸杞填精益髓，滋补肾阴；用大枣补中益气，养血安神。诸药并用，则诸症祛。

[1] 陈灏珠,林果为,王吉耀.实用内科学[M].第14版.北京:人民卫生出版社,2013:1468.

[2] 郭文勤,陈子扬,郭茂松.再论冠心病表现于心根源于肾[R].北京:第二届国际中医心病学术研讨会,2005.